АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Функциональный контроль при детских церебральных параличах

В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, наблюдается рост заболеваемости детским церебральным параличом (ДЦП), являющимся одним из наиболее частых инвалидизирующих заболеваний ортопедо-неврологического профиля. Большая часть детей, страдающих ДЦП, при несвоевременном и несистематическом лечении характе­ризуется резким снижением реабилитационного потенциала и возможностей к социальной адаптации. Многочисленные методики восстановительного лечения, применяемые на ран­них этапах реабилитационного процесса, а также в период сформировавшегося патологического двигательного стереоти­па, позволяют добиться значительного улучшения состояния больных. Основополагающими являются методы лечения, предложенные Б. и К. Боботами, С.А. Бортфельд, К.А. Семе­новой и др., основанные на применении средств физической терапии. В связи с расширением методов лечения, развити­ем адаптивной физической культуры, физической реабилита­ции и внедрением современных технологий лечения ДЦП в практическую деятельность реабилитационных учреждений особую актуальность приобретают вопросы врачебного конт­роля, а также оценки эффективности проводимого лечения. Следует помнить, что при ортопедо-неврологической патологии особенно важно соблюдение основных дидактических принципов организации системы реабилитационных меро­приятий: своевременности, непрерывности, преемственности и комплексности лечения.

При определении и выборе методов лечения необходимо иметь четкие представления об этиологии и патогенезе забо­левания, механизмах влияния на звенья патологического процесса различных средств кинезотерапии, уметь объективно оценивать состояние больного на различных этапах реабилитации.

Выбор средств и методов лечения базируется на следую­щих основных принципах:

— уточнение диагноза (форма ДЦП, степень выраженно­сти двигательных нарушений, наличие осложнений) с использованием клинических, функциональных и биомеханических исследований;

выявление индивидуальных особенностей моторного развития ребенка, нервнопсихических функций, развития сенсорных систем организма (зрение, слух, речь, проприоцептивная чувствительность);

уточнение и составление общих и частных методичес­ких указаний к проведению лечебных процедур.

Только после этого определяются критерии оценки эффективности физической реабилитации и осуществляются приемы врачебного контроля. Следует подчеркнуть, что при разнообразии клинической симптоматики, обусловленной поражением многих органов и систем, выбор методов оценки и критериев эффективности лечения достаточно широк и разнообразен.

Необходимо отметить, что в сложившейся практике врачебного контроля основное внимание уделяется оценке двигательных функций, деформациям опорно-двигательной системы, неврологическим изменениям и в значительно меньшей степени — оценке других функциональных систем организма. При оценке ортопедо-неврологического статуса выделяются следующие основные направления: оценка динамики клинической симптоматики, динамики функциональных показателей пораженных систем, динамики интегративных показателей.

К.А. Семенова (1999) рекомендует выделение следующих уровней двигательного и речевого развития.

Нулевой уровень. Пациент не в состоянии самостоятельно удерживать позу сидя, стоя, поворачиваться в положении лежа, ползать, плохо удерживает голову. Активные движения верхних конечностей сохранены в минимальном объеме. Сохраняется влияние тонических рефлексов (всех или большинства). Отмечается выраженная дизартрия или анартрия. Интеллект резко снижен.

I уровень. Больной передвигается с посторонней помощью (подуровень I а) или с опорой на ходунки (подуровень I 6). Самообслуживание минимальное. Способен удерживать голову, сидеть с сохранением дефектной позы с дополнитель­ной опорой. В положении стоя позу не удерживает. Сохра­няется влияние всех или части тонических рефлексов. Дизартрия различной тяжести. Интеллект снижен.

II уровень. Больной передвигается с опорой на костыли или трости (подуровень II a) или без опоры на короткие рас­стояния (подуровень П б). Характерно наличие гиперкинезов, атаксии. Имеется незначительное ограничение самообслуживания за счет патологических установок в суставах верхних конечностей. Способен сидеть с сохранением дефектной позы. Может стоять с дополнительной поддержкой. Сохраняется умеренная дизартрия. Частично сохранено влияние тоничес­ких рефлексов. Интеллект может быть нормальным или слег­ка сниженным.

IIIуровень. Характеризуется дефектной ходьбой на ко­роткие расстояния без дополнительной опоры (подуровень III а) или на значительные расстояния (подуровень III б). Локомо­торная функция рук без значительных нарушений. Самооб­служивание не нарушено, однако затруднена мелкая моторика кисти. Сохраняются патологические синергии, легкая дизар­трия. Интеллект нормальный или слегка сниженный.

Основываясь на приведенной классификации двигатель­ного и интеллектуального развития, можно оценить измене­ния состояния больного под влиянием курса реабилитацион­ных мероприятий по четырехбалльной системе.

баллов — без изменений.

балл — положительная динамика отдельных двигатель­ных навыков и отдельных двигательных актов. Функциональ­ные возможности остаются без изменений и существенного влияния на двигательный стереотип.

балла — положительная динамика двигательных возмож­ностей в пределах первоначального уровня. Существенное улуч­шение функции ходьбы или снижение патологической симпто­матики (нормализация мышечного тонуса, снижение интенсивности гиперкинезов, атаксии, улучшение осанки и т.д.).

балла — положительная динамика, позволяющая отнес­ти больного к более высокому уровню по сравнению с перво­начальным.

При оценке состояния пациента до и после проводимого лечения, а также при проведении врачебного контроля обяза­тельно отмечается динамика клинической симптоматики. Обращается внимание на менингиальные симптомы, постуральную активность, влияние тонических рефлексов, мышечный тонус, мышечную силу, периферические рефлексы,

наличие гиперкинезов, деформации стоп, укорочение конечностей, сохраненные двигательные функции и т.д.

Выбор критериев эффективности лечения и методов врачебного контроля должен быть обязательно дифференцирован в соответствии с возможностями больного, степенью имеющихся у него нарушений, т.е. с уровнем двигательного речевого и психического развития.

Например, детям с нулевым или I уровнем могут быть предложены следующие критерии:

поднимание, повороты, удержание головы в положениях на спине, животе, на боку;

повороты со спины на живот, вставание на четвереньки;

ползание;

сидение «по-турецки» или верхом на скамейке.

Исследование активных движений конечностей, туловища, головы, анализ и оценка двигательных нарушений в процессе лечения и на этапах реабилитации позволяют оценить динамику реабилитационных мероприятий и осуществлять врачебный контроль. При исследовании движений очень важно учитывать условия работы мышц или мышечных групп и выполняемые ими в данных условиях действия, а также правильно понимать реципрокные взаимоотношения мышц-антагонистов при анализе поз и движений.

Существует большое количество тестов для определения функционального состояния различных мышц и мышечных групп. Для оценки функционального состояния мышц туловища и шеи могут быть рекомендованы следующие тесты.

Для оценки мышц спины:

Положение больного лежа на животе, руки вытянуты вперед. Обследующий одной рукой фиксирует руки пациента, другой — таз. Пациент должен поднять голову и удерживать ее в этом положении до 5—10 с.

Лежа на животе или сидя. Обследующий произволу двумя пальцами надавливающее движение вдоль позвоночника с обеих сторон, пытаясь вызвать его выпрямление. При этом оцениваются двигательная реакция больного и длительность сохранения выпрямленного положения.

3. Силовая выносливость мышц спины определяется в исходном положении лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах ладонями вниз, первые пальцы на уровне плечевых суставов. Осуществляется поднимание головы и плеч с отрывом рук от опоры и удержание этого положения в течение 5—10 с.
Сохранение равновесия, в позе сидя «по-турецки», при легких толчках туловища в разных направлениях.

Сохранение осанки и равновесия в положении сидя с выпрямленной спиной, удерживая на голове мешочек с пес­ком (вес 50 г). При этом отмечается длительность выполне­ния, которая составляет не менее 1 мин.

Для оценки мышц брюшного пресса:

Лежа на спине, ноги согнуты, стопы на опоре. Об­следующий фиксирует согнутые ноги ребенка, который без помощи рук садится, приближая голову и туловище к коле­ням. Фиксируется количество повторений движений.

Лежа на спине, ноги согнуты в том же положении, туловище изогнуто вправо или влево. Обследуемый садится. Движения следует повторить 3—5 раз.

Наибольшей подвижностью обладают верхние конечно­сти, играющие огромную роль при выполнении различных дви­гательных актов, в частности при ходьбе, беге, плавании и т.д. При оценке активных движений обращается внимание на степень трудности выполнения определенных действий, оце­нивается функция мышц и их утомляемость.

Характер и степень поражений верхних конечностей на­глядно демонстрирует выполнение следующей пробы. Ребе­нок, сидя на стуле, должен отвести руки в стороны, а затем хлопнуть в ладоши над головой. При выполнении этого зада­ния определяется необходимость измерения амплитуды дви­жения во всех суставах или же можно ограничиться оценкой движений кисти или пальцев. Чем больше и серьезнее огра­ничены двигательные возможности, тем с большим трудом выполняется эта проба, особенно при спастических формах заболевания.

Измерение амплитуды движений в суставах верхних ко­нечностей проводится индивидуально и в определенной по­следовательности. При этом определяется степень выражен­ности мышечного тонуса, которую можно характеризовать по шестибалльной шкале:

баллов — резко выражен гипертонус мышц, стойкая контрактура сустава (анкилоз), полностью отсутствуют пас­сивные и активные движения;

балл — резко выражен гипертонус мышц, контрактура сустава, определяется незначительная амплитуда при пассивных движениях с максимальным усилием;

балла — значительный гипертонус мышц, контрактура сустава, при пассивных движениях выполняется до 50% физиологической амплитуды движений;

балла — умеренный гипертонус, пассивно осуществляют­ся движения в объеме от 50 до 70% физиологической нормы;

балла — незначительный гипертонус, сохранен полный объем движений в суставе, имеется небольшое увеличение сопротивления пассивным движениям;

5 баллов — физиологический тонус, соответствующий уровню непораженной конечности.

При атонически-астатической форме заболевания тонус мышц, как правило, снижен, реже — не претерпевает суще­ственных изменений.

Следует упомянуть, что ручная динамометрия у больных ДЦП нецелесообразна, поскольку не отражает истинного со­стояния мышц верхних конечностей. Гораздо показательнее оценка характера произвольных движений с учетом амплиту­ды, направления, силы, скорости, ритма и т.п.

Для оценки координации движений верхних конечно­стей и взаимодействия мышц-антагонистов могут рекомен­доваться тестовые задания скоростного характера. Напри­мер, тест может выполняться больным лежа на спине или сидя, руки вдоль туловища. Движения каждой рукой выполняются отдельно с максимальной скоростью. Больной в течение 10—15 с выполняет сгибание-разгибание в локтевом суставе, каждый раз касаясь пальцами плечевого сустава. При этом сгибание сочетается с супинацией предплечья, а разгибание — с его пронацией. Подсчитывается число выполненных за указанный период движений с учетом характера и выполнения.

Для оценки движений пальцев можно использовать еле дующий тест: с максимально возможной быстротой пациент сжимает пальцы в кулак и разжимает с максимальным вы­прямлением и разведением. Подсчитывается количество дви­жений за 10 с.

Для функциональной оценки возможностей верхних ко­нечностей могут использоваться интегративные тесты.

1. Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе. Ребе­нок, сидя на кресле, свешивает кисти рук с подлокотников и производит попеременное разгибание правой кисти, затем — левой. Всего производится 10 движений. Для здорового ре­бенка норма составляет 12—15 с. Во время выполнении зада­ния отмечается наличие компенсаторных движений, интен­сивность гиперкинезов и т.п.

2. Супинация-пронация предплечий. Выполняется 10 движений предплечьем за 40—50 с, что может рассматри­ваться как норма. Пациент должен отметить степень утомляемости, помимо этого оценивается скованность мышц плечевого пояса.

«Колечко» — тест для оценки манипулятивной функ­ции кисти. Производится поочередное противопоставление цепного пальца всем остальным. Время выполнения его в нор­ме составляет 6—7 с, причем обычно противопоставление мерного пальца второму и третьему осуществляется легче, чем истертому и пятому.

Построение пирамиды из кубиков или одевание колец на вертикальный стержень. Тест заключается в захвате предмета и возможности его расположения в определенной по­следовательности. Регистрируется время выполнения теста.

С той же целью могут проводиться различные тестовые задания в виде шнурования, заплетения «косички» из нитяной пряжи, застегивание - расстегивание ряда пуговиц и т.д.

Одним из основных видов локомоции человека является ходьба, в которой участвуют не только мышцы нижних ко­нечностей, но и другие мышцы тела. Однако разнообраз­ные нарушения согласованной работы мышц, координации движений нижних конечностей играют ведущую роль в образовании порочных поз, ограничении подвижности и функ­ции ходьбы.

Для оценки активных движений в суставах нижних конечностей можно применить следующий тест: в положении лежа на животе, пациент производит активное сгибание в коленном суставе с одновременным подошвенным сгибанием стопы. Степень нарушения координации определяется точно­стью выполнения этого задания, поскольку при его выполнении проявляется способность преодолевания сгибательной синергии.

Выполнение тестовых заданий скоростного характера с подсчетом количества движений за определенное время также может служить критерием оценки результатов лечения, а также врачебного контроля в процессе занятий ЛФК. С этими же целями проводится проба на выявление синкенезий, аналогично пробам для верхних конечностей.

У больных гиперкинетической и атаксически-астатической формами ДЦП могут быть применены следующие пробы.

1. Подсчет непроизвольных движений за 30 или 60 с,
причем пациент может находиться в различных исходных
положениях. Полученные результаты позволяют определить
дальнейшую методику занятий ЛФК, определить оптималь­ную позу и те движения, при которых происходит затухание
гиперкинезов.

2. Тест на удержание равновесия без дополнительной поддержки на одной и другой ноге. Этот тест характеризует стояние вестибулярного аппарата. Большое значение в вы­полнении этого теста имеет состояние стоп, поскольку их деформации оказывают влияние на количественные и каче­ственные показатели проводимого теста.

Помимо этого в качестве тестового задания, проводимо­го на этапах лечения, может быть определение числа приседа­ний, выполняемых за 10 с. Такое тестовое задание является одним из самых сложных. Более или менее полноценное вы­полнение этого теста может служить показателем высокой эффективности лечебных мероприятий.

Современные биомеханические методы исследования, включающие диагностические компьютерные комплексы, по­зволяют осуществлять комплексный анализ параметров ходь­бы, получить пространственные и временные характеристики движения, проанализировать фазы шага, их изменения.

Например, при эквино-варусной деформации стопы вы­являются резкое укорочение длины шага и изменение поло­жения центра масс, который смешен вперед. Помимо этого отмечается отсутствие содружественных движений туловища и конечностей во фронтальной плоскости. Нарушение шаго­вых движений, обусловленное контрактурами в суставах, мышечной дистонией, снижением мышечного суставного чув­ства, патологией вестибулярного аппарата, усиливает ком­пенсаторное движение тела во время ходьбы, больному край­не сложно удержать равновесие.

Изменение длины шага, скорости ходьбы, других биоме­ханических характеристик в процессе лечения позволяют су­дить об эффективности проводимых мероприятий.

При биомеханической оценке ходьбы в качестве тестов для оценки эффективности обучения может быть использова­на ходьба по следовой дорожке с соблюдением ритма, скоро­сти, направления движения, с ритмичными движениями рук и т.д.; ходьба с преодолением преград, по узкой доске, по коврикам различной жесткости и упругости с сохранением равновесия.

Одним из критериев контроля может служить тест на удер­жание равновесия в положении стоя. При этом учитывается время удерживания позы стоя, миграция центра масс, ком­пенсаторные движения и т.д.

Подобный тест используется при статической стабилографии. При этом исследовании пациент выполняет тесты на рав­новесие, стоя на неподвижной платформе. На экране монитора, а затем в протоколе исследования фиксируются колебания центра масс тела и распределения давления под стопами.

В настоящее время статическая стабилография используется в клинической практике для оценки особенностей стати­ки тела при различных формах ДЦП и влияния лечебных фак­торов.

Наиболее распространенным методом исследования дея­тельности мозга является электроэнцефалография (ЭЭГ). Электрическая активность коры больших полушариев являет­ся показателем центральных нервных процессов, отражает также сложные корко-корковые и корко-подкорковые взаимоотношения. Отражающиеся на ЭЭГ изменения до и после курса лечения являются критериями интегрального контроля.

Оценка изменении мышечного тонуса проводится путем регистрации биоэлектрической активности мышц в покое и мри функциональных нагрузках. Регистрация биоэлектричес­ких потенциалов производится методом электромиографии (ЭМГ), которая отражает динамику изменения активности спастических мышц в процессе лечения и может свидетельствовать об эффективности проводимой терапии.

Функциональные нарушения деятельности коры головного мозга могут быть причиной нарушений гностических функ­ций, на первом месте среди которых стоит оптико-простран­ственный гнозис. У больных ДЦП, в связи с ограниченной возможностыо освоения пространства с помощью движений, осложнено освоение понятий пространственного расположе­ния. Помимо этого затруднена возможность ориентации в пространстве, в связи с чем замедляется развитие других гно­стических функций, например письмо, счет, понимание чи­сел и расположения предметов. Часто нарушен конструктив­ный праксис: затруднено одевание, освоение гигиенических навыков, самообслуживание даже при достаточных двигательных возможностях. Регистрируя и анализируя изменения по­черка, двигательных навыков, элементов самообслуживания в начале, в ходе и после завершения лечения, создается воз­можность объективного подхода к выбору адекватной терапии.

Средства и методы коррекции речи являются прерогати­вой логопедов, однако процесс физической реабилитации оказывает существенное влияние на состояние речевой функ­ции посредством нормализации тонуса речеобразующей мус­кулатуры.

Снижение выраженности дизартрии может служить одним из критериев оценки состояния пациента под воздействием восстановительного лечения.

Огромное значение имеет общее состояние организма. У больных ДЦП часто наблюдаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхательной, пищеварительной системы и т.д. Нарушения со стороны системы кровообращения проявляются в виде атипических реакций на дозированную нагрузку, что проявляется неадекватным изменением ЧСС, артериального давления, частоты дыхания.

Рядом авторов отмечается, что нарушения деятельности центральной нервной системы, мышечного тонуса отражают­ся на регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. У больных, страдающих ДЦП, отмечается более высокая ЧСС по сравнению со здоровыми детьми. Наблюдается напряжение регуляторных механизмов, повышение тонуса обоих отделов вегетативной нервной системы, развивается нейроциркуляторная дистония (Ю.Р. Шейх-Заде и соавт., 1997). Выявляются важные особенности вегетативных реакций у детей, страдающих ДЦП (Е.И. Знаменская и соавт., 1981).

Существенные изменения происходят со стороны дыхательной системы. A.M. Савин и соавт. (1989) выявили четкую корреляцию между степенью тяжести заболевания и сте­пенью вентиляторных расстройств.

У больных ДЦП легкой степени не обнаруживается существенных нарушений МОД, ЖЕЛ, РО_вд, и РО_выд, однако на­блюдается изменение МВЛ, резерва дыхания, снижение форсированной жизненной емкости легких, что свидетельствует о наличии обструктивного вентиляционного дефекта. Отсутствие морфологических изменений бронхиального дерева свидетельствует о наличии спазма гладкой мускулатуры бронхов.

У больных средней тяжести выявляется снижение ЖЕЛ, на 80% обусловленное снижением экспираторного резервного объема. Более значительно, по сравнению с предыдущей группой, снижается МВЛ и резерв дыхания. У этих больных вентиляторная недостаточность протекает по смешанному типу — признаки обструкции сочетаются с явными рестриктивными изменениями. Наряду со спастическим состоянием гладкой мускулатуры бронхиального дерева имеется снижение легочных объемов, особенно экспираторных. Это объясняется повышением мышечного тонуса поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры.

При тяжелой форме течения заболевания обращает на себя внимание возрастающая роль обструктивного фактора в общей структуре вентиляционной недостаточности. Происходит прогрессирующее уменьшение ЖЕЛ, МВЛ, резерва дыхания, форсированной жизненной емкости легких, индекса Тиффно (на 29,1—85,1%) по сравнению со здоровыми деть­ми, что в целом свидетельствует о снижении проходимости дыхательных путей. Таким образом, спирографические ис­следования свидетельствуют о нарушении функции внешнего дыхания при средней и тяжелой формах заболевания. Нару­шения вентиляции протекают по смешанному типу на фоне преобладающего обструктивного компонента.

Функциональные особенности кардиореспираторной си­стемы, несомненно, должны учитываться при осуществле­нии физкультурных занятий, занятиях ЛФК, спортивных игр и т.д. Необходимо контролировать ЧСС, артериальное давле­ние, частоту дыхания и другие показатели.

Выбор методов и критериев врачебного контроля больных ДЦП во многом зависит от клинического состояния, формы заболевания, выраженности патологической симптоматики, степени нарушения основных жизнеобеспечивающих систем организма и других критериев, в целом определяющих такти­ку восстановительного лечения и, соответственно, требую­щих объективного контроля. Применение современных диаг­ностических методов позволяет объективно подойти к формированию физиологических двигательных функций, по­вышению психоэмоционального статуса и, как результат, до­стижению определенного уровня социальной адаптации.

С. 78. Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы
Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы

В практике врачебного контроля существенное значение имеют функциональные пробы. Роль и значение функциональных проб определяется, с одной стороны, их простота, и доступностью выполнения, с другой стороны, получение достаточно информативных показателей о функциональном состоянии аппарата кровообращения и регуляторных механизмах. Вместе с тем их применение помогает оценить резервные возможности организма и обоснованно подойти к назначению двигательного режима и расширению двигательной активности, применению средств кинезотерапии, протези­рованию и т.д.

Функциональные пробы показаны инвалидам пожилого возраста, перенесшим посттравматические ампутации нижних конечностей на уровне бедра или обеих нижних конечностей на уровне бедер, голеней, а также инвалидам страдающим различными хроническими заболеваниями сер­дечно-сосудистой системы — ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, облитерирующим и заболевания­ми сосудов, сахарным диабетом и др.

В процессе восстановительного лечения, непосредствен­но после перенесенной ампутации или повторного оперативного вмешательства, выделяют несколько двигательных ре­жимов—постельный, палатный, стационарный (общий). Эти двигательные режимы показаны практически всем инвалидам, независимо от возраста, причины и уровня ампутации, на­личия послеоперационных осложнений и других причин. В дальнейшем — в период подготовки к протезированию, при обучении ходьбе на протезах — как правило, назначается общий двигательный режим. В рамках каждого двигательно­го режима, в соответствии с решаемыми задачами, применя­ются различные функциональные пробы (В.К. Доброволь­ский и соавт., 1975).

Наиболее простой и представляющей минимальную фи­зическую нагрузку является проба «сесть — лечь», предло­женная Игнатовским. Эта проба проводится при постельном режиме для определения адаптации сердечно-сосудистой системы к положению сидя и возможности расширения двигательной активности. Перед проведением функциональной пробы пациент отдыхает 5 мин в положении лежа. После этого производится регистрация ЧСС и измеряется артериальное давление (АД). Не снимая манжетки, пациент 10 раз за 60 с садится в постели с частичной опорой на руки и снова ложится. При этом нижние конечности пациента удерживаются на уровне бедер или голеней, в зависимости от уровня ампутации. После завершения пробы в первые 10 с подсчитывается ЧСС, затем определяется АД. В течение восстановительного периода на 3-й, 6-й и т.д. минутах проводится регистрация ЧСС и АД до полного их возвращения к исход­ным величинам.

Ортостатическая проба проводится при решении воп­роса о возможности вставания и обучения ходьбе на костылях после односторонних ампутаций, расширения методи­ки ЛФК, двигательной активности и т.д. Следует отметить, что при выполнении этой пробы после длительной гипокинезии, постельного режима может наблюдаться ортостатический обморок. При первом вставании после операции у многих инвалидов эта проба выполняется с трудом. Часто отмечается головокружение, трудно удерживать равновесие, быстро наступает утомление сохраненной конечности. Поэтому длительность проведения пробы (пребывание, в поло­жении стоя) не должна превышать 5 мин. При выраженных жалобах на головокружение, слабость и т.п. проведение пробы прекращается.

В формировании реакции па ортостатическую пробу боль­шое значение имеет состояние вегетативной нервной систе­мы. При нормальной возбудимости симпатического отдела происходит увеличение ЧСС на 18—21% от исходной величи­ны (Л.В. Чоговадзе и соавт., 1977). Более значительное уве­личение ЧСС может свидетельствовать о повышенной возбудимости симпатического отдела или наличии атипической реакции сердечно-сосудистой системы.

Перед проведением пробы пациент отдыхает 5 мин в по­ложении лежа. Производится регистрация ЧСС и измеря­ется АД. После этого, не снимая манжетки для измерения артериального давления, пациент встает и стоит в течение 5 мин, при этом разрешается дополнительная опора на спин­ку кровати, стула и т.д. В течение выполнения функцио­нальной пробы на 1-й и 5-й мин производится регистрация ЧСС и измеряется АД. После завершения пробы пациент ложится, и в течение восстановительного периода на 1-й, 3-6-й и т.д. минутах вновь регистрируются ЧСС и АД вплоть до полного восстановления показателей. Одновременно оценивается общее состояние пациента.

В период освоения пользования протезами, особенно на начальном этапе, проводится функциональная проба — ходьба в произвольном темпе на 50 м. Эта проба выполняется для оценки адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке, связанной с ходьбой на протезах, возможности расширения двигательного режима, расширения методики ЛФК. Перед проведением пробы пациент отдыхает в течение 15 мин в положении лежа. После этого регистрируется ЧСС и измеряется АД. Не снимая манжетки, пациент проходит на протезе 50 м по ровной поверхности, при этом регистрирует­ся время выполнения пробы. После ее завершения, в поло­жении лежа, регистрируются ЧСС и АД на 1-й, 3-й, 6-й и т.д. минутах восстановительного периода, до возвращения по­казателей к исходному уровню.

Функциональная проба с подъемом на ступеньку высотой 20 см и спуском с нее — 12 раз в минуту («степ-тест») является наиболее значимой по нагрузке, проводится для оценки возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие рас­стояния, расширения двигательной активности. Перед вы­полнением пробы пациент отдыхает в течение 15 мин в поло­жении сидя. Измеряется АД и регистрируется ЧСС. После этого, не снимая манжетки для измерения артериального дав­ления, пациент выполняет пробу. После ее завершения, в положении сидя производится подсчет ЧСС и измеряется АД на 1-й, 3-й, 6-й и т.д. минутах восстановительного периода, до возвращения показателей к исходному уровню. Регистрируются также данные визуальных наблюдений и изменения субъективных ощущений обследуемого.

Для унификации оценки результатов проведения функ­циональных проб выделяются следующие типы реакции (по С.П. Летунову и Р.Е. Мотылянской, 1956).

Нормотоническнй тип. Данный тип характеризуется не­большим учащением пульса — на 10 - 15 ударов в минуту, уве­личением систолического артериального давления на 8—10 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление не изменяется или незначительно понижается. Разница между систоличес­ким и диастолическим давлением незначительно увеличива­ется. Восстановительный период не превышает трех минут. Общее самочувствие пациента остается удовлетворительным, жалобы отсутствуют.

Астенический тип. Этот тип реакции характеризуется значительным увеличением ЧСС. Систолическое артериальное давление увеличивается на 5-10 мм рт. ст. или не изменяется, диастолическое артериальное давление незначительно повышается. Пульсовое давление уменьшается, восстановительный период увеличивается и может достигать 9-15 мин. При резко выраженной реакции могут появиться жалобы на слабость, головокружение и др. Данный тип реакции свидетельствует, что энергообеспечение осуществляется неэкономичным путем, преимущественно за счет хронотропной функции сердца.

Гипертонический тип. Для этого типа реакции характерно значительное увеличение ЧСС, повышение систолического артериального давления до 180-200 мм рт. ст. и выше, диастолическое артериальное давление не изменяется или умеренно повышается. Пульсовое давление увеличивается, однако его повышение не всегда свидетельствует об увеличении систолического выброса; значительное повышение систолического давления может быть обусловлено увеличением периферического сопротивления, которое в свою очередь определяется проходимостью прекапиллярного русла. Восстановительный период увеличивается. Выполнение пробы может сопровождаться жалобами на слабость, болезненность в области сердца, головокружение и др. Гипертонический тип характерен для лиц, страдающих гипертензией или склонных к прессорным реакциям на стресс-воздействия.

Дистонический тип. Этот тип реакции проявляется резким учащением пульса, умеренным или значительным повышением систолического артериального давления (до 180-200 мм рт. ст.) и резким снижением диастолического давления (иногда вплоть до нуля). Восстановительный период увеличивается до 10-15 мин. Резкое снижение диастолического артериального давления (появление феномена «бесконечного топа») обычно связывают с изменением сосудистого тонуса, что может наблюдаться при различных острых и хронических заболеваниях.

Реакция со «ступенчатым, подъемом систолического артериального давления в восстановительном периоде. Этот тип встречается относительно редко, он характеризуется значительным учащением пульса, постепенным увеличением систолического давления на 2-й, 3-й минутах после завершения пробы и, соответственно, резким удлинением периода восстановления. Такой тип реакции может развиваться при ухудшении приспособительных реакции аппарата кровообращения, нарушении функционального состояния и заболеваниях системы кровообращения.
При выявлении нормотонического, умеренно выраженных астенического и гипертонического типов реакции (в тех случаях, когда восстановительный период не превышает 6 МИРТ) результаты функциональных проб расцениваются как благоприятные. В этих случаях возможно расширение двигательной активности, расширение методики ЛФК, использование других средств физической реабилитации, обучение ходьбе на костылях или протезах. Однако в первые дни целесообразно осуществление контроля ЧСС и АД.

При выявлении выраженного астенического, гипертонического, дистонического типов реакции сердечно-сосудистой системы, а также со «ступенчатым» подъемом систолического артериального давления расширение двигательного режима, физические нагрузки, обучение ходьбе противопоказаны.

Надо отметить, что иногда может встречаться смешанный тип реакции, при котором проявляются изменения (по отдельным компонентам), характерные для различных типов реакции (Л.В. Чоговадзе и соавт., 1977).

По мнению Э.В. Земцовского (1995), выделенные типы реакции имеют ряд недостатков: во-первых, анализу подвергается лишь ранний восстановительный период и не учитывается кардиодииамика в процессе выполнения нагрузок и в восстановительном периоде; во-вторых, клиническая значимость дистонического типа реакции на нагрузку с современной точки зрения представляется далеко не очевидной и целесообразность ее выделения — весьма сомнительной; в-третьих, вряд ли существенны с точки зрения оценки характера нарушения регуляции и степени клинической значимости различия между гипертоническим и ступенчатым типами реакции. Оба типа характеризуются возникновением артериальной ги-пертензии в ответ на нагрузку, и разница между ними лишь в том, что при ступенчатом типе гипертензионный эффект несколько отставлен по времени от стресс-воздействия; в-чет-всртых, нельзя признать удачной и терминологию, используемую для обозначения типов, поскольку речь идет не только об изменениях сосудистого тонуса или давления.

В этой связи Э.В. Земцовским предлагается ограничиваться выделением трех типов реакции.

1. Физиологически адекватный, характеризующийся адекватным увеличением ЧСС и систолического артериального давления в отзст на нагрузочный стресс-тест и быстрым восстановлением значений артериального давления и пульса после прекращения нагрузки; не обнаруживается изменений ЭКГ и патологических аритмий во время нагрузки и/или носстано-

шггельном периоде; такой тип реакции характерен для здоровых людей.

2. Физиологически неадекватный, характеризующийся преимущественным хронотропным ответом па нагрузку, недостаточным подъемом систолического артериального давления во время выполнения нагрузки и/или замедленным восстановлением пульса по окончании стресс-теста; могут (появляться диагностически незначимые изменения ЭКГ и па-рушения ритма; подобный тип реакции свойствен здоровым, но физически плохо подготовленным людям.

3, Патологический или условно патологический, характеризующийся падением или неадекватным подъемом артериального давления во время стресс-теста или в период восстановления; к этому типу реакции следует относить и случаи иозникновения выраженных изменений на ЭКГ или клинически значимых аритмий во время или после нагрузки.

Внутри третьего типа реакции, когда ведущим симптомом является изменение артериального давления, целесообразно выделять три подтипа:

3-1 гипотензивный в случае недостаточного подъема пли даже падения артериального давления в процессе выполнения нагрузочной пробы;

3-2 со срочной гипертензивной реакцией при пояьле-нии гипсртензии в процессе выполнения нагрузки;

3-3 с отставленной гипертензивной реакцией - - при подъеме артериального давления в восстановительном периоде.

Наряду с функциональными пробами для оценки приспособительных реакций организма может использоваться простой тест Руффьс—Диксона, который выполняется в виде двадцати приседаний. Результаты теста определяются по ЧСС, которая подсчитывается в покое (Р), после 20 приседании (Д)> после одной минуты отдыха (Р^). Расчет производится по формуле:

(> + ^ + Р;)-200

Выполнение теста оценивается в баллах. Итоговые цифры 1—3 расцениваются как очень хороший результат, 3—6 • хороший, более 6 — удовлетворительный.

Пробы с задержкой дыхания. Проба Штанге с задержкой дыхания на вдохе имеет широкое распространение в клинической и спортивной медицине. Проба проводится следующим образом: после 5—7-минутного отдыха в положении сидя испытуемый производит глубокий вдох и выдох, затем

^ мима делает глубокий вдох (80—90% от максимального) и задерживает дыхание. Время задержки дыхания отмечается т секундомеру; в среднем у здорового человека оно составляеч 50—60 с. По мнению СМ, Иванова (1970), вдох перед выполнением пробы не должен быть максимально возможным, т.к. при этом может происходить растяжение окончания блуждающего нерва, что в свою очередь может привести к преждевременному раздражению дыхательного центра.

Проба Генчи с задержкой дыхания на выдохе. Она проводится следующим образом: после глубокого (не чрезмерного) выдоха и вдоха исследуемый снова выдыхает и задерживает дыхание. Продолжительность задержки дыхания отмечается по секундомеру; в среднем у здорового человека она равна 20^30 с.

Следует отметать, что результаты выполнения этих проб зависят от функционального состояния кзрдиореспираторной системы, возбудимости дыхательного центра, интенсивности тканевого обмена, волевых качеств, а также тренированности организма.

У инвалидов, перенесших посттравматические ампутации нижних конечностей, продолжительность выполнения проб с задержкой дыхания, как правило, не выходит за рамки общепринятой нормы. -

Для инвалидов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в частности ишемичсской болезнью сердца, предложены специальные функциональные пробы с электрокардиографическим (ЭКГ) контролем (Л.Н. Казначеев, 1980).

Перед выполнением функциональных проб проводится клинический осмотр пациента, выясняются жалобы, анализируются данные функциональных и лабораторных исследований. Функциональные пробы проводятся, как правило, утром или не ранее чем через 2 часа после приема пищи. ЭКГ-электроды фиксируются на грудной клетке эластичными бинтами, которые не затрудняют дыхание и в то же время обеспечивают надежный контакт с кожей. Регистрируются три отведения по Небу (О, А, I) и грудные однополюсные (Уг, У,, У6), что позволяет получить необходимую информацию о левом и правом желудочках сердца и перегородочной области. Перед проведением пробы рекомендуется выполнить ор-тостатичсскую пробу и пробы с задержкой дыхания на вдохе и выдохе (Штанге и Генчи) с регистрацией ЭКГ.

Все функциональные пробы проводятся в следующем порядке. Перед выполнением пробы пациент отдыхает в поло-

_______________Нагрузочные тесты и критерии..._________ 85

/кспии лежа или сидя в течение 30 мин, затем оценивается но клиническое состояние, измеряется АД, регистрируется '•)КГ После этого проводится одна из проб с физической ипгрузкой. Регистрация ЭКГ может проводиться непосредственно во время выполнения пробы (по данным телеметрии),;1 также на 1-й, 3-й, 6-й, 10-й и т.д, минутах восстановительного периода. Одновременно измеряется АД, оценивается общее состояние пациента, его жалобы и другие проявления реакции организма на предложенную пробу. Если восстано-нмтельный период затягивается, исследование продолжается до полного возвращения АД и ЯСС к исходным величинам.

К абсолютным противопоказаниям к проведению проб относятся предынфарктное состояние, инфаркт миокарда, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учащение приступов стенокардии, обострение ИБС.

Относительными противопоказаниями для проведения проб следует считать перенесенный инфаркт миокарда, хроническую аневризму сердца, выраженные изменения ЭКГ в покос, тяжелые нарушения ритма и проводимости и др,

При отсутствии противопоказаний могут проводиться следующие функциональные пробы: 1) езда на кресле-коляске, которая представляет минимальную физическую нагрузку и выполняется с целью определения длительности и темпа передвижения на кресле-коляске после ампутации обеих нижних конечностей; 2) ходьба на костылях по ровной поверхности 50 м выполняется после односторонних ампутаций, в период подготовки к первичному протезированию для определения длительности и темпа ходьбы на костылях; 3) ходьба на протезах по ровной поверхности 50 м проводится с целью определения переносимости нагрузки, связанной с ходьбой, определения длительности и темпа ходьбы па протезах, возможности расширения двигательного режима; 4) наиболее значимой по нагрузке является проба ходьба по лестнице (или степ-тест), она проводится с целью определения двигательного режима, возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие расстояния, определения интенсивности ходьбы.

Результат выполнения функциональной пробы может быть оценен как патологический, пороговый и физиологический. Критерии оценки приведены в таблице 3. Основным электрокардиографическим признаком при оценке результатов пробы является смещение книзу по ишемическому типу или дугообразный подъем кверху сегмента 3—Т на 1,0 мм и более в одном или нескольких отведениях.

П6________________________Глава 111__________________________

Пробы с физической нагрузкой прекращаются немедленно при появлении одного из признаков патологической реакции или соответствующих изменений ЭКГ.

На основании клинических, электрокардиографических данных и других функциональных исследований установлены абсолютные противопоказания к физическим нагрузкам и пользованию протезами нижних конечностей для инвалидов, страдающих ИБС К ним относятся: предынфарктное состояние, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учаидепие приступов стенокардии, хроническая аневризма сердца, обострение ИБС, патологическая реакция при выполнении функциональной пробы, сердечная недостаточность II Б стадии и выше. При гипертонической болезни физические нагрузки и ходьба на протезах противопоказаны при подъеме систолического артериального давления выше 200 мм рт, ст. При выявлении пороговой реакции на функциональную пробу рекомендуется проведение курса медикаментозного лечения с последующим повторением пробы. Если результаты вновь носят патологический характер, то физические нагрузки и ходьба на протезах противопоказаны.

Существенное значение для оценки реакции сердечно-сосудистой системы имеет суточное (холтеровское) мониторирова-ннс ЭКГ Монитор ЭКГ - это компактный магнитофон, который пациент носит на себе, как правило на поясе, в течение нескольких часон или сугки. Магнитофон или более сложное устройство для записи автоматически записывает ЭКГ в двух-трех отведениях, при этом пациент ведет привычный образ жизни. В дальнейшем производится расшифровка записи и ее анализ. Некоторые приборы имеют блоки (программы) автоматической расшифровки, что существенно облегчает работу.

Естественно, ходьба на протезе не должна провоцировать расстройства сердечного ритма или другие нарушения. Вместе с тем после широкого внедрения суточного мопиторирования ЭКГ а клинической практике представления о нормальных границах электрической стабильности миокарда существенно видоизменились и многообразие изменений ритма вошли в более широкое представление о норме (цит, по В.Э. Кудряшеву и соавт., 1977). Критерии критических изменений ЭКГ основаны на работах В.Ьжп и В. \Уо!Г (1971), чья классификация расстройств ритма является наиболее распространенной. В СБЯЗИ с задачами протезирования критерии оценки разделены па две группы. К первой относятся такие нарушения, которые не влияют па подготовку пациента к протезированию нижних конечностей, - редкие, единичные (до тридцати в час) моно-

Нагрузочные тесты и критерии.,. 87

топныс желудочковые экстрасистолы. Вторая группа включает шжелые, по существу критические, расстройства ритма: частые (более тридцати в час) единичные монотонные, политоп-пые, парные и групповые желудочковые экстрасистолы, а также раннюю экстрасистолию (феномен К на Т). Сюда же относятся тахисистолическая форма мерцательной аритмии и атрио-пснтрикулярная блокада III степени.

Помимо нарушения ритма и проводимости, мониториро-иание ЭКГ дает возможность в ряде случаев выявить ишемию миокарда. Критерии развития ишемии не отличаются от общепринятых и характеризуются смещением сегмента 5—Т (ко-сонисходящим или горизонтальным) глубиной ОД5 шУ от исходного уровня.

Мерцательная аритмия (нормосистолическая форма) и ат-риовентрикулярная блокада I и II степени, как правило, не являются препятствием для подготовки к протезированию нижних конечностей и не требуют ограничения двигательного режима. Нормализация или улучшение функционального состояния при адекватной медикаментозной терапии, что может быть выявлено при повторном холтеровском мониторировании, позволяют расширить двигательный режим, начать ходьбу на протезе, но не могут ответить на вопрос, какова же скорость ходьбы, которая не вызывает критических нарушений ЭКГ. На этот вопрос отвечают только результаты тредмил-теста с определением критической скорости ходьбы, вызывающей аритмические расстройства, о чем будет подробно сказано ниже. Важно отметить, что антиаритмическая терапия, а также адекватно подобранное лечение коронарной недостаточности и чрезмерной артериальной гипертснзии должны продолжаться и после выписки из стационара.

Таким образом, цель мониторирования ЭКГ заключается прежде всего в диагностике нарушений ритма сердца и в меньшей степени — коронарной недостаточности. На основании комплексных исследований, включающих мониториролание ЭКГ и ручное велоэргометрическое тестирование, установлено, что диагностическая чувствительность холтеровского мониторирования для выявления ишемии миокарда составляет всего 62%. В то же время по сравнению с холтеровским мо-ниторированием диагностическая чувствительность ручной велоэргометрии для выявления желудочковых нарушений ритма составляет лишь 14% (В,Э. Кудряшев и соавт., 1997).

В этой связи в практике протезирования диагностика коронарной недостаточности является, как правило, специальной задачей нагрузочных исследований.

66__________________Глава^!______________________

Таблица 3 Критерии оценки проб с физической нагрузкой

у инвалидов после ампутации нижних конечностей (по Л.Н. Казначееву)

Оценка проб

---------.-----------------------1-------------.----------.---------.--------------------------------

патологическая пороговая физиологическая

Приступ стенокар- Умеренная одышка, Отсутствие жалоб, дни (независимо от умеренная общая повышение систоли-изменений ЭКГ), слабость и усталость ческого АД до 170 резкая одышка, рез- культей, боли в мм рт. ст., ЧСС ка.н общая слабость, грудной клетке, ко- ло 100— ПОуд./мин. усталость культей, торые нельзя расце-бледность и цианоз нивать как приступ кожных покровов, стенокардии, повы-позышение слсшли- шсние снстоли'гес-чсского АД до 190 кого АД до 180-190 мм рт, ст, и выше, мм рт. ст. ЧСС во время нагрузки 130—150 уд./мин, ЧСС в восстановительном периоде на 1-й и 3-й минутах - 105 и 90 уд./мин.

Изменения ЭКГ Изменении ЭКГ Изменения ЭКГ

Смещение книзу по Смещение сегмента Смещение сегмента

ишемическому типу 5—Т по ишемичес- 5—Т типа «соедине-

или дугообразный кому типу до I мм, мне» менее чем па 2

подъем вверх сег- реверсия или инвер- мм, незначительное

мента 5—Т на I мм сия зубца Т в одном увеличение или

и более, нарушения и более отведениях, уменьшение зубцов

ритма и проводимо- двухфазный зубец Т К и Т

сти, реверсия или с начальной отрица-

инвсрсин зубца Т в тельной фазой в друх

двух и более отлсдс- и более отведениях,

ниях, углубление появление единич-

зубца р в С?5, рез- ных экстрасистол кос падение вольтажа зубцов К в одном из отведений

________________Нагрузочные тесты и критерии...______________89

Велоэргометрическое тестирование

Велоэргометрическое тестирование является одним из наиболее информативных методов исследования карлиорес-пираторпой системы и физической работоспособности. При его выполнении имеется возможность моделировать различные физические нагрузки, точно дозировать их величину (как правило, в ваттах), время выполнения и т.д. и одновременно проводить различные функциональные исследования. Выбор мощности нагрузки, ее продолжительность определяются целью и задачами исследования.

Существует несколько различных методических подходов к выбору нагрузки. Так, величина нагрузки может рассчитываться з ваттах на 1 кг массы тела, например 0,5 Вт/кг. 1,0 Вт/кг, 1,5 Вт/кг, 2,0 Вт/кг и т.д. (Е.А. Дегтярев, 1984). Нагрузка может рассчитываться в процентах от должного максимального потребления кислорода (ДМПК) по методике Б.П. Преварского (1984), например 20%, 35%, 50%, 75%, 100% от ДМПК. Первая нагрузка (20% от ДМПК) считается легкой, следующие две (35% и 50%) — интенсивными, четвертая (75%) — субмаксимальной и последняя — максимальной. Такая дифференциация нагрузок близка к рекомендуемой экспертами ВОЗ (1971) и соответствует классификации мощности физических нагрузок, используемых в физиологии труда, профориентации, физической культуре и спорте, при разработке программ физической тренировки (Б.П. Превар-ский, 1984), В таблице 4 приведены мощности нагрузок в зависимости от ДМПК..

Таблица 4

Мощности физических нагрузок при различных значениях должного максимального потребления кислорода

(по Б,П. Преварскому)

Мощности физических нагрузок (Вт)

ДМПК 20% 35% 50% 75% 100%

(л/мин) ДМПК ДМПК ДМПК ^ДМПК ДМПК

1,50-2,00 15 40 60 100 140

•2,01^2,50 20 50 80 130 180

2,51—3,00 25 60 100 160 220

3,01-3,50 30 70 120 190 260

3,51-4,00 35 80 130 220 300

4,01 и выше 40 90 150 250 340

00 ___________________Глава III________________________

Величина ДМПК определяется по таблицам на основании возраста, веса и пола исследуемого*. У инвалидов, перенесших ампутации конечностей, определение ДМПК производится по должной массе тела. Должная масса тела рассчитывается по формуле:

_ЮО%-Д/ф

"*"- ШО-Л/а КЛ

где: Л/факг масса тела фактическая (после ампутации), кг; МА процент потери массы тела после ампутации.

Потеря массы тела определяется по данным Я.С. Якобсон и соавт. (1976), Относительные массы сегментов конечностей составляют: стопа - 1,7%, голень — 4,3%, бедро - 11,6%, вся нижняя конечность- 18,1%7 кисть--0,8%, предплечье — 2,0%, плечо - 3,1%, вся верхняя конечность - 5,9%,

Может использоваться ступенеобразно возрастающая нагрузка, по 20 Вт каждая, длительностью 3 мин с перерывами отдыха 2—5 мин после каждой ступени (В.Э. Кудряшев и соавт., 1997).

При выполнении тестирования нагрузка может быть непрерывной, постоянно возрастающей, ступенеобразно возрастающей, прерывистой или непрерывной. Длительность каждой нагрузки должна составлять 3—5 мин, т.е. быть достаточной для стабилизации кровообращения на новом уровне.

Инвалидами после ампутации верхних конечностей выполняется ножная (стандартная) велоэргометрия, после ампутации нижних конечностей — ручная, и в том и в другом случаях в положении сидя,

В большинстве случаев используются стандартные конструкции велоэргометров, обеспечивающие выполнение соответствующих нагрузок верхними или нижними конечностями, т.е. методический подход основан на работе сохраненных мышечных групп. Вместе с этим могут использоваться различные модификации вслоэргометров, обеспечивающие работу обеих верхних конечностей и сохраненной нижней конечности (А.О, Войогп е! а!., 1987). В отдельных случаях, преимущественно при физических тренировках, педалирование может осуществляться сохраненной и протезированной конечностью (Е.М Виг^е55 е1 а!,, 1992).

Естественно, ручная работа далека от ходьбы, однако можно рассчитать энерготраты, при которых возникают те или

* Должные величины максимального потребления кислорода приведены в приложении (стр. 178—179).

_______________Нагрузочные тесты и критерии... 91

иные расстройства. Важно отмстить, что эти же нарушения ио'зникают при аналогичном уровне энерготрат, причем нсза-ииеимо от способа создания физической динамической на-фузки, в том числе и ходьбы (1.8ге§етпапп, 1983), Следола-юльно, необходимость метаболического выражения результатов нагрузочной пробы объясняется прежде всего возможностью трансформации данных велоэргометрии в ходьбу. Иажно и то, что современная классификация функциональной тяжести требует представления результатов в терминах функциональных классов (А.Капик, 1972; классификация ВОЗ, 1973), в соответствии с той энергетической стоимостью физической нагрузки, при которой появляются данные нарушения. Это международный стандарт.

Для аппроксимации нарастающих метаболических сдвигов при ручной велоэргометрии проведена корреляция между потреблением кислорода, массой тела и величиной нагрузки на каждой ступени. Эта зависимость позволяет выразить мощность любой нагрузки у конкретного пациента в метаболических единицах — МЕТ (1 МЕТ - 3,5—4,0 мл/кг/мип потребления кислорода). При этом появляется возможность установить функциональный класс тяжести в зависимости от метаболической активности. Возникновение ишемии миокарда в диапазоне до двух МЕТ свидетельствует о IV функциональном классе; до пяти МЕТ - о III функциональном классе; до семи МЕТ — о II и свыше семи МЕТ - о I функциональном классе (В.Э. Кудряшев и соавт., 1997).

При выполнении велоэргометрии принципиально важное значение имеет уровень безопасной нагрузки. Поданным Г.А. Апанасенко и соавт (1988), К. Соорег (1970) и др., безопасный уровень характеризуется максимальным потреблением кислорода, для практически здоровых мужчин равным 42 мл/ кг/мин или показателем велоэргомстрии 2,8 Вт/кг/мин. Эти данные близки к величинам, приводимым В.Л. Карпманом и соавт. (1988). Для инвалидов, перенесших ампутации нижних конечностей, т.е. с редуцированной массой тела, эти показатели являются неадекватными. Для мужчин, перенесших посттрашэтические ампутации, максимально допустимый уровень нагрузки при велоэргометрии, выполняемой с тренировочной или диагностической целью, после ампутации одной конечности составляет 1,7 Вт/кг/мин, после ампутации обеих нижних конечностей 1,0 Вт/кг/мин.

Заслуживают особого внимания данные ручной велоэргометрии у инвалидов после ампутации нижних конечностей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом И____________________Глава Ш______________________

использована прерывистая ступенеобразно возрастающая нагрузка по 20 Вт каждая, длительностью 3 мин, с интервалами отдыха 3—5 мин- Для выявления ранних признаков ишемии миокарда необходимо постоянно следить за электрокардиограммой. Совершенно очевидно, что предпочтительно получить все!2 отведений (стандартные, усиленные и грудные)-Однако стандартное крепление электродов не обеспечивает помехозащищенности, и многочисленные искажения при мышечном напряжении значительно затрудняют расшифровку ЭКГ. Наиболее удобным и распространенным является регистрация отведений по Небу и грудных отведений Ур У5, Уй. Данный вариант регистрации ЭКГ вполне достаточен для диагностики ишсмических изменений, что подтверждается данными коронарографического исследования (В,Э. Кудря-шев и соавт,, 1997).

Крепление элекгродов также имеет некоторые особенности- В месте их наложения кожа обрабатывается 70%-м спиртом. Для смазки электродов используются специальные токо-проводяшие гели. Сверху электроды фиксируются резиновым эластичным бинтом, что обеспечивает надежный контакт и минимальные искажения ЭКГ. Запись ЭКГ проводится не реже одного раза в минуту и обязательно на 3-й минуте каждой ступени нагрузки. Помимо этого должно осуществляться постоянное мопиторированиё ЭКГ. Это позволяет вовремя определить смещение сегмента 5—Т и следить за сердечным ритмом. При анализе электрокардиографических данных обращается внимание на все виды снижения и повышения сегмента 5--Т, любые изменения зубиа Т, а также амплитуды зубца К, Однако сопоставление ЭКГ с данными коронарографии свидетельствует, что только два вида нарушений горизонтальная и косо ни сходящая депрессия сегмента 5—Т, достигающая уровня 0,15 тУ и более, — отражают нарушение коронарного кровотока. Диагностическая чувствительность этих изменений достигает 92—98%.

Имеются определенные критерии прекращения велоэрго-метрии. Наиболее частым является возникновение регулярной экстрасистол и и с частотой 1:10 (или чаще), появление атриовентрикулярпой блокады, повышение систолического артериального давления выше 200 мм рт. ст. и диастоличес-кого —- выше 120 мм рт. ст. Немедленная остановка нагрузки необходима, если пациент жалуется на любой интенсивности загрудинный дискомфорт или боль, что заставляет заподозрить стенокардию. При этом не имеет значения, появилась ли ишемическая депрессия сегмента 5—Т или нет.

________________Нагрузочные тесты и критерии...______________93

Установлено, если эпизоды ишемии миокарда в виде рас-| мотренной выше депрессии сегмента 8^Т возникают при пглоэргометрической нагрузке 20 Вт, то такие же эпизоды появляются при первых шагах на протезе, а нередко и в покос, В тех случаях, когда ишемия миокарда провоцируется велоэргометрией при 40 Вт, ишемичсские эпизоды в покос нехарактерны, но всегда появляются при пользовании протс-шм. Если признаки коронарной недостаточности возникают мри 60 Вт, то ходьба на протезе может не приводить к ишемии миокарда.
Огромное значение при велоэргомстричееком тестировании имеет реакция артериального давления. Важно отметить, что в отличие от ишемии миокарда артериальная гипертензии является проявлением нормальной реакции на физическую нагрузку. Несомненно, ходьба на протезе сопровождается повышением артериального давления, в связи с чем основной диагностической задачей является выяснение нормального диапазона такого повышения.

Ручная велоэргометрия сопровождается линейным ростом систолического и диастолического давления. Это позволяет представить нормальную реакцию артериального давления в виде обьектинных диагностических границ для динамики систолического и диастолического артериального давления. Эти данные приведены в таблице 5,

Таблица 5

Верхние границы допустимого повышения

артериального давления при ручной велоэргометрни

(мм рт. ст,) (по В.Э. Кудряшеву и соавт.)

Нагрузка (Вт) АД,™™ АД,™-,™

20 138 82

40 148 83

60 159 85

80 169 88

I 100 180 89

Превышение значений указанных величин артериального давления у конкретного пациента на данной ступени нагрузки и сохранение этого превышения на последующих нагрузках могут свидетельствовать о патологической гипертонической реакции с вероятностью 95%. 94______________________[Л552Л!_______________________

Важно отметить, что не удается установить зависимости патологической нагрузочной гипсртензии от таких важных факторов, как уровень ампутационного дефекта, преимущественный образ передвижения (едца на кресле-коляске, ходьба на костылях, ходьба на протезе), а также первичного или повторного протезирования. Четкая зависимость артериальной гипертензии при нагрузке выявляется только от возраста пациента. Чем старше возраст, тем чаще она выявляется, особенно после сорока лет. При условии нормализации артериального давления в процессе лечения при обучении хольбе необходимо проведение трсдмил-теста с целью определения безопасной скорости ходьбы.

Приведенные выше данные позволяют сформулировать нормативы подготовки к протезированию и оптимизации двигательной активности инвалидов с патологией сердечно-сосу-листой системы.

Ходьба на протезах возможна в минимальных объемах в следующих случаях:

- ишемия миокарда не выявляется при ручной велоэргометрии в нагрузках менее 80 Вт. Ходьба на протезе ограничена: допускается два-три десятка метров по палате или квартире. Должна быть подобрана адекватная терапия коронарной недостаточности. Обязательна повторная велоэргометрия для контроля лечения;,

патологическая нагрузочная артериальная гипертензия не возникает при ручной велоэргометрии в нагрузках менее 60 Вт, Допустима ходьба на протезе, лечение и тактика аналогичны предыдущему пункту;

нарушения ритма сердца в виде единичных монотонных желудочковых экстрасистол, которые возникают не чаще тридцати в час, не требуют специального лечения, и ходьба на протезе не ограничивается. Выявление единичных монотонных (чаще тридцати в час), парных, групповых желудочковых экстрасистол, не провоцируемых физической нагрузкой, также не является противопоказанием к протезированию, однако пациент нуждается в антиаритмической терапии и контрольном мониторировании ЭКГ;

• физическая дстренированность, т.е. декомпенсация метаболического лактоадвдоза, при ручной велоэртметрии не проявляется при нагрузке 20 Вт и менее. Протезирование не противопоказано, необходима активная физическая реабилитация.

Физические нагрузки и протезирование противопоказаны при следующих состояниях:

при ишемии миокарда, которая возникает в ручной велоэргометрии при нагрузках до 40 Вт. Показании постель-

_______________Нагрузочные тесты и критерии..._____________95

ими режим, передвижение только на кресле-коляске, интен-I пиная терапия коронарной недостаточности, а также повтор-мая велозргометрия для оценки эффекта лечения;

— патологическая артериальная гипертензия, которая возникает при ручной велоэргометрии с нагрузкой до 20 Вт. 11ередвижение только на кресле-коляске в ограниченных объемах, интенсивная гипотензивная терапия, повторное обследование для оценки эффективности лечения;

нарушения ритма сердца в виде единичных монотонных (чаще тридцати в час), парных, групповых желудочковых, суправентрикулярных экстрасистол, провоцируемых физической нагрузкой, ранние экстрасистолы (феномен К на Т); сверхчастые экстрасистолы вне связи с нагрузкой (чаще 300 в час); тахисистолическал форма мерцательной аритмии. Допускается передвижение только на кресле-коляске в ограниченных объемах. Необходимы интенсивная антиаритмическая терапия и повторное мои итерирован не для оценки проводимого лечения (В.Э, Кудряшев и соавт., 1997).

Таким образом, применение нагрузочных проб и тестов на ранних этапах медицинской реабилитации инвалидов, страдающих патологией сердечно-сосудистой системы, по существу представляющих наиболее тяжелый контингент лиц с поражением опорно-двигательной системы, позволяет объективно оценить их функциональные и резервные возможности, определить тактику лечения и протезирования, выработать индивидуальный двигательный режим, определить противопоказания к физическим нагрузкам и т.д. Вместе с тем приведенные данные позволяют сделать важный вывод о том, что средства адаптивной физической культуры могут использоваться только ц виде занятий ЛФК, как правило, в рамках индивидуальных двигательных режимов.

Не менее важное значение функциональные методы исследования имеют для инвалидов, перенесших посттравматические ампутации конечностей и, как правило, не страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями кардио-респираторной системы, причем в связи как с восстановительным лечением, так и физической реабилитацией.

Комплексные исследования кардиореспираторной системы у этих инвалидов при выполнении прерывистой ступенеобразно возрастающей нагрузки, от легкой (20% от ДМПК) до субмаксимальной (75% от ДМПК), рассчитанной по методике Б.П, Преварского, позволяют выявить ряд важных функциональных особенностей, обусловленных уменьшением массы тела. При оценке динамики изменения артериального 94______________________[Л552Л!_______________________

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1780 | Нарушение авторских прав