|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Методика химиотерапии у различных категорий больных туберкулезом.
| Категории больных
| этапы
| |
| 1-й
| 2-й
| |
| 2HRZS(E)
| 4HR
4H3R3
| |
| 2HRZE/1HRZE
| 5H3R3E3
5HRE
| |
| 2HRZ
2H2R2Z2
| 2HR
2H3R3
2HE
| |
| Индивидуализированная терапия с учетом чувствительности возбудителя.
| где H - изониазид
R - рифампицин
Z - пиразинамид
S - стрептомицин
E - этамбутол
цифра - длительность этапа в мес.
подстрочный знак - кратность приема в неделю
Не у всех больных удается выдержать стандартный режим в течение указанного времени. Основной причиной отмены одного или нескольких препаратов является их непереносимость, устойчивость к ним микобактерий, отсутствие динамики процесса. В связи с этим на начальном этапе лечения принято использовать стандартный режим с последующей коррекцией его в зависимости от динамики процесса.
Для лечения больных с хроническими формами туберкулеза используются следующие комбинации включающие 3-и препарата:
этионамид + канамицин + пиразинамид
этионамид + флоримицин + пиразинамид
этамбутол + канамицин + этионамид
этамбутол + флоримицин + этионамид
рифампицин + канамицин + этионамид
рифампицин + флоримицин + этионамид
рифампицин + этамбутол + этионамид
Эти комбинации можно использовать ежедневно, а при плохой переносимости - через день. Нередко после ежедневного приема препаратов в течение 2-3-ех мес. в последующем переходят на интермиттирующий прием 2 раза в неделю. При хронических формах туберкулеза необходимо длительное лечение - не менее 12 мес.
28. Основные принципы химиотерапии.
Терапевтический эффект химиотерапии обусловлен антибактериальным действием химических препаратов на микобактерии туберкулеза. Он прежде всего зависит от бактериостатической активности препаратов. Наиболее высока она у изониазида, который в настоящее время является основным химиотерапевтическим средством лечения больных туберкулезом, особенно впервые выявленных. Второе место по бактериостатической активности занимает рифампицин, остальные препараты располагаются следующим образом: стрептомицин, канамицин, пиразинамид, этионамид, этамбутол, флоримицин, ПАСК.
Большое значение имеет правильный выбор препаратов и применение их в оптимальной суточной дозе.
Суточную дозу можно вводить в один прием или разделить на несколько (ПАСК, тиоацетазон, пиразинамид). Суточную дозу таких средств, как этионамид и циклосерин вводят в основном по частям - 2-3 раза в сутки из-за их токсичности. Ряд препаратов (изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, этамбутол, виомицин,) применяют однократно в течение суток. При этом создается высокая концентрация препарата в сыворотке крови.
Отдельные препараты можно вводить не только внутрь и внутримышечно, но и внутривенно капельно или струйно. Возможны эндобронхиальные вливания, ингаляции аэрозолей, ректальное введение в виде клизм, свечей.
Эффективность химиотерапии во многом зависит от ее длительности. Сейчас длительность химиотерапии постепенно увеличилась до 9-12 мес. В настоящее время научно обоснована также возможность краткосрочной (6 мес.) программной химиотерапии.
В соответствии с Руководящими принципами для национальных программ по лечению туберкулеза, предложен-ными ВОЗ, выделяют следующие 4 категории больных:
1. Больные с впервые выявленным легочным туберкулезом с положительным результатом исследования на микобактерии и вновь выявленные больные с тяжелыми формами туберкулеза.
2. Больные с рецидивами болезни и те, у кого лечение на первом этапе не дало эффекта.
3. Больные с легочным туберкулезом с ограниченным поражением, с отрицательными мазками мокроты, боль-ные с внелегочным туберкулезом.
4. Больные с хроническим туберкулезом.
В течение всего лечения больные получают химиотерапию ежедневно, особенно на первых этапах, затем можно применять интермиттирующий метод (2 или даже 1 раз в неделю).
В настоящее время хорошо известно, что химиотерапию необходимо проводить комбинацией химиопрепаратов, применение 1-го препарата недопустимо. При рациональной комбинации препаратов возможно потенцирование их туберкулостатического действия.
Принято делить весь период химиотерапии на два этапа. На 1-ом проводят интенсивное лечение с целью подавить размножение бактериальной популяции, уменьшить ее количество. 2-ой этап - фаза долечивания, цель ее - воздействие на оставшуюся часть популяции, главным образом, персистирующие формы микобактерий.
Интенсивность химиотерапии достигается комбинацией минимум 3-ех препаратов, иногда - 4-ех и более. Интенсивность можно обеспечить внутривенным введением, увеличением дозы изониазида до 15 мг/кг.
Начиная лечение, в первые дни назначают небольшие дозы, а затем быстро увеличивают их до оптимальных, терапевтических.
Проявления побочного действия туберкулостатиков могут быть различными. Чаще они наблюдаются при использовании этионамида, флоримицина, циклосерина, стрептомицина, канамицина. Серьезную опасность представляют гематологические реакции, особенно агранулоцитоз. Могут наблюдаться тяжелые нарушения функции печени, ОПН (рифампицин), токсическое действие на 8-ую пару черепных нервов (стрептомицин, канамицин), анафилактический шок и др.
29. Побочные эффекты основных противотуберкулезных средств
|
| Препарат
| Побочные эффекты
| Мероприятия
|
| |
| Изониазид
| Гепатит
| Следят за активностью АсАТ в сыворотке; ограничивают употребление алкоголя; инструктируют больного; при первых признаках гепатита (тошнота, рвота, потеря аппетита, гриппоподобный синдром) прием препарата прекращают
|
| |
| Нейропатия
| Вводят пиридоксин
|
| |
| Неврит зрительного нерва
| Вводят пиридоксин
|
| |
| Эпилептические припадки
| Вводят пиридоксин
|
| |
| Рифампицин
| Сыпь
| Наблюдение
|
| |
| Нарушение функции печени
| Следят за активностью АсАТ в сыворотке; ограничивают употребление алкоголя; обращают внимание на симптомы гепатита
|
| |
| Гриппоподобный синдром
| Препарат вводят не реже 2 раз в неделю в дозе не выше 10 мг/кг (взрослым)
|
| |
| Окрашивание мочи в красно-оранжевый цвет
| Больного успокаивают
|
| |
| Взаимодействие с другими препаратами
| По мере возможности следят за сывороточной концентрацией препарата, особенно при одновременном приеме с пероральными контрацептивами, антикоагулянтами и дигоксином; не назначают одновременно с ингибиторами протеаз
|
| |
| Пиразинамид
| Гепатит
| Следят за активностью АсАТ в сыворотке; суточная доза не выше 15—30 мг/кг
|
| |
| Гиперурикемия
| При наличии подагры или почечной недостаточности следят за сывороточной концентрацией мочевой кислоты
|
| |
| Этамбутол
| Неврит зрительного нерва
| По возможности снижают суточную дозу до 15 мг/кг; ежемесячно (при наличии жалоб — чаше) проверяют остроту зрения и цветовое зрение (особенно способность различать красный и зеленый цвета); инструктируют больного; при первых признаках нарушения зрения прием препарата прекращают
|
| | Стрептомицин, амикацин, капреомицин
| Ототоксическое и нефротоксическое действие
| По возможности снижают дозу препаратов и продолжительность лечения; больным старше 50 лет не назначают препарат ежедневно; следят за AM К и концентрацией креатинина в сыворотке; проводят аудиометрию до, а при необходимости — и после начала лечения; регулярно выясняют, не беспокоят ли больного шум в ушах, дурнота, головокружение, снижение слуха; по возможности контролируют сывороточную концентрацию препарата; инструктируют больного; при первых признаках побочных эффектов прием препарата прекращают
|
| | 30.Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению возникают при различных формах туберкулеза легких, плевры, внутригрудных лимфоузлов, бронхов. Наиболее часто хирургическое лечение применяют при: • туберкулемах; • одиночных кавернах; • поликавернозных или цирротических поражениях одного легкого. Реже хирургическое лечение применяют по поводу туберкулезной эмпиемы плевры, казеозной пневмонии, казеозно-некротического поражения лимфоузлов.
Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом органов дыхания могут быть обусловлены распространенностью процесса и тяжелыми функциональными нарушениями дыхания, кровообращения, печени и почек.
26.Основные принципы лечения больных туберкулезом
Лечение больных туберкулезом должно быть комплексным, т.е. включать:
А) этиотропное лечение – воздействие антибактериальными препаратами на микобактерии туберкулеза, подавляя их рост, размножение.
Б) патогенетическое лечение – это противоспалительные средства (нестероидные и по показаниям стероидные), десенсибилизирующее лечение (антигистаминные – хлористый кальций, димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и проч.)
В) общеукрепляющее – это высококалорийная диета, богатая белками, витаминами, режим дневного и ночного сна, максимально длительное пребывание на свежем воздухе, гигиена тела и души, закаливающие процедуры.
К патогенетическим средствам относят также – иммуностимуляторы (левамизол, метилурацил, нуклеинат натрия, тактивин, тималин и др.), средства, уменьшающие формирование грубой соединительной ткани, фиброза в легких (туберкулин, преднизолон, пирогенал, лидаза, спленин, алоэ и др.), средства, обладающие антиоксидантным действием и также подавляющие образования грубого фиброза (альфа-токоферол, тиосульфат натрия и др.) в сочетании с коллапсотерапевтическим, хирургическим лечением по показаниям.
Эффективность лечения зависит от многих факторов: своевременности начала лечения, клинические формы туберкулеза, длительности заболевания, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, регулярности приема антибактериальных препаратов, длительности основного курса лечения и др
28. Основные принципы химиотерапии больных туберкулезом
1. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в применении лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект).
2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулезном учреждении и быть комбинированной (полихимиотерапия). Несколько противотуберкулезных препаратов применяют одновременно в течение достаточно длительного времени.
3. Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами.
- Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.
-Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного.
4. Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные:
4.1. Основные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.
4.2. Резервные препараты: протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, фторхинолоны.
Резервные препараты применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза.
5. Режим химиотерапии комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организационные формы проведения лечения - определяют в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.
6. В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны взрослого больного и родителей ребенка.
29.побочные эффекты Практически все противотуберкулезные лекарственные средства обладают рядом побочных эффектов. Побочные эффекты аминогликозидов: • снижение слуха; • вестибулярные расстройства; • нарушение функции почек; • аллергические реакции; • гемолитическая и апластическая анемия, агранулоцитоз (редко). Побочные эффекты рифамицинов: • гепатотоксичность; • диспепсические явления; • лейкемоидные реакции; • тромбоз глубоких вен; • нарушения менструального цикла; • интерстициальный нефрит, некроз почечных канальцев; • нарушения зрения. При прерывистом (интермиттирующем) приеме возможно развитие следующих синдромов: • гриппоподобный; • абдоминальный; • респираторный; • анафилактический шок; • обратимая почечная недостаточность; • тромбопеническая пурпура. Побочные эффекты гидразида изоникотиновой кислоты и его производных (чаще возникают у больных с сопутствующими заболеваниями): • токсическое поражение центральной и периферической нервной системы (энцефалопатия, интоксикационный психоз, генерализованные судороги, неврит зрительного нерва, периферические нейропатии, мышечные подергивания); • токсическое поражение печени; • тошнота, рвота; • стимуляция коры надпочечников (гинекомастия, дисменорея, кушингоид, повышение уровня глюкозы в крови, артериальная гипертония, легочная гипертензия, ишемия миокарда (у пожилых). Побочные эффекты капреомицина: • нефротоксичность; • ототоксичность; • гепатотоксичность; • нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия); • аллергические реакции; • боль и уплотнения в месте инъекции. Побочные эффекты ПАСК: • диспепсия; • аллергические реакции; • агранулоцитоз, • увеличение протромбинового времени и активности трансаминаз печени. Побочные эффекты пиразиндамида: • гиперурикемия, сопровождающаяся артралгией (особенно плечевого сустава); • гепатотоксичность; • аллергические реакции; • тромбоцитопения и сидеробластная анемия. Побочные эффекты тиамидов: • диспепсия ("металлический" привкус во рту, ухудшение аппетита, тошнота, жидкий стул и снижение массы тела); • гепатотоксичность; • нейротоксичность; • аллергические реакции; • бессонница, возбуждение (редко); • нарушение менструального цикла. Побочные эффекты фторхинолонов: • диспепсия; • неврологические расстройства (головокружение, головная боль, перепады настроения и редко конвульсии); • васкулиты; • фотосенсибилизация. Побочные эффекты циклосерина: • нервно-психическими расстройства, усиливающиеся при психическом напряжении (судороги; тремор; острые психозы; головокружение; дезориентация с потерей памяти; раздражительность; агрессивность; парестезии; гиперрефлексия); • гипогликемическое действие; • аллергические реакции. Побочные эффекты этамбутола: • ограничение полей зрения, цветовая слепота на красный и зеленый цвета; • неврологические расстройства (головная боль, парестезии, учащение эпилептических припадков); • диспепсия; • обострение подагры или развитие гиперурикемии; • аллергические реакции; • бронхоспазм.
22, Туберкулезный лимфаденит развивается у детей в периоде текущего первичного туберкулеза при лимфогенно-диссеминированномраспространении инфекции. Возможно развитие первичного изолированного поражения шейных или позвоночных лимфатических узлов при проникновении микобактерий туберкулеза через миндалины или полость рта. Подмышечные и паховые лимфатические узлы поражаются реже. Клинические проявления болезни зависят от местных изменений в лимфатических узлах и активности общего туберкулезного процесса. При инфильтративном процессе или в периоде распада узлов общее состояние ребенка ухудшается, отмечается подъем температуры, потеря массы тела, нередко появляется кашель, повышается СОЭ. Нарастает интенсивность пробы Манту.
При пальпации определяется пакет плотных, подвижных, безболезненных, частично спаянных между собой лимфатических узлов. При казеозном распаде происходит опорожнение узлов от казеозных масс с последующим образованием рубцов. У нелеченых детей раннего возраста лимфатические узлы могут расплавляться, образуя свищи с последующим длительным течением.
Туберкулезный лимфаденит в ряде случаев приходится дифференцировать от лимфогранулематоза, доброкачественных и злокачественных опухолей
35,37Организация и методы раннего выявления туберкулеза у детей, подростков, взрослых.
В детском возрасте можно действительно говорить о раннем выявлении форм туберкулеза с неясной локализацией. К ним относят вираж туберкулиновой чувствительности и туберкулиновую интоксикацию.
Выявление больных неосложненными формами первичного туберкулеза, бронхоаденит, первичный туберкулезный комплекс), а также больных ограниченными формами вторичного туберкулеза без деструкции следует оценивать как своевременное. Все другие формы впервые диагностированные у детей считаются несвоевременно выявленными.
Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей в возрасте до 12 лет являются ежегодные массовые профилактические осмотры с проведением туберкулинодиагностики, проходят флюорографическое обследование. Туберкулинодиагностика не только дополняет флюорографическое обследование, но нередко играет ведущую роль в раннем выявлении туберкулеза в этом возрасте.
В тех местах, где хорошо организовано выявление раннего периода первичной туберкулезной инфекции (вираж), у детей не выявляются локальные формы разрешается проводить флюорографическое обследование детей с 15 лет. При плохой эпидемиологической обстановке флюорографическое обследование детей рекомендуется проводить с 7 лет.
Туберкулиновые пробы проводятся ежегодно и результаты туберкулиновых реакций регистрируются у детей и подростков в специальных учетных формах. По результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л выделяют несколько групп детей и подростков:
1-я группа с отрицательной реакцией на туберкулин (у них решается вопрос о показаниях и сроках ревакцинации БЦЖ).
2-я группа – с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин независимо от размера инфильтрата;
3-я группа - с гиперергической реакцией;
4-я группа – с нарастанием чувствительности к туберкулину (увеличение диаметра инфильтрата на 6 мм и более). Больные последних 3 групп подлежат направлению в ПТД для углубленного обследования на туберкулез.
Лица с устойчиво сохраняющейся положительной реакцией на туберкулин составляют группу инфицированных МБТ. Они являются основным резервуаром инфекции, так как во всех возрастных группах новые случаи заболевания наблюдаются у раннее инфицированных. При подозрении на инфицирование ребенок (подросток) должен быть обследован в диспансере, а при необходимости - и в условиях стационара. По результатам обследования ставят один из диагнозов: поствакцинальная аллергия, первичное инфицирование, инфицирование МБТ.
Данные о детях и подростках с диагнозом» инфицирован МБТ» передают в детские поликлиники и подростковые кабинеты поликлиник для взрослых, которые заносятся в амбулаторную карту. В последующем детей и подростков наблюдают педиатры общей лечебной сети, а при необходимости ставят на учет в детском отделении противотуберкулезного диспансера, где им проводят весь комплекс оздоровительных мероприятий и химиопрофилактику. Учитывая, что в настоящее время инфицирование может происходить и в более старшем возрасте, необходимо регулярно проводить туберкулинодиагностику среди лиц молодого возраста (до 30 лет).
Ранее и своевременное выявление туберкулезу взрослых является определяющим фактором в благоприятном исходе заболевания и предупреждения его распространения.
Впервые выявленных больных туберкулезом делят на 3группы: своевременное выявление, несвоевременное выявление и больные с запущенными формами туберкулеза, которые выявлены поздно.
К первой группе - относятся лица с неосложненными формами первичного туберкулеза органов дыхании (первичный туберкулезный комплекс, т-з внутригрудных лим. узлов), а также лица со вторичными формами туберкулеза (очаговый, инфильтративный и диссеминированный без распада, экссудативный плеврит. Распознавание т-за в его начальной стадии и своевременное лечение способствуют не только успешному излечению больного, у которого в дальнейшем не наблюдается рецидива болезни, но и предупреждают появление нового очага туберкулезной инфекции.
Вторую группу составляют несвоевременно выявленные больные с теми же формами туберкулеза, что и в первой группе, но с наличием распада и бактериовыделения, а также лица с осложненными формами первичного туберкулеза. Деструктивный процесс в легких в сочетании с бактериовыделением, даже в условиях современной химиотерапии, обуславливает замедленное течение регенеративных процессов, с формированием больших остаточных явлений, что определяет значительную вероятность рецидива.
Третья группа - с запущенным (поздно выявленным) туберкулезом включает больных фиброзно-кавернозным, хроническим диссеминированным со сформированными кавернами, казеозной пневмонией и другими остротекущими туберкулезными процессами. Это группа больных является самой неблагоприятной в клиническом, прогностическом и эпидемиологическом отношении.
Успешная борьба с туберкулезом возможна только при условии его раннего и своевременного выявления.
Различают 3 основных пути выявления туберкулеза у населения:
при массовых профилактических обследованиях в соответствии с планом диспансеризации населения;
в общих и специализированных лечебных учреждениях при обращении больных за медицинской помощью
у лиц, находящихся под наблюдением ПТД.
В работе по выявлению туберкулеза среди здорового населения ведущее место занимает флюорографическое обследование. Флюорография является методом, позволяющим полностью разрешить проблему массового обследования взрослого населения. Контрольному дообследованию (рентгенологиечскому) подлежат лица, у которых на флюорограмме определяют патологические изменения органов грудной клетки, при подозрении на очаговые и инфильтративные изменения, которое проводится через 1-2 дня после флюорографии, но не позже 10дней при массовых обследованиях.
Сплошное флюорографическое обследование взрослого населения проводится 1 раз в 2 года.
39,Противотуберкулезная служба состоит из сети государственных, специализированных, самостоятельных медицинских учреждений, основная задача которых – борьба с туберкулезом. Головным учреждением этой сети является противотуберкулезный диспансер.
Противотуберкулезный диспансер руководит всеми звеньями лечебных и профилактических мероприятий, направленных на борьбу с туберкулезом. Диспансеры организуются по территориальному принципу. В небольших городах имеется один диспансер. В крупных городах один диспансер обслуживает один или два района с населением от 200 000 до 400 000 человек. Диспансер обеспечивает лечебно-диагностической помощью жителей данного района, а также всех рабочих и служащих предприятий, учреждений, учебных заведений, расположенных на территории района.
Основная цель диспансера – систематическое снижение заболеваемости, болезненности, инфицированности туберкулезом и смертности от него среди населения обслуживаемого района.
Для достижения этой цели сотрудники диспансера должны хорошо изучить свой район в санитарном, социально-экономиче-ском отношении, иметь тесный контакт со всеми лечебно-профилактическими и санитарными учреждениями.
Каждый противотуберкулезный диспансер в пределах своей территории обеспечивает функционирование системы централизованного контроля, в основу которой положено два принципа:
1) унификация мероприятий по выявлению, диагностике и лечению туберкулеза в соответствии с инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений;
2) дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного в городской и сельской местности в зависимости от географических и экономических особенностей, состояния коммуникаций, особенностей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса и т.д.
Основными задачами диспансера являются:
1. Организация и проведение профилактических мероприятий.
1.1. Противотуберкулезная БЦЖ-вакцина-ция и ревакцинация.
1.2. Оздоровление туберкулезных очагов путем своевременной и длительной госпитализации бацилловыделителей.
1.3. Оздоровление и улучшение жилищных условий больных, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих.
1.4. Проведение химиопрофилактики в оча-гах туберкулезной инфекции.
1.5. Направление инфицированных детей в оздоровительные учреждения (туберкулезные санатории).
1.6. Санитарно-просветительная работа с населением.
2. Выявление больных с ранними симптомами туберкулезной болезни.
3. Организация и проведение квалифицированного и преемственного лечения больных туберкулезом в амбулаторных и стационарных условиях для достижения клинического излечения.
4. Распространение знаний о туберкулезе среди врачей и среднего медперсонала лечебно- профилактических учреждений района.
Структура диспансера. Диспансер должен иметь следующие отделения и кабинеты:
1. Терапевтические отделения (амбулатор-ное и клиническое) для обслуживания взрослых, больных туберкулезом.
2. Детское отделение, в котором обслуживаются дети от 3 до 15 лет.
3. Кабинет костно-суставного туберкулеза.
4. Бронхологический кабинет.
5. Рентгенологический кабинет.
6. Лаборатории: клиническая, микробиологическая.
7. Процедурный кабинет.
8. Зубоврачебный кабинет (в крупных диспансерах).
9. Флюорографическая станция.
10. Дневной туберкулезный стационар.
| 31. Методика коллапсотерапии при туберкулезе легких
Искусственный пневмоторакс – введение воздуха в плевральную полость через иглу, с целью поджатия больного легкого.
Показания:
1. Инфильтративный, очаговый или кавернозный туберкулез легких в фазе распада при отсутствии признаков закрытия каверны после 2-3 месяцев антибактериального лечения.
2. Легочное кровотечение при вышеуказанных формах туберкулеза.
Техника проведения: Для наложения искусственного пневмоторакса применяют аппараты, построенные по принципу сосудов, в нашей стране наиболее популярен аппарат Качкачева, который позволяет вводить газ в плевральную полость дозировано. Имеющимся в аппарате манометром определяют давление в плевральной полости и нахождение иглы в полости плевры, в легочной ткани или кровеносном сосуде, что позволяет избежать осложнений при введении газа. Место прокола выбирают над нормальными участками легкого вдали от каверн или подплеврально расположенных очагов. Первичный прокол проводят в четвертом ил пятом межреберье у верхнего края ребра. Для этого больного укладывают на здоровый бок, рука больного со стороны прокола должна быть поднята и согнута в локте над головой.
Иглу, соединенную резиновой трубкой с пневмотораксным аппаратом, берут в правую руку, как писчее перо, и вкалывают плавным нажимом в ткани грудной клетки. Рука врача ощущает при проколе два препятствия: первое в момент прокола кожи и второе при проколе париетальной плевры, при этом манометр должен показывать отчетливо отрицательное давление с колебаниями при вдохе и выдохе в 2-4 см. Затем открывают кран газометра и вводят газ в плевральную полость. Обычно, если нет спаек в плевральной полости, введение газа проходит безболезненно для больного. В плевральную полость вводят обычный комнатный воздух, пропущенный через ватные стерильные фильтры. При первичном наложении искусственного пневмоторакса вводится 250-350 см3 газа.
На следующий день проводят рентгенологическое обследование для контроля отсутствия спаек. В течение первых 10-15 дней инсуфляции газа проводят с интервалом в 2-3 дня до образования выраженного газового пузыря, затем газ вводят через 5-7 дней, стремясь создать оптимальный коллапс легкого. Эффективность искусственного пневмоторакса устанавливается через 4-6 недель, иногда через 8-12 недель после его наложения. Критерием оптимального коллапса легкого является компрессия пораженных участков легкого, определяемая рентгенологически, исчезновение признаков интоксикации, нормализация температуры, улучшение аппетита, сна, общего самочувствия больного, закрытие каверны, и исчезновение из мокроты микобактерий туберкулеза. Антибактериальную терапию проводят в период лечения пневмотораксом по общепринятым схемам. Длительность лечения искусственного пневмоторакса в сочетании с химиотерапией не превышает одного года. Прекращение искусственного пневмоторакса путем удлинения интервалов между инсуфляциями и постепенного уменьшения доз вводимого газа.
Осложнения:1. Газовая эмболия при попадании газа в кровеносный сосуд;2. Разрыв спаек с перфорацией каверны.
Пневмоперитонеум – введение газа в брюшную полость, что поднимая диафрагму, поджимает нижние отделы легкого.
Показания: 1. Инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких и в отдельных случаях при нижне-долевом фиброзно-кавернозном туберкулезе в фазе инфильтрации;
2. Кровохарканье, легочное кровотечение;
3. При лекарственной устойчивости МБТ;
4. Непереносимость АБП.
Противопоказания:
При острых и хронических воспалительных заболеваниях органов брюшной полости;
Перенесенные операции на органах брюшной полости.
Техника проведения: Местом введения является нижний левый квадрат от пупка живота, отступая на три поперечных пальца ниже и к наружи от пупка, используя аппарат для искусственного пневмоторакса. Показатель манометра отражает поступление воздуха колебания при вдохе и выдохе от слабоположительных до отрицательных (от - 4 до +2).
Для лечебного пневмоперитонеума вводят 400-600 мл газа при каждой инсуфляции до 600-800 мл, индивидуально в зависимости от объема брюшной полости и быстроты всасывания газа. Первые 3-4 инсуфляции газа проводят через 2-3 дня, заем через 5-7 дней. Длительность пневмоперитонеума в сочетании с химиопрепаратами не превышает одного года.
27. Большинство противотуберкулезных препаратов применяют перорально. Внутримышечно вводят стрептомицин, канамицин, виомицин. В аэрозолях и интратрахеально можно вводить все хорошо растворимые в воде препараты: изониазид, стрептомицин, салютизон (растворимый препарат тибона), салюзид (препарат группы ГИНК), внутривенно – изониазид, ПАСК, этионамид. Для уменьшения гепатотоксичности противотуберкулезные препараты можно вводить ректально (капельно и в свечах), при необходимости – внутриплеврально и эндолюмбально. Для высокой концентрации препаратов в крови, необходимой для более эффективного воздействия на МБТ и предупреждения ЛУ, вся суточная доза противотуберкулезных препаратов может вводиться однократно. К препаратам обязательного однократного введения относятся рифампицин, этамбутол, стрептомицин, канамицин, виомицин. Степень вне- и внутриклеточной активности препаратов учитывается при назначении лечения в различные фазы туберкулезного процесса. В активной фазе назначают препараты как вне, так и внутриклеточного воздействия. В стадии долечивания и проведении противорецидивных курсов лечения назначают препараты, действующие преимущественно внутриклеточной.
1-я группа - изониазид, рафампицин, протионамид, этамбутол, циклосерин – высокая вне и внутриклеточная активность
2-я группа – стрептомицин, канамицин, виомицин – сниженная внутриклеточная активность по сравнению с 1-ой группой.
3-я пиразинамид – (тизамид) – преимущественно внутриклеточная
4-я ПАСК, тибон – низкая внутриклеточная активность.
Помимо способности проникать через клеточную мембрану все препараты с током крови и диффузным путем проникают в различные органы и ткани. Так, изониазид способен проникать через ГЭБ, что позволяет широко применять его и другие препараты ГИНК для лечения туберкулезного менингита, не прибегая к эндолюмбальной пункции. Кроме того, изониазид – единственный препарат, проникающий через фиброзную капсулу лимфатических узлов, в том числе обызвествленных. Именно изониазид является обязательным препаратом при проведении профилактических и противорецидивных курсов химиотерапии. В отличие от изониазида стрептомицин действует только в зоне перифокального воспаления, где имеется сеть расширенных кровеносных сосудов.
Длительность основного курса лечения впервые выявленных больных составляет 9-12 мес., в отдельных случаях составляет 6-9 мес. Непрерывность приема химиопрепаратов на протяжении всего
34,Группы повышенного риска заболевания туберкулезом
Выделены следующие группы повышенного риска заболевания туберкулезом, которые должны проходить ежегодно флюорографическое исследование, а по показаниям и 2 раза в год:
1. Больные с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ). Частота развития туберкулеза у этих больных в 10-11 раз выше, чем у остального населения. Все больные с ХНЗЛ не реже 1 раз в год должны обследоваться в противотуберкулезном диспансере и не менее 3 раз в год исследовать мокроту на МБТ.
2. К группе риска относятся и лица с затяжным течением острой пневмонии, с рецидивирующими респираторными заболеваниями, лица, перенесшие экссудативный плеврит.
3. У лиц, перенесших обширные травмы грудной клетки и тяжелые полостные операции, реактивация туберкулеза связана с понижением сопротивляемости организма, вызванной стрессовой ситуацией.
4. У больных гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 11-12 % случаев отмечается развитие туберкулеза легких и возрастает частота по мере увеличения давности заболевания.
5. Больные сахарным диабетом в 3-5 раз чаще заболевают туберкулезом, чем здоровое население, особенно страдающие тяжелой формой или средней тяжести сахарным диабетом.
6. Гиперрергическая чувствительность к туберкулину обычно указывает на скрытую туберкулезную инфекцию, которая при неблагоприятных условиях может привести к развитию активного туберкулеза.
7. Длительная кортикостероидная терапия, обладая иммунодепрессивным эффектом может привести к развитию активного туберкулеза. Таким лицам необходимы не только регулярное флюорографическое исследование, но и химиопрофилактика.
8. Выявление туберкулеза у лиц, страдающих психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, также связано со снижением иммунологической резистентности. Часто среди них выявляются больные с запущенными формами туберкулеза.
9. Особую группу повышенного риска заболевания туберкулезом составляют практически здоровые лица, имеющие в легких различные остаточные изменения после перенесенного туберкулеза.
10. Лица, находящиеся в контакте с туберкулезным больным (семейный, профессиональный и проч.), в том числе и животноводы.
Резистентность к туберкулезу снижают некоторые физиологические состояния – подростковый и климактерический период, беременность, лактация. После родов через 4 недели необходима флюорография
24,Кровохарканье может проявляться отдельными прожилками крови в мокроте или плевок может состоять только из крови. Выделение с кашлем большого количества крови называют легочным кровотечением. Однако разделение на кровохарканье и легочное кровохаркание относительно. Всякое кровохарканье должно быть признано неотложным состоянием, так как никогда нельзя быть уверенным, что вслед за незначительным кровохарканьем не возникнет обильного легочного кровотечения. При начавшемся кровотечении, даже небольшом, нельзя прогнозировать его длительность и никогда нет уверенности в том, что оно не возобновится после прекращения.
Причины. Кровохарканье и кровотечение наблюдаются при тех заболеваниях легких, которые сопровождаются распадом легочной ткани с вовлечением в эту зону легочных сосудов, нарушением целостности сосудистой стенки (величина кровевыделения в значительной степени зависит от калибра сосуда).
Наиболее часто кровохарканье и легочное кровотечение наблюдаются при туберкулезе легких. Не менее часто кровохарканье встречается при нетуберкулезных нагноительных болезнях легких и среди них — при абсцессе легкого и бронхоэктазах. Кровохарканье — частый симптом рака легкого. Примесь крови к слизистой мокроте или выделение с кашлем алой крови могут отмечаться в остром периоде пневмонии (особенно вирусной — гриппозной).
Симптоматика. Диагностика кровохарканья, как правило, не представляет трудностей. Оно никогда не бывает во сне, так как кашель при кровохарканье будит больного. Кровь при легочном кровотечении всегда выделяется с кашлем, почти не свертывается, обычно имеет алый цвет и пенистый характер. После обильного кровохарканья бывает откашливание плевком постепенно темнеющей кровью. Все эти признаки очень важно учитывать, особенно в тех случаях, когда легочное кровотечение приходится дифференцировать от желудочно-пищеводного кровотечения.
Лечение и уход. Необходима неотложная помощь. Надо до минимума сократить разговор с больным и придать ему возвышенное, полусидячее положение. Положение больного в постели надо выбирать с таким расчетом, чтобы свести к минимуму опасность заглатывания (аспирации) крови и попадания ее в бронхи противоположной стороны
При кровохарканье больному можно оказывать помощь в терапевтическом отделении: внутривенно вводят эуфиллин для уменьшения давления в сосудах малого круга кровообращения, для увеличения свертываемости крови — эпсилон-аминокапроновую кислоту внутривенно, викасол внутримышечно, для уменьшения кашля — кодеин. Чтобы установить источник кровохарканья, необходимо провести бронхоскопию.
Кровохарканье, особенно возникшее впервые, обычно пугает больного и окружающих, поэтому медицинскому персоналу нужно по возможности успокоить больного, вселить в него уверенность в отсутствии реальной опасности для жизни. При легочном кровотечении больного нужно срочно перевести в хирургическое отделение. После установления источника кровотечения вводят катетер в кровоточащий сегментарный бронх и его тампонируют либо проводят эмболизацию бронхиальных артерий. Если все эти мероприятия неэффективны, производят хирургическое вмешательство.
36,Выявление туберкулеза методом флюорографии
Туберкулез в настоящее время протекает на начальных этапах бессимптомно или с нерезко выраженными признаками интоксикации, сходными с другими заболеваниями.
Больные, не подозревают о развитии заболевания, длительно не обращаются к врачу более 50 % больных, выявленных при обращении с различными жалобами, диагностируются уже с распространенными деструктивными формами туберкулеза, часто с бактериовыделением. Поэтому основная роль в раннем выявлении туберкулеза органов дыхания, особенно доклинических его проявлений, принадлежит флюорографическому методу исследования.
Все здоровое население должно проходить флюорографическое обследование один раз в два года, начиная с 14-летнего возраста. Министерством здравоохранения и социального развития РФ определены следующие контингенты населения, подлежащие обязательному ежегодному флюорографическому обследованию на туберкулез под контролем СЭС:
Работники детских и подростковых учреждений, связанных с обслуживанием детей и подростков (в возрасте до 18 лет).
Работники пищевых предприятий и общественного питания.
Работники аптек и фармацевтических предприятий.
Работники лечебно-профилактических учреждений.
Работники сферы обслуживания (работники парикмахерских, бань, гостиниц, плавательных бассейнов, кондукторов, водители такси, проводники железнодорожных вагонов и др.)
Студенты ВУЗов, колледжей и обслуживающий их персонал.
Работники и служащие, занятые на работах с вредными условиями: с вдыханием паров и газа, пыли, работники химической промышленности, водители, механизаторы сельского хозяйства и прочие.
Лица, подлежащие призыву в армию.
Обязательной флюорографии подвергаются лица из окружения беременной женщины (особенно семья).
Обязательной флюорографическое исследование органов грудной клетки проводят лицам, впервые обратившимся в поликлинику в текущем году, в том числе лицам, обратившимся для оформления медицинской документации, устройства на работу или к узким специалистам, а также всем, поступающим на стационарное лечение
23, Туберкулез полости рта Туберкулез слизистой оболочки рта как следствие туберкулеза легких или кожи встречается главным образом в двух формах: — милиарно-язвенного туберкулеза; — туберкулезной волчанки. Чрезвычайно редко наблюдается колликвативный туберкулез (скрофулодерма). Туберкулез полости рта может быть как при первичном, так и при вторичном туберкулезе. Механизм внедрения микобактерий туберкулеза в слизистую полости рта до сих пор хорошо не изучен. Предполагают, что относительно редкие поражения туберкулезом слизистой рта обусловлен тем, что неповрежденный эпителий полости рта противостоит прямому проникновению микобактерий. Это свойство обусловлено толщиной эпителия в полости рта, очищающим фактором слюны, локальным рН, антителами, содержащимися в слюне. Вместе с тем, допускается, что туберкулезные поражения полости рта могут развиваться в результате гематогенного распространения микобактерий туберкулеза. При первичном туберкулезе полости рта микобактерии туберкулеза могут непосредственно проникнуть в слизистую пациента ранее не инфицированного туберкулезом и не имеющегоприобретенный иммунитет против микобактерии туберкулеза. При этом туберкулезный бугорок может возникнуть, в лимфоидной ткани полости рта, с формированием дренажав соответствующие лимфатические узлы, по аналогии как это происходит в желудочно-кишечном тракте. Туберкулезные поражения полости рта при вторичном туберкулезе, чаще возникают у больных с активным хроническим туберкулезом легких, при котором микобактерии, выделяясь, в значительном количестве с мокротой, внедряются в слизистую оболочку рта. Иногда туберкулез рта — первое проявление бессимптомно протекающего активного хронического диссеминированного туберкулеза легких. Основными морфологическими формами туберкулеза рта являются инфильтрат и язва. Инфильтрат может быть ограниченным, иногда иметь характер опухоли (туберкуломы) или же быть распространенным. Инфильтрат может быть плотным, мягким, студенистымс гладкой или грануляционной поверхностью. Цвет инфильтрата от ярко-красного при острых, преимущественно эксудативных, формах до серого с соответствующими переходными оттенками
Язвы могут наблюдаться в виде небольших трещин, скрывающихся иногда в складках слизистой оболочки, или обширных изъязвлений, сопровождающихся отеками с высыпаниеммилиарных сероватожелтых узелков. Дно язв большей частью представляет кровоточащую поверхность, усеянную мелкими, зернистыми грануляциями. Края язв неровные, чаще мягкие,но могут быть и плотноватыми. При заживлении не месте язв формируются рубцы.
Помимо формы (инфильтративной, язвенной), по характеру процесса делятся на преимущественно продуктивные и преимущественно эксудативные, по динамике — на прогрессирующие,стационарные и регрессирующие
32, Активность туберкулезного процесса определяется на основании характерных клинических и рентгенологических признаков (симптомы интоксикации, фиброзные и очаговые образования в органах с перифокальной реакцией либо инфильтративные изменения с деструкцией или без нее), бактериовыделения, положительных результатов туберкулинопровокационной пробы (пробы Коха), изменений гемограммы и биохимических тестов.
41,Дезинфекция При проведении заключительной дезинфекции прежде всего обеззараживают плевательницы с мокротой, посуду, остатки пищи, белье. Постельные принадлежности, ковры и другие мягкие вещи, а также книги, документы дезинфицируют в камерах. При обработке помещения обращают внимание на места скопления пыли (плинтуса, карнизы, отопительные батареи и др.). Стены орошают до высоты 1,5 м от пола. Мокроту в плевательницах кипятят в 2% растворе карбоната натрия в течение 15 мин или погружают в сосуд с крышкой, содержащий один из растворов: 5% хлорамин на 6 ч, 2,5% активированный хлорамин, 1% активированный ДТС ГК на 2 ч. Плевательницы, освобожденные от мокроты и крышки, обеззараживают кипячением (15 мин) или погружением в 1% раствор ДТС ГК на 2 ч или в 1 % активированный раствор хлорамина на 1 ч. Посуду с остатками пищи кипятят в 2% растворе карбоната натрия 15 мин или погружают в один из растворов: 5% хлорамин на 6 ч, 5% активированный хлорамин или хлорную известь на 2 ч. Остатки пищи кипятят или засыпают хлорной известью (1 часть препарата к 5 частям пищи), перемешивают и выдерживают 2 ч. Остатки пищи можно также обеззараживать 20% хлорно-известковой взвесью (1:2) при выдержке 2 ч. Белье кипятят 15 мин или погружают в один из растворов: 5% хлорамин на 4 ч, 1% активированный хлорамин на 1 ч. Носовые платки, вкладные карманы для плевательниц, фланелевые футляры для плевательниц обеззараживают теми же средствами, н выдержку увеличивают при применении 5% хлорамина до 6 ч, а при активированном растворе того же препарата до 2 ч. Для орошения поверхностей помещений, где находился больной, и в местах общего пользования используют 0,5% активированный раствор хлорамина или 0,25% активированный раствор осветленной хлорной извести. Норма расхода жидкости - 500 мл/м2. Оштукатуренные стены орошают двукратно; мягкую мебель тщательно чистят жесткими щетками, увлажненными теми же растворами. Предметы ухода за больным (подкладные судна, мочеприемники, наконечники для клизм, подкладные круги), если позволяют условия, кипятят или тщательно протирают ветошью, смоченной в 5% растворе хлорамина или в 1% активированном растворе хлорамина. Игрушки металлические, резиновые, деревянные обеззараживают так же, как и посуду для еды; мягкие игрушки направляют в камеру. Надворные санитарные установки (уборные, помойные ямы) обрабатывают так же, как и поверхности помещений. Мусор сжигают или обильно заливают 5% раствором хлорамина. Транспорт обрабатывают такими же растворами, которые применяют для обеззараживания помещений
| | | | | | |
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 683 | Нарушение авторских прав
|
