АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

III Анамнез заболевания.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Долгополова Мария Федоровна, 73 года

Клинический диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз 2009 г. Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертония 3 ст. ОВР. СН II А ст. ФК III.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, субкомпенсация. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсорная форма. Хронический холецистит, хронический панкреатит (ремиссия). Ожирение 2 ст, абдоминальный тип.

Куратор: студентка 513 группы

Бурда Н.В.

Начало курации: 11.02.13

Окончание курации: 18.02.13

Оренбург,2013

I. Паспортная часть.

1. Фамилия, имя, отчество: Долгополова Мария Федоровна

2. Возраст: 73 года (01.09.1939г)

3. Пол: женский

4. Место жительства: г. Оренбург, ул. 5 Линия, кВ. 97

5. Место работы: пенсионерка, инвалидность 2 группы

6. Кем направлен больной: СМП по экстренным показаниям

7. Дата поступления в стационар: 08.02.13 г

8. Побочное действие лекарств (непереносимость): сульфат магния

10.Клинический диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз 2009 г. Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертония 3 ст. ОВР. СН II А ст. ФК III.

11.Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, субкомпенсация. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсорная форма. Хронический холецистит, хронический панкреатит (ремиссия). Ожирение 2 ст, абдоминальный тип.

II. Жалобы больного

- на момент поступления: на сжимающие, давящие боли за грудиной, продолжительностью 5-7 мин., возникающие после небольшой физической нагрузки(ходьба до 50 – 100 м), эмоционального перенапряжения, иррадиирующие в левое плечо, левую руку и в подлопаточную область слева, купируемые 1 дозой нитроглицерина; чувство «перебоев» в работе сердца, сердцебиение; на одышку, возникающую после небольшой физической нагрузки (подъем более чем на 2 этажа) и в покое; головную боль в височной области, слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами особенно после эмоционального перенапряжения; подъем артериального давления до 230/100 мм.рт.ст.

- на момент курации: на ноющую, незначительной интенсивности боль в области сердца и под лопаткой; слабость, головную боль в височной области, одышку.

III Анамнез заболевания.

Считает себя больной около 30 лет, когда при прохождении медосмотра было впервые выявлено повышенное артериальное давление (180/100 мм рт.ст.). Больная предъявляла жалобы на головную боль в затылочной и височной областях, головокружение, мелькание мушек перед глазами, слабость, шум в ушах. Свое заболевание связывает с эмоциональным перенапряжением. Получала амбулаторное лечение. Гипотензивные лекарственные препараты принимала не систематически. Состояние оставалось удовлетворительным. Неоднократно получала стационарное лечение в МУЗ ГКПБ № 1. Резкое ухудшение состояния произошло в сентябре 2000 года. Больная предъявляла жалобы на сжимающие, давящие боли за грудиной, продолжительностью 5-7 мин., возникающие после небольшой физической нагрузки в покое, эмоционального перенапряжения, иррадиирующие в левую руку, левое плечо и в подлопаточную область слева; на одышку, возникающую после небольшой физической нагрузки; головную боль в височной и затылочной областях, слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, в связи с чем обратилась к участковому терапевту, где по результатам обследования был поставлен диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертония 3 ст. ОВР.

Больная была госпитализирована в терапевтическое отделение с лечебной целью, выписана в удовлетворительном состоянии. Для постоянного приема назначены препараты аторвастатин (под контролем липидного спектра), эгилок, тромбоАСС, престанс, энап, нитраминт-аэрозоль при болях в сердце и при нагрузке. С этого времени состоит на учете у участкового терапевта. В октябре 2009 года перенесла инфаркт миокарда, когда после эмоционального перенапряжения возникла острая сжимающая жгучая боль в грудной клетке, продолжительностью 15- 20 минут, боль иррадиировала в левое плечо, руку, подлопаточную область и не купировалась приемом нитроглицерина; возникла выраженная одышка, ощущение нехватки воздуха, потливость, тошнота, головокружение, слабость. Была вызвана СМП и больная в экстренном порядке была доставлена в МУЗ ГКПБ № 1, где по данным обследования был поставлен диагноз инфаркт миокарда, выписана под наблюдение участкового терапевта. В дальнейшем лечилась амбулаторно. Состояние в целом оставалось удовлетворительным. Но в ответ на достаточно интенсивную физическую нагрузку, а чаще на выраженный эмоциональный стресс возникали приступы давящих, сжимающих болей за грудиной, продолжительностью до 5 минут, иррадиирующих в левую руку и лопатку. Боли либо самостоятельно проходили в покое, либо больная купировала их нитраминтом (одной дозы обычно было достаточно). Приступы сопровождались сильной головной болью, головокружением, обусловленным повышением артериального давления (максимально 210/100 мм рт. ст. Последнее ухудшение своего состояния отмечает около 2 недель, когда стало стойко повышаться артериальное давление (до 210/100 мм.рт.ст.), подъемы артериального давления сопровождались головной болью в височной и затылочной областях, головокружением, слабостью, мельканием мушек перед глазами, гипотензивные препараты не давали прежнего эффекта; участились боли за грудиной давящего характера, продолжительностью 5-7 минут, иррадиирующие в левую руку и левую лопатку, одышка возникал в покое и при самой минимальной физической нагрузке. Неоднократно вызывала СМП. 8.02.13 г. Была доставлена в терапевтическое отделение больницы им.Пирогова с лечебно-диагностической целью.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 605 | Нарушение авторских прав