АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация.

По клиническому течению выделяют эндометрит:

1. острый,

2. подострый,

3. хронический.

Наиболее часто встречается острый эндометрит.

Гистероскопически выделяют три клинических варианта течения эндометрита:

1. эндометрит

2. эндометрит с некрозом децидуальной ткани

3. эндометрит с задержкой остатков плацентарной ткани.

Клиника.

Обычно заболевание развивается остро, начинаясь с ухудшения общего состояния, недомогание, боли в нижних отделах живота с иррадиацией в поясницу, крестец, промежность, паховую область. Чаще протекает в тяжелой форме и проявляется на 1-3 сутки, иногда - на 4-5-е после инфицирования. Характерными симптомами являются:

· лихорадка

· при легкой, средней степени тяжести эндометрита t 37-38° С, - при тяжелой - 38,5° и выше

· ознобы

· тахикардия

· нарушение сократительной деятельности матки: при гинекологическом исследовании у больных пальпируется мягковатой консистенции, несколько увеличенная и болезненная матка

· патологический характер выделений - либо яркие кровянистые, либо цвета «мясных помоев», либо слизисто-гноевидные с неприятным запахом (при анаэробной инфекции)

Диагностика.

· лабораторные показатели - изменение картины крови (умеренное ускорение СОЭ до 35 мм/час, лейкоцитоз до 12*10⁹ /л, нейтрофильный сдвиг формулы влево, анемия;

· появляются УЗИ-признаки эндометрита: увеличение матки и увеличение ее полости, наличие в полости матки различных по величине и эхогенности включений, фибринозные наложения на стенках матки в виде линейных эхопозитивных структур, неоднородность структуры миометрия;

· гистероскопически наиболее тяжелым вариантом является эндометрит с некрозом децидуальной ткани (на 2-4-е сутки, состояние тяжелое, t 39-40°С, величина матки 16 и более недель, болезненность матки резкая; выделения гнойные, зловонные).

Лечение.

При остром эндометрите лечение проводится в стационаре, назначается постельный режим. Основными направлениями терапии являются:

1. Антибактериальная терапия, монотерапия в лечении эндометритов в акушерстве и гинекологии не рекомендуется. Определение чувствительности выделенных возбудителей инфекции к антибиотикам является основным принципом антибиотикотерапии терапии. Однако, как показывает опыт, в большинстве случаев антибиотики назначают до получения антибиотикограммы, в связи с чем следует назначать препараты с бактерицидной активностью и широким спектром антибактериального воздействия. Оптимальным вариантом является сочетание антибиотиков с одним типом действия на микробную клетку для достижения синергичного эффекта; учитывая полимикробную этиологию заболевания, чаще применяют комбинированную антибактериальную терапию (цефалоспорины III–IV поколения и метронидазол, линкозамиды и аминогликозиды II–III поколения).

2. Седативные (экстракт валерианы, настойка пустырника и др.), десенсибилизирующие (димедрол, тавегил, лоратадин и др.) препараты, иммуномодуляторы, инфузионную терапию.

3. Необходимо удаление из полости матки субстратов, поддерживающих воспаление (например, остатки плодного яйца, децидуальная ткань, ВМС).

4. Аспирационно-промывное дренирование полости матки дезинфицирующими растворами.

5. Инфузионно-трансфузионная терапия.

6. Десенсибилизирующие средства.

7. Витаминотерапия.

8. Физиолечение: в острой стадии применяется УФ-облучение трусиковой зоны по Желоховцеву, воздействие электрическим полем УВЧ на область матки: в подострой и хронической стадии используют ДМВ-терапию, высокочастотную магнитотерапию на область матки, магний-электрофорез, местную дарсонвализацию при помощи влагалищного электрода, лазеротерапию, аку- или лазеропунктуру.

Для реабилитации женщин, перенесших эндометрит, целесообразно назначать курортное лечение (пелоидотерапию, бальнеотерапию).

Хронический эндометрит.

Хронический эндометрит -хронический воспалительный процесс, протекающий с поражением функционального и базального слоёв эндометрия.

Классификация.

Выделяют морфологические варианты хронического эндометрита:

· атрофический (атрофия желёз, фиброз стромы, инфильтрация её лимфоидными элементами)

· кистозный (фиброзная ткань сдавливает протоки желёз, их содержимое сгущается, образуются кисты)

· гипертрофический (в результате хронического воспаления происходит гиперплазия слизистой оболочки).

Клиника.

· отмечаются расстройства менструального цикла по типу мено- или метроррагий

· тупые ноющие боли внизу живота, в пояснице

· серозные или серозно-гноевидные выделения из половых путей

· общее состояние пациенток не нарушается

· температура тела нормальная

· показатели крови не изменены.

Характерно нарушение репродуктивной функции – бесплодие, невынашивание беременности.

При влагалищном исследовании матка несколько увеличена, уплотнена, болезненна.

Диагностика.

· данные анамнеза (перенесённый острый эндометрит, использование ВМК)

· клинической картине

· исследования выделений из влагалища и канала шейки матки

· общего анализа крови

· УЗИ органов малого таза, гистероскопии

· гистероскопия с гистологическим исследованием соскоба эндометрия

Лечение.

При хроническом эндометрите комплексное, включающее фармакологические (общеукрепляющие, седативные, десенсибилизирующие средства, витамины) средства, физио- и бальнеотерапевтические методы.

Хирургическое лечение показано при наличии внутриматочных синехий.

Параметрит.

Параметрит -диффузное воспаление околоматочной клетчатки, богатой венозными и лимфатическими сосудами.

Предрасполагающие ф акторы

· расширение канала шейки матки

· диагностическое выскабливание

· операции на шейке матки

· удаление интралигаментарно расположенной опухоли

· использование ВМК

· распространение инфекции лимфогенным путем из матки, маточных труб, кишечника или гематогенным путем при экстрагенитальной патологии (туберкулез, тиф и др.)

Классификация:

· передний параметрит - инфильтрат определяется спереди от матки, сглаживая передний свод, и может распространяться на пузырную клетчатку, переднюю брюшную стенку;

· задний параметрит - воспаление клетчатки между маткой и прямой кишкой; инфильтрат плотно охватывает прямую кишку, нередко вызывая сужение её просвета;

· боковые параметриты - воспалительный процесс ограничивается: сверху - верхним отделом широкой связки; снизу - нижним отделом кардинальных связок; снаружи - стенкой малого таза; инфильтрат располагается между боковой поверхностью матки и боковой поверхностью стенок таза, при этом происходит сглаживание бокового свода влагалища и слизистая оболочка под инфильтратом теряет подвижность.

Выделяют три стадии развития параметрита:

1. инфильтрация (расширение сосудов, периваскулярный отёк и мелкоклеточная инфильтрация клетчатки);

2. экссудация (выход лейкоцитов и других форменных элементов крови из сосудистого русла в клетчатку);

3. уплотнение экссудата и его рассасывание.

Клиника:

· боли внизу живота с иррадиацией в крестец и в поясницу

· температура тела повышается до 38-39 °С

· отмечаются учащение пульса,

· головные боли, жажда

· сухость во рту

· нарушения мочеиспускания

· при влагалищном исследовании матка резко болезненна, отклонена в здоровую сторону или вверх, отделить ее от инфильтрата невозможно, он становится плотным, неподвижным, крестцово-маточные связки чётко не определяются. При нагноении параметральной клетчатки состояние резко ухудшается, температура принимает гектический характер, появляется озноб, значительно нарастает лейкоцитоз, увеличивается сдвиг нейтрофилов влево. Нагноение параметрального инфильтрата и прорыв гнойника в мочевой пузырь диагностируют на основании исследования мочи и цистоскопии, прорыв гнойника в прямую кишку - на основании обнаружения гноя в каловых массах и данных ректоскопии.

Лечение.

В острой стадии: покой, холод на низ живота, антибактериальная, инфузионная терапия, десенсибилизирующие, иммуномодулирующие средства, витамины, энзимы и др.

При нагноении инфильтрата показано вскрытие абсцесса и дренирование параметрия.

В фазе рассасывания применяют иммуномодуляторы, биостимуляторы, нестероидные противовоспалительные препараты, энзимотерапию, физиопроцедуры, лечебную гимнастику, гинекологический массаж.

Острый сальпингоофорит.

Сальпингоофорит- воспаление придатков матки (трубы, яичника, связок).

При восходящем инфицировании микроорганизмы проникают из матки в просвет маточной трубы, вовлекая в воспалительный процесс все слои (сальпингит), а затем у половины больных - и яичник (оофорит) вместе со связочным аппаратом (аднексит, сальпин-гоофорит). Ведущая роль в возникновении аднексита принадлежит хламидийной и гонококковой инфекции.

Воспалительный экссудат, скапливаясь в просвете маточной трубы, может привести к слипчивому процессу и закрытию фимбриального отдела. Возникают мешотчатые образования маточных труб (сактосальпинксы). Скопление гноя в трубе ведет к образованию пиосальпинкса (рис. 1), серозного экссудата - к образованию гидросальпинкса (рис. 2.).

Рис. 1. Пиосальпинкс. Лапароскопия.

Рис. 2 Гидросальпинкс. Лапароскопия.

Клинка.

Заболевание возникает остро, сопровождается выраженными симптомами интоксикации. Характерны резкие интенсивные боли внизу живота и в пояснице, при которой больная нередко занимает вынужденное положение. Наиболее типичными симптомами сальпингоофорита являются:

- резкое повышение температуры тела - 38°С и выше, озноб;

- дизурические и диспептические явления;

- болезненность живота при поверхностной и глубокой пальпации;

- болезненность в области придатков при смещении шейки матки и пальпации придатков матки;

- могут быть перитонеальные симптомы;

- возможно наличие гнойных выделений из половых путей;

- изменения картины крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз 10-12×10⁹/л и более),

- в области придатков определяют пастозность, пальпируют увеличенные придатки и часто без четких контуров, ограниченно подвижные, болезненные.

Для уточнения диагноза и выбора тактики лечения применяют:

- пункцию брюшной полости через задний свод,

- УЗИ (при ультразвуковом сканировании могут визуализироваться расширенные маточные трубы, свободная жидкость в малом тазу (воспалительный экссудат),

- лапароскопию (при остром сальпингите эндоскопически выявляются отечные гиперемированные маточные трубы, истечение серозно-гнойного или гнойного эксудата из фимбриальных отделов (рис. 3) и его скопление в ректовагинальном углублении. Яичники могут быть увеличены в результате вторичного вовлечения в воспалительный процесс).

Рис. 3. Острый сальпингит. Лапароскопия.

Последствиями перенесенного острого сальпингоофорита, чаще гонорейной или хламидийной этиологии, считают спайки между поверхностью печени и диафрагмой - синдром Фитц-Хью-Куртиса (рис. 4).

Рис. 3. Синдром Фитц-Хью-Куртиса. Лапароскопия.

Лечение острого сальпингоофорита следует проводить в стационаре.

1. Основным компонентом в комплексном лечении является антибактериальная терапия, которая должна проводиться в соответствии со следующими принципами:

· поскольку в настоящее время среди возбудителей сальпингоофоритов преобладают ассоциации неспорообразующих анаэробных микроорганизмов, грамотрицательной и грамположительной микробной флоры в сочетании с трансмиссивными инфекциями, необходимо применять антибактериальные препараты широкого спектра действия или комбинации препаратов, влияющих на основные патогенные микроорганизмы;

· проведение направленной антибактериальной терапии возможно при наличии антибиотикограммы;

· основным правилом является подбор препаратов по принципу: «бактерицидный препарат сочетается с бактерицидным» и «бактериостатический с бактериостатическим»;

· следует учитывать, что при комбинированном назначении антибиотиков кумулируются не только их положительные, но и отрицательные свойства, поэтому пред­почтение отдается наименее токсичным препаратам;

· режим введения препаратов (путь введения, доза и кратность) должен обеспечивать поддержание терапевтической концентрации его в очаге на протяжении всего лечения, длительность терапии не должна быть менее 7-10 дней.

В настоящее время наиболее эффективными и принятыми во всем мире для лечения больных ГВЗПМ являются следующие комбинации антибактериальных препаратов:

· цефалоспорины третьего поколения, которые очень хорошо действуют на гонококки и энтеробактерии в комбинации с тетрациклинами, действующими на хламидии;

· цефалоспорины 2 генерации в сочетании с тетрациклинами;

· клиндамицин+ гентамицин.

Новые исследования показывают, что гентамицин может быть заменен монобактамом типа азтреонам; этот режим более эффективен и менее токсичен.

Можно успешно использовать следующие комбинации антибактериальных средств:

цефуроксим+метрогил;

цефуроксим+ гентамицин;

цефуроксим + доксициклин;

цефуроксим+метрогил+ гентамицин;

клиндамицин+ гентамицин;

фортум+ доксициклин;

клафоран+ доксициклин.

2. Осложнением длительной антибактериальной терапии нередко является подавление нормальной микрофлоры в кишечнике и влагалище, поэтому необходима коррекция биоценоза. Для этого назначают перорально эубиотики: бифидум — бактерии, лактобактерин, колибактерин, бификол, ацилакт, бифидум-бактерин-форте по 5 доз 3 раза при субкомпенсированных формах дисбактериоза и по 10 доз 3 раза при декомпенсированных формах в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника (хилаком-форте по 40—60 капель 3 раза в день или пантотенатом кальция) и ферментами (фестал, энзистал, мезим-форте, панзинорм) по 1 таблетке при каждом приеме пищи.

3. В острой стадии воспалительного процесса целесообразно проведение дезинтоксикационной терапии, которая включает: применение корректоров электролитного обмена (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, растворы глюкозы, реополиглюкин, плазмастерил), возмещение белковых потерь, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции.

При тяжелой степени интоксикации у больных ГВЗПМ трансфузионную терапию проводят в течение 7-10 дней: первые три дня ежедневно, а затем через день в объеме 1500 - 2000 мл в сутки.

При средней степени интоксикации объем трансфузий уменьшается (до 500—1000 мл в сутки), терапия также продолжается 7—10 дней.

4. Патогенетически оправданным является назначение нестероидных противовоспалительных средств.

Механизм действия препаратов (Кукес В.Г., 1991) заключается в ограничении экссудативных проявлений воспалительного процесса и инактивации медиаторов воспаления, анальгетическом эффекте и антиагрегационном действии в отношении тромбоцитов основным Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают десенсибилизирующее и антипиретическое действие. Из этой группы лекарственных средств мы предпочитаем назначать диклофенак (вольтарен) по 3 мл внутримышечно или в свечах ректально, ибупрофен (бруфен) по 1 таблетке 3 раза в день, индометацин - (ректальные свечи) по 1-2 втечение 10 дней.

5. Для восстановления нарушенных метаболических и гемостазиологических функций организма целесообразно назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в клетках и тканях, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, участвующих в жировом, белковом, углеводном обменах таких, как актовегин или солкосерил, а также коферментов - кокарбоксилазы, рибофлавина, кальция пантотената, липоевой кислоты.

6. С целью улучшения микроциркуляции, дезагрегирующего эффекта в курс противовоспалительного лечения включают трентал, курантил, эскузан. Необходимым компонентом терапии сальпингоофоритов является назначение десенсибилизирующих и седативных средств.

7. Для усиления анальгетического, противовоспалительного и рассасывающего эффектов в очаге воспаления, замедления прогрессирования воспалительного процесса применяется физиолечение. В острой стадии воспаления придатков матки приемлемо воздействие электрическим полем УВЧ на область проекции придатков матки, УФ-облучение трусиковой зоны, внутривенное лазерное облучение крови. В подострой стадии назначают магний (цинк, кальций, антипирин)- электрофорез на область придатков, КУФ-облучение области придатков, низкочастотную магнитотерапию придатков, воздействие лазерного излучения на паховую область и через боковые своды влагалища.

8. После выписки из стационара рекомендуют провести реабилитационную терапию, которая заключается в коррекции иммунного статуса с помощью иммуномодулирующих препаратов.

Хронический сальпингоофорит.

В случае нелеченного острого сальпингоофорита (при стертом течении) или недостаточной эффективности терапии воспаление становится хроническим. Происходят изменения сосудов маточных труб — склероз артериол и гипертрофия венул. Затем атрофируются гладкомышечные клетки и развивается склероз венул. В результате возникают декомпенсация, венозный сброс крови и варикозно расширяются сосуды в истмическом отделе труб. Функции слизистой и мышечной оболочек маточной трубы прекращаются, развивается соединительная ткань, суживается просвет сосудов, усиливаются склеротические процессы. Нередко маточные трубы становятся непроходимыми, и образуются спайки вокруг яичников. Характерны глубокие нарушения регионарной гемодинамики. Степень нарушений кровотока зависит от активности воспаления и степени распространения спаечного процесса в малом тазу. Вследствие этого анатомически изменяются придатки, и общепринятая терапия недостаточно эффективна.

Отмечается стресс-индуцированная дисфункция нейроэндокринной и иммунной систем, определяется патологическая недостаточность адаптационных возможностей на стадии истощения. Вследствие этого возникает неадекватная реакция организма.

Клиника.

- тупые, ноющие боли в нижних отделах живота, часто иррадиирующие в поясницу, которые усиливаются при охлаждении, иногда перед или во время менструаций,

- нарушения менструальной функции в виде полименореи, олигоменореи, альгодисменореи и др. наблюдаются у 4—55 % больных и преимущественно связаны с нарушением функции яичников (ановуляцией и др.),

- развивается гипофункция яичников.

Проявлением хронических сальпингоофоритов является бесплодие. Бесплодие при хроническом аднексите объясняется как нарушением стероидогенеза в яичниках, так и трубно-перитонеальным фактором. Спаечный процесс в придатках матки может стать причиной внематочной беременности. Частые обострения заболевания приводят к сексуальным расстройствам - снижению либидо, диспареунии.

Рецидивы заболевания обусловлены, как правило, переохлаждениями, переутомлениями, стрессами, с усилением патогенных свойств возбудителя, реинфицированием, снижением иммунобиологических свойств макроорганизма.

Лечение. Учитывая отсутствие четких критериев излеченности хронического процесса, наиболее приемлема для клинического применения классификация степеней излеченности - 3 уровня реабилитации:

1-й уровень — клиническое выздоровление (улучшение общего состояния больной, исчезновение болевого синдрома и анатомических нарушений, характерных для обострения; ликвидация воспалительных сдвигов в крови);

2-й уровень — нормализация эндокринной функции половой системы (восстановление менструальной функции;

3-й уровень — восстановление адаптационно-защитных механизмов, коррекция нарушений гомеостаза и реабилитация репродуктивной функции.

На 1 -м уровне лечение включает назначение антибактериальных средств. Антибиотикотерапия при хронических сальпингоофоритах показана в следующих случаях:

- при обострении воспалительного процесса;

- если при лечении в острой и подострой стадиях антибиотики использовались нерационально;

- при наличии воспалительных процессов во влагалище или шейки матки;

- при производстве инвазивных вмешательств на органах малого таза у больных хроническим воспалением придатков матки.

По мере необходимости проводят детоксикационную и десенсибилизирующую те­рапию, витаминотерапию. 2-й и 3-й этапы требуют длительной терапии и, начинаясь в стационаре, продолжаются после стационарного лечения под контролем врача женской консультации.

Шире, чем в острой и подострой стадии, должны применяться физиотерапевтические процедуры (лекарственный электрофорез области придатков с противовоспалительными средствами -натрия салицилат, вольтарен, делагил, бефунгин, ихтиол, унитиол); высокочастотная магнитотерапия придатков, воздействие ультразвука на область придатков. С целью нормализации эндокринной функции половой системы обычно назначают комбинированные эстроген-гестагенные препараты по традиционным контрацептивным схемам.

Пельвиоперитонит.

Пельвиоперитонит - воспаление висцеральной и париетальной брюшины малого таза.

Развивается как осложнение острого сальпингоофорита или гнойного воспаления матки и придатков. Первичный очаг инфекции может возникнуть:

· в маточных трубах;

· в яичниках, матке;

· при нагноении заматочной гематомы при внематочной беременности;

· при нагноении кисты или цистаденомы (при перекруте её ножки);

· в аппендикулярном отростке или других органах брюшной полости, откуда инфекция распространяется лимфогенным или гематогенным путями.

Классификация.

По характеру экссудата различают: серозный, фибринозный, гнойный (часто с развитием распространённого перитонита) пельвиоперитонит.

Этиология.

Причиной развития является патогенная и условно-патогенная микрофлора, вызывающая воспалительные заболевания половых органов.

Патогенез. Острая стадия серозного или серозно-фибринозного пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, гиперемией и отёком брюшины. В малом тазу скапливается серозный экссудат, содержащий фибрин, сегментоядерные лейкоциты, альбумин. В эндотелии возникают дистрофические процессы. Стихание воспаления сопровождается образованием большого количества спаек между париетальной брюшиной малого таза, маткой и придатками, петлями тонкой и сигмовидной кишки. Между спайками иногда образуются замкнутые полости, где скапливается жидкость. При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса течёт медленнее. Гнойный экссудат скапливается в прямокишечноматочном углублении и образуется абсцесс Дугласова кармана.

Рис 4. Пельвиоперитонит. Лапароскопия

Клиника.

Пельвиоперитонит начинается остро, ведущий симптом - резкая боль в нижних отделах живота. Отмечаются значительное ухудшение самочувствия, повышение температуры тела до 38–39° С, гиперемия лица. Возникают тахикардия, признаки общей интоксикации, сухость во рту, однократная рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины ниже пупка и над лоном. Пациентки жалуются на болезненность при мочеиспускании и дефекации.

В анализах – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ, гипопротеинемия, диспротеинемия, гипокалиемия.

При гинекологическом обследовании в первые дни имеют место ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни - выпячивание заднего свода из-за скопления в нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, в брюшную полость, создавая угрозу перитонита. Пельвиоперитониту всегда сопутствуют сальпингоофорит или эндометрит, что обуславливает образование обширного воспалительного конгломерата и развитие спаечного процесса.

Диагностика.

Диагностика основана на характерных проявлениях заболевания и данных клинико-лабораторных исследований.

Пельвиоперитонит дифференцируют от

· гемоперитонеума (внематочная беременность, апоплексия яичника),

· разлитого перитонита (хирургического происхождения),

· аппендикулярного инфильтрата,

· гнойного тубоовариального образования,

· параметрита.

Лечение.

Холод на низ живота для отграничения процесса, профилактики распространения пельвиоперитонита и как болеутоляющее средство; антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (амоксициллин+клавулановая кислота, цефалоспорины, метронидазол и др.), дезинтоксикационная терапия, обезболивающие, седативные, десенсибилизирующие средства, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1526 | Нарушение авторских прав