 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Постановка реакції Манту з діагностичною метоюТуберкуліиодіагностику як діагностичний тест, застосовують при масових обстеженнях дітей і підлітків, а також для діагностики туберкульозу і визначення активності процесу. Для проведення внутрішньошкірної проби Манту використовують туберкулін у стандартному розведенні. Він випускається у вигляді прозорої рідини в ампулах по 3 або 5 мл. Одна доза (2 ТО) міститься в 0.! мл розчину. Використовують спеціальні туберкулінові, а за їх відсутності одноразові шприци. Після відкриття за загальними правилами ампули з туберкуліном у шприц довгою голкою набирають до 0,2 мл розчину. Змінюють голку, відтискають повітря і рідину до поділки 0,1 мл. Після обробки шкіри в ділянку передпліччя вводять туберкулін внутрішньошкірно, при цьому утворюється біла папула діаметром 7-8 мл, яка швидко розсмоктується. При індивідуальній туберкулін оді агности ці, що призначається у разі потреби диференціальної діагностики, можуть використовувати за призначенням фтизіатра більші дози туберкуліну (10 ТО). Відкриту ампулу туберкуліну можна зберігати з дотриманням асептики. Якщо через 72 год на місці введення туберкуліну помітно лише слід уколу на незміненій шкірі, проба Манту вважається негативною. Якщо виявляється папула розміром 2-4 мм, або гіперемія будь-якої величини, проба Манту сумнівна. За наявності папули 5 мм і більше - позитивна проба Манту. Пробу вважають гіперергічною при наявності папули 21 мм і більше, появі везикули чи лімфангіїту у дорослого. Протипоказання: захворювання шкіри, гострі інфекційні хвороби, загострення хронічних захворювань, алергічні стани, епілепсія. ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ Проблема. Загроза інфікування родичів хворого. Причина. Бактеріовиділення. Мета. Мінімізувати загрозу інфікування. Втручання. Бактеріовиділювачами вважаються хворі, у яких мікобактерії туберкульозу виявлені хоча б одного разу будь-яким методом дослідження і є клініко-рентгенологічні ознаки активності туберкульозного процесу. Бактеріовиділення поділяють на: а) масивне, коли мікобактерії у мокротинні знаходять при звичайній бактеріоскопії або методом посіву (більше 20 колоній); б) мізерне, коли мікобактерії знаходять тільки методом посіву (не більше 20 колоній); в) формальне (умовне), коли бактеріовиділення вже припинилося, але хворий перебуває ще на контролі. Найнебезпечнішими вважаються хворі з масивним бактеріовиділенням або мізерним, якщо в сім'ї с діти та підлітки і при цьому мають місце несприятливі обставини: погані житлові умови, порушення гігієнічних правил, зловживання алкоголем. Такого хворого необхідно переконати в необхідності лікуватись стаціонарно, навчити збирати мокротиння в кишенькові плювальниці (рис. 3.4) і знезаражувати його; хворий повинен знати, що особливо багато мікобактерій виділяється у зовнішнє середовище з най-дрібнішими краплями мокротиння при чханні та кашлі, менше - при розмові. При чханні в навколишнє середовище викидається близько 50000 крапель слизу, які висихають і у вигляді пилу осідають на предметах. У значній частині цих пилинок містяться мікобактерії. При чханні та кашлі хворий повинен відвертатися від людей, які є поблизу, прикривати ніс та рот хустинкою, або тильною стороною лівої кисті - тоді права рука залишається чистою і хворий зможе потиснути руку людині, яка його відвідала. Хворий повинен частіше
мити руки і змінювати носові хустинки. Особливо слід потурбуватися про дітей. Хворий, оберігаючи їх, не повинен брати на руки, не цілувати і не спати з ними в одному ліжку. ПРОФІЛАКТИКА Неспецифічна профілактика туберкульозу передбачає соціально-профі-лакгичні, санітарно-гігіснічні заходи, боротьбу із забрудненням навколишнього середовища. Важливим є своєчасне розпізнання захворювання, ізоляція і лікування нововиявлених хворих та хворих з активною формою туберкульозу. Для виявлення хворих на туберкульоз на ранніх стадіях використовують флюорографічне обстеження населення. Специфічна профілактика передбачає вакцинацію, ревакцинацію та хіміопрофілактику. 3.1.3.7. Ран легень Рак легенів - злоякісна пухлина, що утворена незрілими епітеліальними клітинами, які виникають з епітелію слизової оболонки бронхів. В останні десятиріччя відмічається ріст захворюваності на рак легенів серед населення економічно розвинутих країн і швидке збільшення його частки серед пухлин інших локалізацій. Частота раку легень у чоловіків у 5-8 разів вища, ніж у жінок. Особливо частою с захворюваність на рак ле-іень у чоловіків старше 45 років. У більшості хворих захворювання діагностують у пізніх стадіях, коли радикальне лікування неможливе або явно неперспективне. П'ятирічне виживання серед хворих на це захворювання не перевищує 10 %, ЧИННИКИ: - куріння (> курців захворювання виникає у 5-7 разів частіше, ніж у тих, хто не курить); І - особливо небезпечне куріння у віці до 19 років, коли пухлина легень - при початку куріння у віці після 35 років - загроза захворювання зро Має значення інтенсивність куріння: при викурюванні 1-4 цигарок в день частота раку легень зростає вдвічі, а при викурюванні 25 - у 7 разів і більше. Серед курців у сільській місцевості захворюваність у 2 рази нижча, ніж серед міського населення. Це зумовлено взаємообтяжуючою дією куріння, забрудненням атмосферного повітря. СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ: - фактори професійних шкідливих впливів у робітників зайнятих у ви - хронічні запальні захворювання легень (бронхіт, бронхоектази, ту - генетичні фактори ризику (пухлини інших локалізацій в анамнезі), За характером росту пухлини розрізняють: - епдоброихіальний рак (пухлина виступає в просвіт бронха); - перибронхіальний рак (пухлина інфільтрує стінку бронха і звужує його - розгалужений рак. Залежно від локалізації пухлини в легені виділяють: - центральний рак (розвивається із епітелію сегментарних часткових і - периферичний рак (розвивається із клітин субсегментарних бронхів І - атипові форми (медіастинальна, кісткова, міліарна). Для оцінки поширення пухлинного процесу розрізняють чотири стадії раку легенів: I - діаметр пухлини не перевищує 3 см, метастазів немає; II - пухлина величиною понад 3 см або пухлина будь-яких розмірів, яка III - пухлина великих розмірів з переходом на сусідні анатомічні струк IV - пухлина будь-яких розмірів з наявністю віддалених метастазів. Рак легень найчастіше виявляється у віковій групі 40-60 років. Смертність серед чоловіків у 20-30 разів вища, ніж серед жінок. Симптоматика захворювання визначається: - локалізацією пухлини в легені; - поширеністю процесу; - наявністю ускладнень і захворювань, що передували розвитку пухлини. - кашель; - виділення мокротиння; - кровохаркання. В період ще незначного порушення вентиляції бронхів можливі незвично часті або рецидивуючі бронхопневмонії, які відносно легко піддаються лікуванню антибіотиками. У частини хворих періодично підвищується температура. Найчастішою і постійною ознакою є кашель, спочатку сухий, але з самого початку постійний, іноді виснажливий, надсадний у вигляді нападів, може бути переважно вночі. Згодом кашель стає вологим з виділенням мокротиння у невеликій кількості, спочатку слизового, потім слизово-гнійного, що є ознакою приєднання вторинної інфекції в ділянці ателектазу легень. Проростання пухлини в стінку бронха, виразкування слизової оболонки бронха може зумовити появу домішок крові в мокротинні - спочатку в невеликій кількості (прожилки крові), а потім за типом малинового желе. У разі роз'їдання новоутворенням великої судини, може виникнути профузна кровотеча, яка закінчується летально. Ранньою ознакою бронхогенного раку є задишка, яка виникає задовго до обтурації бронхів. Прямої залежності між величиною ателектазу і ступенем задишки не виявлено. Задишка посилюється при ході, розмові. Згодом при виникненні ускладнень (ателектаз, абсцес, ексудативний плеврит, метастази в лімфатичні вузли середостіння) задишка може стати постійною. Біль у грудній клітці частіше локалізується на боці ураженої легені, має постійний характер, погано піддається знеболенню. Біль може бути тупим при ураженні медіастинальної плеври, колючим при ураженні парієтальної плеври. Інтенсивний біль характерний для раку верхівки легенів чи при проростанні нервових стовбурів пухлиною. В міру прогресування процесу в клініці з'являються ознаки, пов'язані з проростанням пухлини в органи середостіння, що супроводжується стисканням або закупорюванням верхньої порожнистої вени, що проявляється набуханням шийних вен, набряком шиї, обличчя і верхніх кінцівок. Проростання пухлини в стравохід може проявлятися дисфагією. В деяких випадках першими клінічними ознаками раку легень є: - збільшені надключичні лімфатичні вузли; - зміни голосу або параліч голосових зв'язок через пошкодження пово - поява метастазів в підшкірній основі; - патологічні переломи кісток. Найчастіше пухлина метастазує в печінку, потім в кістки, надниркові залози, нирки, мозок. Паранеопластичні синдроми можуть виявлятися на початкових стадіях захворювання або навіть передувати появі клінічних ознак. Найчастіше виявляються: - остеоартропатії; - симптом "барабанних паличок"; - гінекомастія (внаслідок продукції хоріонічного гонадотропіну); - ревматоїдний синдром; - гіперкальціємія (при метастазах в кістки); - гіпонатрІємія; - карциноїдний синдром (припливи, бордове забарвлення шкіри обличчя); - поліневрит, міастенія. При ефективному лікуванні пухлини ці ознаки щезають. Симптоми пов'язані із інтоксикацією найчастіше визначаються хворими, як слабкість, швидка втомлюваність, зниження працездатності, втрата ваги. Може виявлятися підвищення температури тіла, особливо при розпаді пухлини - може бути гарячка септичного типу. Можуть виявлятися ознаки системного осифікуючого періоститу (в діафізах трубчастих кісток гомілки, передпліччя: окістя розростається до кількох міліметрів, переповнюється судинами, легко відривається). Це все супроводжується вираженим больовим та інтоксикаційним синдромами. Рух в суглобах при цьому зберігається. Рецидивуючий мігруючий тромбофлебіт часто виявляється І при пухлинах інших локалізацій. Периферичний рак тривалий час залишається безсимптомним. Його клінічні прояви пов'язані з поширенням процесу на плевру або грудну стінку, у верхній отвір грудної клітки. Це супроводжується болем у плечовому сплетенні, що іррадіює в лікоть, пальці; при цьому можуть виявлятися м'язові атрофії і паралічі. Клінічне об'єктивне обстеження спочатку не виявляє специфічних змін. Перкуторні та аускультативні дані при невеликій пухлині неспецифічні і непостійні. ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО Основним в діагностиці є рентгенологічне дослідження. Рентгенологічною ознакою центрального раку легенів є гіповентиляція і ателектаз легеневої тканини. Діагностику підтверджують томографією у бічній і прямих проекціях. Вдається виявити вогнище пухлини, ознаки порушення бронхіальної прохідності, ознаки вторинних пневмонічних змін навколо пухлини (параканк-розна пневмонія), збільшені лімфатичні вузли в корені легень І в середостінні. Периферична форма раку легенів виявляється рентгенологічною круглою або полігональною тінню, Іноді з "доріжкою" до кореня легень.
Бронхоскопія дозволяє оглянути трахею, головні часткові та сегментарні бронхи. Метод дозволяє визначити локалізацію пухлини, її зовнішній вигляд, стан стінки бронха, уточнити об'єм майбутньої операції; можливою є біопсія пухлини, а також взяття мазка і аспірату для цитологічного дослідження. Процедуру проводять під наркозом, тому напередодні дослідження хворому необхідно промити шлунок, а в день проведення бронхоскопії ввести шлунковий зонд. Комп'ютерна томографія дозволяє визначити величину і структуру пухлини, її взаємозв'язок з сусідніми органами. Велике діагностичне значення має встановлення морфологічної структури раку легень для вибору тактики лікування, що вимагає гістологічної або цитологічної верифікації діагнозу. З практичної точки зору для клініцистів важливий поділ хворих на рак легенів на дві великі групи за гістологічною будовою пухлини: 1.Хворі з недиференційованим (дрібноклітинним, вівсяноклітинним) раком. 2. Хворі з диференційованим раком. Ця характеристика визначає терапевтичну тактику: більшість хірургів відмовляються від спроб оперативного лікування хворих на дрібноклітинний рак, який відрізняється високою біологічною активністю і схильністю до швидкого метастазування. На противагу цьому, при диференційованому ракові хірургічний метод є основним, що забезпечує виживання хворих. При дослідженні мокротиння виявляють атипові епітеліальні клітини (які мають по 2-3 ядра). З цією ж метою при відсутності мокротиння досліджують аспіровані промивні води бронхів. Діагноз може бути підтверджений при цитологічному дослідженні плеврального пунктату, але це пізня діагностика, Трансторакальну пункцію пухлини проводять під рентгенологічним контролем для морфологічної верифікації периферичного раку легень. Обов'язковим є дослідження функції зовнішнього дихання. При дослідженні крові виявляють лейкоцитоз, еозинофілію, у разі легеневої кровотечі - гіпохромну анемію, а при метастазуванні пухлини в кістки-ретикулоцитоз, нормобласти в периферичній крові, ШОЕ збільшена, зростає кількість старих тромбоцитів і зменшується кількість нормальних. В біохімічному аналізі крові ~ диспротеїнемія, порушення антитоксичної функції печінки, зміни електролітів. ПЕРЕБІГ Перебіг раку легенів прогресуючий, хворі помирають до 12-15 місяців. Швидкий перебіг у молодих осіб. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ Вибір залежить від стадії раку легенів, гістологічної структури пухлини і функціонального стану органів і систем хворого. І 62 Хірургічне лікування показане хворим із І і II стадіями розвитку захворювання. Радикальними операціями є пульмо- і лобектомія. Якщо захворювання виявлене у III стадії, хворому показане комбіноване лікування: перед- або післяопераційна променева терапія та розширена пульмонекто-мія. В разі IV стадії вдаються до променевої терапії та полі хіміотерапії. У лікуванні недиференціиованого раку легенів перевагу надають хіміо-і променевій терапії. До радикальних методів лікування відносять хірургічне лікування й комбінацію хірургічного лікування з променевою терапією та хіміотерапією. Паліативне лікування передбачає використання променевої терапії за паліативною програмою з хіміотерапією. Основним принципом хірургічного лікування є радикалізм операції - видалення первинної пухлини єдиним блоком з оточуючими її лімфатичними судинами і вузлами, які потенційно містять ракові емболи. Абсолютні онкологічні протипоказання до оперативного втручання: метастази у відділенні лімфатичні вузли (шийні, надключичні) або внутрішні органи (плевра, печінка, нирки, надниркові залози), проростання пухлини в аорту, верхню порожнисту вену; ураження протилежного головного бронха. Операційний ризик також зростає при функціональній недостатності серцево-судинної та дихальної системи. У більшості хворих на час встановлення діагнозу оперативне лікування вже не є можливим і вони отримують консервативне лікування променевою терапією, а у інших хворих - хіміотерапію. ДОГЛЯД ЗА ТЯЖКОХВОРИМ Якщо, незважаючи на лікування або у зв'язку із запізнілим лікуванням захворювання прогресує, то загальний стан хворого стає тяжким. Основними проблемами хворого можуть бути прояви інтоксикації: загальна слабість, швидка втомлюваність, підвищена пітливість, втрата апетиту. Медична сестра повинна дотримуватись при спілкуванні з хворими медичної етики і деонтології. Не слід підтримувати розмови про безнадійність стану хворого чи запізніле лікування. Тактовно слід переконати хворого про тимчасовість погіршення стану і підтримувати віру в успіх лікування. При виникнеш' у хворого порушень ковтання, болісного проходження їжі через стравохід (дисфагія, що є ознакою стиснення стравоходу) хворому слід забезпечити вживання напіврідкої та рідкої їжі. Хворий може страждати від наростаючого болю у грудях на боці ураження, який стає нестерпним і вимагає призначення знеболюючих наркотичних засобів. Регулярність введення цих засобів є обов'язком медичної сестри. Вона ж контролює наскільки тривалим є ефект цих засобів. Якщо біль залежить від надсадного кашлю, ефективним є призначення протикашльових засобів (з кодеїном або діоніном). Ці ж засоби призначають у разі, коли кашель позбавляє хворого сну. У разі задишки хворому забезпечують інгаляцію зволоженого кисню через носові катетери, за призначенням лікаря дають бронхолітичні засоби.
Найчастішою потенційною проблемою хворого на рак легень є легенева кровотеча. Медична сестра повинна повернути голову хворого на бік (щоб запобігти акфіксії) на уражений бік грудної клітки прикласти міхур з льодом. Викликає лікаря і виконує призначені лікарем заходи. ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ Проблема. Підготовка хворого до бронхоскопії. Мета. Підтвердження діагнозу. Участь медичної сестри у проведенні бронхоскопії (ендоскопічного дослідження бронхів з допомогою гнучких фІбробронхоскопів). Ця процедура дозволяє встановити правильний діагноз у 96-98% випадків. Мало-інвазивний метод для пацієнтів дає можливість оглянути слизову оболонку трахеї і бронхів, і за необхідності провести прицільну біопсію з усіх відділів бронхіального дерева аж до сегментарних бронхів. Комбіноване використання бронхоскопії та морфологічного дослідження дозволяє встановити гістологічну структуру пухлини. Це робить діагноз достовірно підтвердженим (верифікованим) і визначає вибір адекватного методу лікування. Бронхоскопічне дослідження є також надійним методом контролю за станом оперованих хворих з приводу раку легень. Бронхоскоп складається з металевих трубок з отворами на кінці та освітлювальних і оптичних систем. У наборі є пристрої для проведення знеболення розпилюванням, трубки для вливання розчину в бронх, відсмоктування рідини з бронха, щипці для видалення сторонніх тіл. До початку дослідження перевіряють роботу освітлювальної системи і стерилізують трубки, гачки, щипці. Бронхоскопію проводять натще в перев'язочній або ендоскопічній кімнаті. Підготовка рук, як до операції. Для премедикації застосовують 0,1% розчин атропіну сульфату чи метацину. Місцевої анестезії при бронхоскопії досягають змащуванням слизової оболонки знеболювальним засобом або розпилюванням розчину анестезуючої речовини (4-10% р-н лідо-каїну). Анестезію проводять у 2-3 етапи з інтервалом 2-3 хв. Спочатку знеболюють слизову оболонку глотки, потім гортані та голосових зв'язок і, врешті, вливають анестезуючий розчин у трахею за допомогою гортанного шприца (по 0,3 мл до 2 мл 1 % розчину дикаїну; на ділянку біфуркації додатково вводять 2 мл 5% розчину новокаїну). Бронхоскопія у положенні хворого сидячи здійснюється під місцевою анестезією. Хворий сидить навпроти лікаря, дещо нахиливши тулуб уперед. Руки опущені між ногами (цим досягається розслаблення м'язів шиї і плечового пояса), голова злегка закинута назад. Хворого попереджають, що зміна тіла утруднює введення бронхоскопа, і стежать за тим, щоб при бронхоскопії він не втягав голову і не прогинався вперед. Починають огляд із здорової легені. При бронхоскопії в положенні лежачи на спині під плечі пацієнта підкладають щільну подушку розміром 60 х 40 х 5 см. Голову і шию піднімають спеціальним головотримачем або валиком завтовшки 10-12 см, чим досягається розгинання в ділянці шиї. Після процедури апарат розбирають, трубки промивають і протирають. Медична сестра супроводить хворого на процедуру. Спеціально підготовлена медична сестра ендоскопічного кабінету готує апаратуру, необхідні засоби для знеболення, готує посуд для матеріалу, отриманого при біопсії, допомагає лікареві під час процедури і контролює основні показники життєдіяльності обстежуваного. Після процедури хворого транспортують у відділення і у зв'язку з тим, що проводилась місцева анестезія, у найближчі 2 години хворий повинен утриматись від вживання їжі І пиття рідини. ПРОФІЛАКТИКА - це усунення чинників, лікування хронічних запальних захворювань. ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ Після оперативного лікування хворі спостерігаються у онколога і дільничного терапевта протягом першого року щоквартально, у наступні роки - 1 раз на півроку. Медична сестра контролює своєчасність повторних обстежень хворого, навчає хворого контролювати і оцінювати якість виділюваного мокротиння. За необхідності у термінальній стадії захворювання хворий лікується у загальнотеравпевтичному відділенні або госпісі (відділенні для невиліковних хворих). Таке відділення може функціонувати при онкодиспансері, або у складі іншого територіального лікувального закладу. 3.1.3.8. Плеврити Плеврит - запалення плеври, що виникає як реакція плеври на патологічні зміни в сусідніх органах і тканинах, або є проявом системного захворювання. Сухий плеврит Сухий плеврит виникає у разі втягнення обмеженої ділянки плеври в запальний процес навколо патологічного вогнища в легенях, лімфатичних вузлах та інших сусідніх органах. Плевра має бар'єрну функцію. Токсичні речовини, які надходять з внутрішньогруднинних патологічних вогнищ, нагромаджуються в плеврі, спричиняючи запалення. При наявності анастомозів між лімфатичною системою грудної та черевної порожнини плевра може реагувати запаленням на піддіафрагмаль-ний абсцес, перитоніт, холецистит, панкреатит. чинники У більшості випадків сухий плеврит є ознакою туберкульозу. Може виникати при пневмонії, абсцесі, гангрені легень, актиномікозі, системних захворюваннях сполучної тканини, пухлинах легень, травмах грудної стінки, загальному або місцевому переохолодженні. КЛІНІКА Біль в грудній клітці, що підсилюється при кашлі, на висоті вдиху, полегшується при обмеженні об'єму рухів грудної клітки, через що хворий дихає поверхнево. Субфебрильна температура тіла 7-10 днів. Кашель сухий болісний. В анамнезі виявляється один або декілька можливих чинників. Має місце раптовий початок. Загальний стан хворого визначається перебігом основного захворювання і від приєднання фібринозного плевриту не погіршується. Пальпація іноді виявляє шум тертя плеври у зоні запалення. Натискування у цьому місці на міжреберні проміжки підсилює біль. Біль зумовлений переходом запального процесу на парієтальну плевру, передається на м'язи грудної клітки. Для верхівкового плевриту характерні: - синдром Поттенджера-Воробйова - ригідність великих грудних м'язів; - синдром Штернберга - ригідність трапецієподібних м'язів. При ураженні діафрагмальної плеври можуть виявитися ознаки, характерні для захворювань органів черевної порожнини: - біль в підребер'ї з іррадіацією в надпліччя; - ікання, блювання, ригідність м'язів передньої черевної стінки. Захворювання триває 2-3 тижні і закінчується повним розсмоктуванням або утворенням плевральних злук. При прогресуванні процесу з утворенням випоту біль зменшується, шум тертя плеври щезає. Тривалий рецидивуючий перебіг сухого плевриту свідчить на користь активного туберкульозу легень або в лімфатичних вузлах середостіння. Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 526 | Нарушение авторских прав |
Бронхографія особливо інформативна при діагностиці центрального раку (виявляє звуження бронха, нерівність його стінки, дефект наповнення бронха).
Наростання задишки може залежати від метастазування пухлини у плевру і скупчення ексудату у плевральній порожнині. Хворому може бути призначена плевральна пункція з лікувальною метою. Медична сестра повинна підготувати все необхідне обладнання і асистувати лікареві при її проведенні.