АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

IV. Раціональне застосування ЛЗ у похилому віці

Проблема безопасности медикаментозной терапии приобретает все большую актуальность во всем мире, что обусловлено значительным ростом лекарственных осложнений, которые по частоте вышли на четвертое место среди причин смертности после сердечно-сосудистых заболеваний, травм, несчастных случаев и онкологических заболеваний. Токсические эффекты лекарственной терапии и проблемы, связанные с приемом лекарств, имеют существенное значение не только для безопасности лечения людей пожилого и старческого возраста, но также и для экономики всей системы здравоохранения. Так, исследования, проведенные Институтом медицины США, установили, что средства, потраченные на устранение побочных эффектов лекарственной терапии, составляют ежегодно 8 млрд долларов.

Частота развития побочных реакций (ПР) на лекарства увеличивается с возрастом. Так, при исследованиях в условиях амбулатории установлено, что ПР на лекарства составляют у больных молодого возраста 10,2%, в седьмом десятилетии – 18,9%, в восьмом – 20,2%, в девятом – 24%. При лечении в стационарах ПР на лекарства регистрировались с меньшей частотой. По результатам метаанализа 39 исследований, проведенных в США, частота ПР на лекарства у больных пожилого возраста в больницах составляет 6,7%. Аналогичные значения частоты ПР на лекарства при анализе историй болезни 18820 пациентов (6,5%) были установлены в госпиталях Великобритании.

Высокий уровень развития ПР на лекарства у больных старших возрастных групп обусловлен как возрастными структурно-функциональными изменениями органов и систем, приводящих к нарушениям фармакокинетики и фармакодинамики лекарств, так и возрастной полиморбидностю и вызванной ею полипрагмазией.

Согласно данным эпидемиологического исследования, проведенного в лечебных учреждениях в различных регионах Украины, количество заболеваний у одного больного увеличивалось от 3,33+0,25 в седьмом десятилетии до 5,00+0,52 (Р<0,05) – в девятом, что обусловило одновременное назначение этим больным нескольких лекарственных препаратов (5,12+0,37 на одного больного) различных фармако-терапевтических групп. Вследствие этого увеличивается риск развития ПР в результате как взаимодействия лекарств, так и нежелательного их действия на отдельные звенья патологического процесса. Большинство исследователей считают уровни полиморбидности и полипрагмазии наиболее значительными факторами, определяющими развитие ПР у больных пожилого и старческого возраста. Вместе с тем известно, что использование отдельных фармакологических групп ЛС у людей пожилого возраста вызывает более частое развитие ПР. К ним относят, прежде всего, нестероидные противовоспалительные средства – НПВС (27%), антибиотики – 23%, кислота ацетилсалициловая и другие антиагреганты – 22%, диуретики – 17%, антигипертензивные средства (блокаторы бета-адренорецепторов и ингибиторы АПФ) – 9,4%.

По данным Государственного Фармакологического Центра МЗ Украины, ПР у пациентов в возрасте старше 60 лет составляет при применении НПВС – 6,6%, антибиотиков – 18,8%, диуретиков – 0,8%.

Исходя из потенциальной возможности развития ПР у больных пожилого возраста, некоторые лекарственные препараты были отнесены к непоказанным для назначения больным старших возрастных групп. Впервые перечень таких препаратов был сформирован в 1997 году в Центре медицины (США) группой экспертов – гериатров, фармакологов, фармацевтов под руководством профессора Mark Beer и стал известным как критерии Бира (Beers criteria). Он состоит из двух групп препаратов. В первую группу входят лекарственные средства, назначение которых нежелательно больным старшего возраста независимо от диагноза, во вторую – препараты, назначение которых ограничивается при определенных клинических ситуациях.

Первоначальный список Бира включал 28 отдельных препаратов и групп ЛС. Позже этот перечень периодически пересматривался в зависимости от изменений номенклатуры ЛС. Согласно последнему пересмотру, проведенному в США в 2003 году, в него входят 48 ЛС первой группы и 20 препаратов – второй.

Препараты, входящие в первую группу, разделяют на две подгруппы:

1 – препараты, назначение которых следует избегать в гериатрии;

2 – препараты, требующие коррекции доз и длительности курсов лечения.

К первой подгруппе отнесены, в частности:

· бензодиазепины длительного действия – имеют большой период полувыведения у старых пациентов, вследствие чего происходит их накопление в организме, усиление седативного действия и увеличения риска падения и переломов;

· амитриптилин – не рекомендован старым пациентам вследствие выраженного антихолинергического и седативного действия;

· все барбитураты (особенно фенобарбитал) оказывают у пожилых пациентов больше побочных еффектов по сравнению с другими седативными и гипнотическими средствами;

· циметидин – высокая частота побочных эффектов со стороны ЦНС;

· пентазозин – наркотический анальгетик, вызывает много побочных эффектов со стороны ЦНС;

· дизопирамид – один среди антиаритмических препаратов вследствие потенциального отрицательного инотропного действия может вызывать развитие сердечной недостаточности у старых пациентов;

· дипиридамол короткого действия (курантил) часто вызывает ортостатическую гипотензию;

· нифедипины короткого действия – потенциальное развитие гипотензии;

· тиклопедин (тиклид) не имеет преимуществ перед аспирином, но более токсичен;

· метилдопа – может вызвать брадикардию и депрессию;

· доксазозин (кардура) – возможны гипотензия, сухость ротовой полости, проблема с мочеиспусканием;

· индометацин – один из всех нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) вызывает отрицательные ПР со стороны ЦНС;

· неселективные НПВС (напроксен, пироксикам) – при длительном применении больших доз могут вызвать нарушения со стороны ЖКТ, почечную недостаточность, повышение АД, сердечную недостаточность;

· кеторолак – длительное применение достоверно увеличивает асимптоматические патологические изменения со стороны желудочно-кишечного тракта у старых людей;

· желудочно-кишечные спазмолитические препараты (гиосциамин, алкалоиды беладонны) – обладают выраженной антихоленергической активностью и не имеют доказанной терапевтической эффективности;

· метилтестостерон – потенциально возможны гипертрофия простаты, кардиальные проблемы;

· нитрофурантоин – возможно повреждение почек;

· этакриновая кислота – возможна гипертензия, нарушение водного баланса;

К препаратам, требующим коррекции дозы, отнесены:

· резерпин в суточной дозе больше 0,25 мг может вызвать депрессии, заторможенность, ортостатическую гипотензию;

· дигоксин в суточной дозе больше 0,125 мг может вызвать токсические эффекты вследствие возрастного снижения почечного клиренса;

Вторая группа включает препараты, назначение которых пожилым людям нежелательно при наличии определенной сопутствующей патологии. В частности не показаны:

· при сердечной недостаточности – дизопирамид и натрийсодержащие препараты, так как они могут вызвать отрицательный инотропный эффект, а также задержку жидкости и усиление сердечной недостаточности;

· при гастритах и язве двенадцатиперстной кишки – НПВС (за исключением коксибов) и аспирин (> 325 мг) вследствие возможности обострения язвенного процесса;

· при нарушениях свертываемости крови и антикоагулянтной терапии – аспирин, НПВС, персантин, тиклид, клопидогрель – могут удлинять время кровотечения, ингибировать агрегацию тромбоцитов и потенциально усиливать кровотечение;

· при аритмиях – трициклические антидепрессанты – могут вызвать проаритмический эффект, изменения интервала Q-T;

· при хронических обструктивных заболеваниях легких – бензодиазепины длительного действия, бета-адреноблокаторы (пропранолол) – возможны побочные эффекты со стороны ЦНС, бронхоспазм;

· при бессоннице – амфетамин, теофиллин – стимулируют ЦНС;

· при депрессиях – бензодиазепины длительного действия, симпатолитические агенты; метилдопа, резерпин, гуанетидин – могут усилить депрессию;

· при когнитивных расстройствах – барбитураты, антихоленергические, антиспазматические средства, мышечные релаксанты – вызывают частые побочные эффекты со стороны ЦНС.

В список Бира включены лекарственные препараты, которые потенциально увеличивают возможность развития ПР у больных пожилого и старческого возраста. В многочисленных публикациях указывается на положительную корреляцию между ПР на лекарства и назначением перечисленных непоказанных препаратов. По мнению авторов, эти ПР относят к категории предсказуемых, которых можно избежать, не используя непоказанные препараты, а также не превышая дозы, рекомендованные для гериатрии. Вместе с тем, опубликованы результаты ряда исследований, в которых не выявлена достоверная связь между назначением непоказанных по данному критерию лекарств и уровнем смертности, побочным действием лекарств.

Поэтому, хотя назначение непоказанных лекарств больным старших возрастных групп, а также не рекомендованных в данной клинической ситуации, относят к наиболее существенным факторам риска развития ПР, нельзя уменьшать значение и других факторов, таких как полиморбидность, количество назначаемых лекарств, их доз и путей введения.

В настоящее время критерии Бира широко используются как в США, так и в странах Европы для решения проблем, связанных с медикаментозной терапией больных старших возрастных групп – при изучении назначений ЛЗ в популяции, образовательной работе в клинике, оценке результатов лечения.

Сравнительный анализ, проведенный в европейских странах (2707 пациентов, средний возраст 82,2 года) выявил значительную вариабельность в частоте назначения нежелательных ЛС, от 5,8% в Дании до 41,1% в Чехии.

Результаты исследований, проведенных Итальянской эпидемиологической группой (5734 пациента, средний возраст 79 лет) засвидетельствовали, что потенциально непоказанные препараты принимали 14,6% пациентов, из них тиклопидин – 6%, дигоксин в суточной дозе больше 0,125 мг – 3%, амитриптилин – 2 %.

При ретроспективном анализе историй болезни 1669 пациентов старше 65 лет, находившихся в стационаре Японии, установлено, что нежелательные препараты получали 21,1% больных, из них 1 препарат – 86,5%, 2 препарата – 11,5%, 3 препарата – 2%. Первое место среди таких препаратов занимал тиклопедин – 6,3%.

В США потенциально непоказанные препараты назначались 13,4% больным пожилого и старческого возраста. Установлено, что 58% ПР на лекарства обусловлены назначением бензодиазепинов и опиатов, которые входят в список Бира. Назначение бензодиазепинов и нестероидных противовоспалительных средств больным старших возрастных групп асоциирует с увеличением частоты ПР и финансовыми затратами.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что рациональное использование лекарственных средств с исключением со схем лечения препаратов, которые входят в список Бира, повышает безопасность медикаментозной терапии больных пожилого и старческого возраста.

Это позволяет рассматривать критерии Бира как инструмент оптимизации фармакотерапии в гериатрической клинике.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 512 | Нарушение авторских прав