АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Функциональный контроль после ампутации конечностей

Ампутация одной или обеих нижних конечностей не про­ходит бесследно для организма. Ее следствием является нару­шение двигательного стереотипа, функции опоры, ходьбы, самообслуживания, лишение человека трудоспособности. Не только обширные по объему ампутации, сопровождающиеся потерей массы тела свыше 20—25%, но и менее значитель­ные, с потерей массы тела в пределах 5—10%, не проходят бесследно, в том числе для аппарата кровообращения. Ос­новные причины отклонений видятся в уменьшении массы тела, сосудистого русла и ограничении двигательной актив­ности.

Функциональные исследования системы кровообращения у инвалидов, не пользующихся протезами нижних конечнос­тей, свидетельствуют о существенной перестройке централь­ной гемодинамики. В первую очередь это касается объемных величин системного кровотока. Степень уменьшения ударно­го и минутного объемов кровообращения (МОК), объема цир­кулирующей крови (ОЦК) находится в прямой зависимости от уровня ампутации. Снижение объема циркулирующей крови колеблется от 7,0% у инвалидов после ампутации на уровне голени до 19,3% у инвалидов, перенесших ампутации обеих нижних конечностей на уровне бедер или бедра и голени. Снижение минутного объема кровообращения носит более выраженный характер, его уменьшение по сравнению со здо­ровыми людьми аналогичного возраста колеблется от 20,5 до 33 3% соответственно.

Таким образом, имеется пропорциональное уменьшение ОЦК и МОК, что может рассматриваться как проявление адап­тации системы кровообращения к уменьшению сосудистого русла. Вместе с этим важно отметить, что индексированные показатели — ударный и сердечный индексы, рассчитанные по отношению к редуцированной площади поверхности тела, — остаются в пределах нормы. Это свидетельствует о том, что уровень кровоснабжения органов и тканей не претерпевает существенных изменений. Наряду с изменением объемных величин системного кровотока происходит перестройка кардиодинамики. Снижаются показатели, характеризующие со­кратительную способность миокарда, степень изменения ко­торых также находится в прямой зависимости от величины ампутационного дефекта. Однако эти величины, рассчитан­ные по отношению к редуцированной площади поверхности тела, также остаются в пределах нормы.

Приведенные данные позволяют сделать важный вывод, имеющий непосредственное отношение к задачам врачебного контроля. При оценке гемодинамических сдвигов, развива­ющихся после ампутации конечностей, целесообразно пользо­ваться не столько абсолютными значениями исследуемых по­казателей, сколько индексированными (относительными) величинами, рассчитанными по отношению к редуцирован­ной площади поверхности тела или массе тела. Такой подход позволит более точно оцепить полученные результаты и из­бежать ошибок при их оценке.

У 70% инвалидом выявляется изменение фазовой структу­ры систолы левого желудочка в виде фазового синдрома гиподинамии (по В.Л. Карпману). Однако при физической на­грузке явления гиподинамии миокарда нивелируются, что отражает регулируемый характер гиподинамии. Гиподинамия миокарда может рассматриваться как приспособительная реакция сердца к сниженному венозному возврату и уменьшен­ному систолическому выбросу.

При эхокардиографическом исследовании внутренних по­лостей сердца, в частности левого желудочка, выявляется закономерное уменьшение его конечного систолического объе­ма (КСО) и конечного диастолического объема (КДО). Изменение объемов левого желудочка не сопровождается из­менением массы миокарда.

Таким образом, уменьшение сосудистого русла сопро­вождается гемодинамическими сдвигами и изменением важ­нейших показателей, характеризующих состояние кровооб­ращения. Происходит закономерное уменьшение объемных величин, снижается сократимость миокарда, и кровообра­щение стабилизируется на новом физиологическом уровне, адекватном энергетическим потребностям организма, что подтверждается нормальными значениями относительных (ин­дексированных) показателей и отсутствием каких-либо признаков недостаточности кровообращения. Помимо этого у инвалидов с дефектами обеих нижних конечностей определя­ется повышение периферического сопротивления, которое, как известно, на 90% определяется проходимостью прекапиллярного русла. Вместе с этим отмечается увеличение диасто­лического артериального давления, что в целом отражает повышение сосудистого тонуса. Повышение диастолического давления составляет, по данным различных авторов, от 6—8 до 21,6%.

У инвалидов, длительное время пользующихся протезами нижних конечностей, выявляется более интенсивный уровень кровообращения в состоянии покоя. Индексированные по­казатели значительно превышают (в 1,5—2 раза) нормальные величины, т.е. отмечается «избыточный» объемный кровоток. Это объясняется постоянной специфической нагрузкой, связанной с ходьбой. Устойчивая гиперциркуляция, очевид­но, является следствием повышения тонуса симпатоадреналовой системы. Устойчивая адаптация системы кровообра­щения к специфической нагрузке, связанной с ходьбой па протезах, наблюдается только у лиц молодого и среднего возраста.

Одним из наиболее изменяющихся показателей сердечно­сосудистой системы является ударный объем крови, который и зависимости от величины ампутационного дефекта умень­шается на 20—35% (С.Ф. Курдыбайло, 1981; В.И. Виногра­дов и соавт., 1989). Значительное уменьшение количества крови, выбрасываемой в аорту во время систолы, должно приводить к артериальной гипотензии вследствие недостаточ­ного наполнения так называемой компрессионной камеры, включающей аорту и крупные магистральные сосуды. Одна­ко исследования инвалидов молодого возраста, длительно пользовавшихся протезными изделиями (в среднем 6,5 года), свидетельствуют об отсутствии гипотензии и, наоборот, о повышении диастолического и уменьшении пульсового дав­ления. Известно, что поддержание системного артериально­го давления в физиологическом диапазоне является, с одной стороны, функцией сердца, с другой стороны, обеспечива­ется миогенной активностью резистивных сосудов, т.е. регу­лируется величиной сосудистого тонуса. Снижение давления при малом УО в барорецепторных зонах каротидных синусов и дуги аорты вызывает мощный прессорный рефлекс и при­водит к повышению сосудистого тонуса во всех органах. Это происходит в результате растормаживания симпатических ме­ханизмов и увеличения вазоконстрикторных адренергических влияний. Вместе с тем результатом воздействия рефлекса с барорецепторных зон на деятельность сердца является увели­чение ЧСС. Отражением такого состояния регуляторных ме­ханизмов у инвалидов является увеличение периферического сопротивления, диастолического артериального давления и частоты пульса. Применение пассивной ортостатической про­бы выявляет гиперсимпатоадреналовый тип реакции и отра­жает значительную расторможенность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Постоянное повышение со­судистого тонуса у инвалидов после ампутации нижних ко­нечностей — серьезный фактор риска развития артериальной гипертензии.

Хорошо известно, что снижение двигательной активно­сти может приводить к нарушениям коагуляционных свойств крови вследствие усиления агрегации эритроцитов. Вместе с этим у инвалидов, особенно впериод первичного протезиро­вания, выявляется выраженная стрессорная реакция, кото­рая проявляется мобилизацией системного кровотока и гор­мональными сдвигами. Одновременно стресс является мощным стимулятором активации системы свертывания кро­ви. Таким образом, имеется несколько одновременно действующих факторов, вызывающих изменения гемореологии.

В.И. Виноградовым с соавт. (1988) исследованы реологи­ческие свойства крови у инвалидов, перенесших ампутации, причем половина из них не имела сопутствующих заболеваний, а другая половина страдала ишемической болезнью сердца. Результаты исследований показали, что у всех инвалидов име­ются отклонения изучаемых показателей от контрольных вели­чин, указывающие на нарушение текучести крови и актива­цию ее коагуляциоиных свойств. У инвалидов, не имеющих заболеваний, прослеживается тенденция к увеличению вязкости крови, что сочетается с повышением агрегации эритроци­тов на 8% и возрастанием активности тромбоцитов на 21%.

У инвалидов, страдающих ишемической болезнью серд­ца, нарушения более выражены, что проявляется в повыше­нии структурной и хронометрической коагуляции крови, увеличении гематокрита (на 12%) и концентрации фибриногена (на 12%). Особенно резко повышена функциональная актив­ность тромбоцитов (на 56%) и агрегация эритроцитов (на 14%).

Таким образом, у первично протезируемых инвалидов после ампутации нижних конечностей выявлены характерные для стресса изменения гемореологии, определяющим факто­ром которых являются нарушения текучести крови на уровне микроциркуляторного звена. При этом у инвалидов с сердеч­но-сосудистой патологией активация коагуляционных свойств крови более выражена. Полученные данные указывают на повышенный риск развития циркуляторных расстройств, особенно при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Важно отметить, что морфофункциональные изменения развиваются на фоне нарушения обменных процессов, в част­ности липидного обмена. С.Н. Лузиным и соавт. (2001) проведены исследования инвалидов спустя 2—3 года после перенесенной ампутации нижних конечностей. Выявленные сдвиги, характерные для атеросклероза, получены у инвалидов молодого возраста (до 20 лет), потерявших конечность в результате травмы и не имеющих каких-либо подозрений на атеросклеротическое поражение сосудов. Полученные результаты указывали на атерогенные сдвиги транспорта липидов с повышением содержания триглицеридов и снижением уровня холестерина антиатерогенных липопротеидов высокой плот­ности. Одновременно наблюдалась тенденция к увеличению аэрогенных составляющих липидной системы с увеличением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности без су­щественных изменений уровня аполипопротеидов по сравне­нию со здоровыми людьми. Выявлено также снижение доли фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламииа с одновремен­ным повышением уровня лизофосфатидилхолина.

Таким образом, после ампутации нижних конечностей возникают нарушения липидного спектра, близкие к класси­ческой атерогенной схеме. Наиболее типична гипертриглицеридемия с ростом уровня триглицеридов на 40—50% выше среднепопуляционных данных. Другим независимым факто­ром является снижение холестерина в антиатерогенных липидах высокой плотности; нарушения липид-транспортной системы появляются вне зависимости от возраста и причин ампутации, в том числе и в возрасте моложе 20 лет; структура нарушений липидного обмена после ампутации сосудистого

генеза нарушается в наибольшей степени и вполне сравнима с нарушениями при клинически выраженном коронаросклерозе. Итак, оценка и коррекция липидного обмена должны являться обязательными составными частями реабилитацион­ных программ для инвалидов после ампутации нижних конечностей.

В последние годы отмечается увеличение числа ампута­ций нижних конечностей, выполняемых вследствие облитерирующих заболеваний сосудов и сахарного диабета. Среди всех нетравматических ампутаций от 50 до 80% приходится на больных сахарным диабетом, причем только 65% из них вы­живают спустя три года после ампутации и всего 41% — спус­тя пять лет. При этом имеется тенденция к снижению уровня ампутации нижних конечностей. У больных сахарным диабе­том значительно уменьшилось количество «высоких» ампута­ций (на уровне бедра) и увеличился процент «низких» ампу­таций и функциональных резекций стопы (М.Е. Levin et al., 1983; G.Gregory et al., 1999).

Сочетание сахарного диабета и гипертонической болезни повышает риск развития нарушения мозгового кровообраще­ния в 6—7 раз, инфаркта миокарда — в 5—6 раз. Прогрессирование ангиопатии и нейропатии нижних конечностей увеличивает риск ампутаций в 15—40 раз по сравнению с общей популяцией населения и увеличивается с возрастом. Как пра­вило, ампутации нижних конечностей по поводу сосудистых осложнений сахарного диабета производятся в возрасте 50— 60 лет и старше, когда развиваются стойкие нарушения кровообращения, не поддающиеся коррекции.

Спустя 3—5 месяцев после перенесенной ампутации боль­ные поступают в специализированную клинику для первич­ного протезирования. На этом этапе характерны: наличие нейропатической анестезии культи и сохраненной конечности, нарушения периферического кровообращения сохраненной конечности; нарушения регенеративных процессов мягких тка­ней; деформации стопы сохраненной конечности; пороков и болезней культи; язвенно-некротических дефектов дистального отдела сохраненной конечности; диабетической остеоартропатии, выражающейся в развитии деформирующих артрозов суставов, остеопорозе костей и т.п. Также имеет место рез­кое снижение двигательных и функциональных возможнос­тей, прогрессирование заболеваний кардиореспираторной, нервной, пищеварительной и других систем организма. У большинства больных наблюдается выраженное снижение толерантности к физической нагрузке, что связано с длительным периодом гипокинезии, наличием сопутствующих заболеваний, ишемией сохраненной конечности и культи, Эти обстоятельства определяют тактику восстановительного лече­ния, протезирования и реабилитации.

Хорошо известно положительное влияние физических уп­ражнений на функциональное состояние организма и восста­новление нарушенных функций. При инсулинзависимом са­харном диабете выполнение физических упражнений способствует ускорению поглощения инсулина из подкожного депо и усвоению глюкозы работающими мышцами, повыша­ется чувствительность к инсулину инсулиновых рецепторов мо­ноцитов. Однако реакция на физическую нагрузку не всегда бывает однозначной и определяется тяжестью заболевания и степенью его компенсации. В состоянии компенсации физи­ческие упражнения, выполняемые длительно и медленно, как правило, способствуют снижению уровня сахара в крови. При декомпенсации, наоборот, может отмечаться повышение кетогенеза и уровня неэстерифицированных жирных кислот (Г.М. Поволоцкая и соавт., 1979), что может сопровождаться нарас­танием гипергликемии. При выраженной микроангиопатии уменьшается способность к расширению периферических сосу­дов, увеличивается потеря белка и воды из плазмы ввиду нару­шения капиллярной проницаемости. Снижение толерантно­сти к физической нагрузке нарастает по мере прогрессирования осложнений сахарного диабета. При выраженной нефропатии интенсивная длительная нагрузка может вызвать острую почеч­ную недостаточность. По мнению Л.Ф. Литвиненко (1978), нарушение толерантности организма к физической нагрузке проявляется снижением коронарного резерва и сократитель­ной функции миокарда, нарушением регуляции артериально­го давления, снижением активности коры надпочечников и гиперактивностью симпато-адреналовой системы.

Специфические задачи врачебного контроля сводятся в основном к следующим: регулярное исследование уровня са­хара в крови и других биохимических показателей, выполняе­мых как в состоянии покоя, так и в связи с физическими нагрузками; оптимизация двигательной активности на основе применения средств ЛФК, протезирования и других средств кинезотерапии; выполнение функциональных проб и функ­циональных исследований, в том числе регулярный контроль ЧСС, артериального давления, суточного колебания глике­мии; оптимизация образа жизни, включая рациональный ре­жим питания, прием сахарпонижающих препаратов, посте­пенное повышение физической активности и т.д.

В практике врачебного контроля существенную роль играют функциональные пробы. Описание проб сердечно-со­судистой системы, методика их выполнения и оценка при­ведены в следующей главе. Однако имеется ряд особенностей реакции ЧСС и артериального давления у инвалидов, стра­дающих сахарным диабетом. При выраженной микроангиопатии велика возможность развития диабетической кардиопатии, которая характеризуется существенным снижением толерантности к физической нагрузке. Помимо этого при длительном течении инсулинзависимого сахарного диабета развивается диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия. В ее основе лежит поражение вегетативной нервной системы, проявляющееся в нарушении регуляции сердечно­го ритма. Результатом снижения тонуса парасимпатической иннервации являются стойкая синусовая тахикардия, умень­шение дыхательной аритмии, ригидность пульса — отсут­ствие должной реакции ЧСС на физическую нагрузку. По­мимо этого нарушение вегетативной регуляции может проявляться неадекватным падением артериального давления при перемене положения тела или же при выполнении функ­циональных проб.

При оценке периферического кровообращения большое значение имеют клинические и физикальные методы обсле­дования, позволяющие оценить цвет кожных покровов, тем­пературу кожи, наличие трофических нарушений, кожной чувствительности, пульсацию периферических артерий и т.д.

Для оценки состояния периферического кровообращения может применяться специальная проба Раппова. Выполнение пробы сводится к следующему: пациент, лежа на кушетке, поднимает обе нижние конечности до угла в 45° и выполняет вращательные движения стопой (или стопами), при этом в случае резкого нарушения кровообращения отмечается блед­ность кожных покровов стопы (или стоп). При возвращении конечностей в исходное положение примерно в течение пяти секунд происходит восстановление цвета кожных покровов, что является проявлением удовлетворительного состояния периферического кровообращения. При его резком наруше­нии восстановление цвета кожных покровов значительно за­медляется.

Среди функциональных методов исследования наиболь­шее значение имеют ангиография, ультразвуковая доплерография, реовазография, капилляроскопия и др., позволя­ющие оценить состояние магистрального и коллатерального кровотока.

Учитывая важность оптимизации двигательной активнос­ти, разработана классификация двигательных режимов для инвалидов, перенесших ампутации нижних конечностей. В классификации учитываются: уровень ампутационного де­фекта, возраст, тяжесть заболевания и его осложнения, суточ­ные колебания сахара в крови, реакция сердечно-сосудистой системы на выполнение функциональных проб и другие клинико-биохимические показатели (С.Ф. Курдыбайло и соавт., 2000). Двигательная активность инвалидов регламентируется тремя двигательными режимами: начальным, подготовитель­ным и тренирующим, применяемыми в процессе медицин­ской реабилитации, а также в связи с протезированием.

Начальный двигательный режим является наиболее щадя­щим и назначается больным с низкой степенью двигательных возможностей. Этот режим показан больным, перенесшим ампутацию одной или обеих нижних конечностей на уровне бедер, бедра и голени, при тяжелом течении заболевания, состоянии декомпенсации, при наличии нефропатии, кардиопатии, ретино- и апгиопатии, заболеваний сердечно­сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь), атипических реакциях при выполнении функциональных проб.

Подготовительный двигательный режим является следую­щим шагом постепенного расширения двигательной активности. Назначается больным со сниженной степенью двигатель­ной активности при первичном протезировании, низкой и средней степенью — при повторном протезировании.

Он показан инвалидам с ампутационными дефектами на уровне бедра, голени, при тяжелой и средней степени тяже­сти течения заболевания, состоянии субкомпенсации, при наличии кардиопатии, ретино-, нефро- и ангиопатии сосу­дов нижних конечностей, сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, атипическими видами реакции сердечно-сосудистой системы на функциональные пробы.

Таким образом, начальный и подготовительный двига­тельные режимы направлены на постепенное укрепление опор­но-двигательного аппарата, мобилизацию резервных возмож­ностей организма и достижение определенного уровня двигательной активности, необходимого для освоения ходь­бы на протезах.

Тренировочный двигательный режим — следующая ста­дия постепенного повышения двигательной активности. Он назначается больным со средней степенью двигательных воз­можностей и показан после ампутации на уровне бедра или голени при средней степени тяжести сахарного диабета, состоянии компенсации, наличии ретино-, нефро- и ангиопатии сосудов нижних конечностей, сопутствующей гиперто­нической болезни I стадии, при нормотоническом типе реак­ции сердечно-сосудистой системы на функциональные пробы. Особенностью данного режима является начало освоения про­тезов на фоне применения средств ЛФК, свойственных пре­дыдущему режиму.

Особенностью обучения ходьбе на протезах является бо­лее продолжительный период времени, необходимый для адап­тации к протезу, по сравнению с инвалидами, перенесшими аналогичные ампутации вследствие травм. Он может коле­баться от трех до восьми дней, в то время как при постравматических ампутациях он занимает 1—3 дня. Больные дольше привыкают к давлению на культю со стороны приемной гиль­зы, учатся стоять на протезе (с дополнительной опорой), вста­вать и садиться и т.д. В этот период большое внимание уде­ляется тренировке координации движений, выработке устойчивого стояния, и только после освоения этих навыков переходят непосредственно к освоению элементов шага. Этот процесс также протекает значительно дольше и зависит от наличия и выраженности диабетической нейропатии и энце­фалопатии. Сам процесс освоения элементов шага проходит под тщательным контролем состояния мягких тканей культи во избежание их травматизации, образования потертостей и т.д. При любых проявлениях травматизации или ишемии мяг­ких тканей культи ходьба прекращается.

В период обучения ходьбе осуществляется тщательный контроль за уровнем гликемии и состоянием сердечно-сосу­дистой системы, который включает контроль ЧСС, артери­ального давления, периодически — ЭКГ и др.

В процессе обучения пользованию протезом вырабатыва­ется рациональный стереотип ходьбы, при котором достига­ется активное вовлечение протезированной конечности в ходьбу и относительное снижение перегрузок сохранившейся конеч­ности. При этом снижается асимметрия кинематических ха­рактеристик шага, а, следовательно, и вероятность развития вторичных деформаций опорно-двигательной системы.

Если при обучении ходьбе пациентов без нарушения бо­левой и тактильной чувствительности сохранившейся стопы, т.е. не страдающих какими-либо заболеваниями, внимание обращается, прежде всего, на формирование правильного сте­реотипа ходьбы, то среди пациентов с диабетической нейропатией помимо этого должно проводиться обучение правиль­ному нагружению стопы в положении стоя. Объясняется это тем, что пациенты, испытывающие локальные перегрузки давлением плантарной поверхности при ходьбе вследствие деформации стопы, бессознательно разгружают эти зоны стопы в положении стоя. У пациентов с диабетической нейропатией нижних конечностей такой разгрузки обычно не происхо­дит. Поэтому одни и те же участки стопы перегружаются как при ходьбе, так и в положении стоя. И, несмотря на то, что давление на эти участки стопы в положении стоя значительно ниже, чем при ходьбе, его негативное влияние на состояние стопы усугубляется продолжительностью непрерывного воз­действия. Это обстоятельство является показанием для обес­печения

инвалидов, страдающих сахарным диабетом, вклад­ными ортопедическими изделиями (стельками) для разгрузки определенных отделов стопы.
Функциональный контроль при поражении спинного мозга
Лица, перенесшие спинно-мозговую травму и страдающие параплегией нижних конечностей, представляют весьма мно­гочисленный и тяжелый контингент инвалидов с поражением опорно-двигательной системы. Они имеют свои специфичес­кие особенности, обусловленные как самим поражением спин­ного мозга, так и вторичными изменениями. Эти особенности касаются мышечной системы, нервной системы, кардиореспираторной и других функциональных систем организма.

Спинно-мозговая травма и ее последствия вызывают зна­чительные и быстро развивающиеся изменения образа жизни и резкое снижение двигательной активности. Исследования различных авторов свидетельствуют, что физическая актив­ность снижается в прямой зависимости от возраста инвалида и обратно пропорционально периоду времени, прошедшему после травмы. Эти факторы влияют также на качество жизни и способность к психологической адаптации.

Перенесенная травма, сидячий образ жизни играют веду­щую роль в развитии патоморфологических и дегенеративных процессов со стороны кардиореспираторной системы, что является одним из факторов высокой смертности среди этих инвалидов. По данным СТ. Le et al. (1996), она в 2,3 раза, при прочих равных условиях, превышает смертность среди здоровых людей. Высокий риск коронарной патологии среди инвалидов, ведущих сидячий образ жизни, определяется вы­раженным снижением концентрации в крови липопротеидов высокой плотности по сравнению с инвалидами, ведущими активный образ жизни и занимающимися спортом. Надо от­метить, что аналогичная картина наблюдается и у практически здоровых людей, ведущих соответственно малоподвижный и активный образ жизни. Кроме того, сниженный уровень метаболизма в сочетании с вышеотмеченными факторами ведет к развитию ожирения. В свою очередь, нарастание жировой массы тела увеличивает риск развития сердечно-сосу­дистых заболеваний.

Хорошо известно, что у инвалидов, страдающих пара­плегией, большинство локомоторных актов выполняется верх­ними конечностями: передвижение на кресле-коляске, само­обслуживание и бытовые действия, физические упражнения и т.д. Однако ряд обстоятельств, в частности относительно небольшое число мышечных групп, участвующих в двигатель­ных актах, а также сохраненных двигательных функций, на­рушение рефлекторных взаимосвязей, в том числе аппарата кровообращения, нарушение периферического кровообраще­ния в нижних конечностях, в целом отражаются на состоя­нии мышц верхних конечностей, их функциональных возмож­ностях. Интенсивная двигательная активность, увеличение нагрузки на верхние конечности может привести к быстрому утомлению, неприятным субъективным ощущениям, что ве­дет к потере привлекательности активного образа жизни. По существу, двигательная активность даже на бытовом уровне становится малодоступной, что в свою очередь приводит к психологической напряженности. Сидячий образ жизни усу­губляет эту ситуацию, развивается дальнейшая детренированность организма, в частности кардиореспираторной системы, создается своего рода замкнутый круг, ведущий к дегенера­тивно-дистрофическим изменениям, развитие которых труд­но остановить или добиться обратного течения. В этом про­цессе большое значение имеют различные вторичные осложнения, которые начинают превалировать над основной патологией, что приводит к ухудшению общего состояния и значительному увеличению объема медицинского обслужива­ния. В этой связи необходимо отметить, что исследования инвалидов, ведущих активный образ жизни, занимающихся физической культурой и спортом, свидетельствуют о суще­ственном увеличении показателей, характеризующих силу мышц верхних конечностей, функциональные резервы кардиореспираторной системы, физического развития и т.д. В свою очередь, систематические тренировки приводят к улучшению общего состояния, повышению психологического статуса, реабилитационного потенциала, функциональной независимости и, как результат, повышению качества жизни.

Для понимания сути происходящих изменений необходи­мо правильно представлять патофизиологические изменения, распивающиеся вследствие спинно-мозговой травмы. Повреждение спинного мозга, его проводящих путей вызывает пара­лич соответствующих скелетных мышц. Нарушение афферент­ных проводящих путей проявляется в потере кинестатического чувства, тактильной и болевой чувствительности, рефлектор­ных реакций ниже уровня повреждения.

Повреждения на уровне грудного или поясничного отделов приводят к развитию параплегии нижних конечностей, частичного паралича мышц туловища. Повреждения на уров­не шейного отдела ведут к развитию квадроплегии (пораже­нию мышц верхних и нижних конечностей, мышц туловища). Паралич мышц обычно сопровождается их атрофией и остеопорозом костей. Отсутствие мышечных сокращений па­рализованных конечностей сопровождается депонированием крови в сосудистом русле, венозным застоем, отеком, умень­шением венозного возврата. Эти процессы в определенной мере увеличивают риск развития венозного тромбоза, а также легочной эмболии.

Поражение спинного мозга на уровне грудного отдела (Т₂— Т₈ и Т₇—Т₁₂) сопровождается параличом грудных мышц, мышц брюшного пресса, что ведет к значительному снижению ле­гочной вентиляции, соответственно, обусловливает ограни­чение допустимых нагрузок и, что более важно, может при­нести к легочным осложнениям, ввиду ограничений экскурсий грудной клетки.

Помимо паралича скелетных мышц физическая активность может лимитироваться дисфункцией вегетативной нервной системы, принимающей участие в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и формировании ответной ре­акции на физическую нагрузку. В норме это проявляется в изменении сосудистого тонуса, перераспределении крови к работающим мышцам, увеличении частоты сердечных сокра­щений, повышении сократительной способности миокарда, увеличении ударного объема крови.

Вегетативная иннервация нарушается или полностью пре­кращается при поражении спинного мозга выше уровня Т₁; симпатическая иннервация сердца полностью утрачивается при поражении грудного отдела на уровне Т₁— Т₄, следствием чего является отсутствие адекватного увеличения ЧСС, ударного объема, сократимости миокарда.

У инвалидов, страдающих квадроплегией, при нагрузках наблюдается незначительное увеличение ЧСС, в пределах 100— 125 уд./мин, что значительно меньше максимально допусти­мых возрастных значений. Помимо этого сочетание умень­шенного венозного возврата и снижение сократительной способности миокарда обусловливает уменьшение внешней работы сердца, что может сопровождаться снижением массы миокарда. Отсутствие симпатической иннервации приводит к нарушению терморегуляции из-за неадекватного распреде­ления крови.

Приведенные данные обусловливают низкую толерантность мышц верхних конечностей, как следствие неадекватности кровоснабжения, гипокинетической циркуляции и ограничен­ного аэробного энергетического ресурса. При нагрузке зна­чительно быстрее достигается переход к анаэробному метабо­лизму. На этом фоне низкий уровень двигательной активности способствует прогрессирующему снижению функциональных резервов, детренированности и снижению толерантности к нагрузке. С возрастом эти процессы прогрессируют, что естественно ведет к ухудшению общего состояния, развитию раз­личных осложнений и вторичных нарушений, потере функ­циональной независимости. В этой связи физические упражнения, занятия спортивной деятельностью, активный образ жизни становятся единственным средством предупреж­дения и снижения выраженности отмеченных регрессивных процессов.

Инвалиды, перенесшие спинно-мозговую травму, при за­нятиях физической культурой испытывают влияние ряда спе­цифических факторов, которые обусловлены поражением цент­ральной нервной системы и проявляются двигательной, сенсорной и вегетативной дисфункцией. При решении воп­роса о допуске к физическим тренировкам любой интенсив­ности инвалиды нуждаются в обязательном углубленном ме­дицинском обследовании, проведении ЭКГ и других функциональных исследований. Особенно важно это для лиц, длительно ведущих малоподвижный образ жизни.

Специфическими факторами риска при занятиях физи­ческими упражнениями являются:

нестабильное положение туловища;

гипотензивная реакция па физическую нагрузку;

ортостатическая гипотензия;

вегетативная дисрефлексия;

мышечные спазмы;

нарушение терморегуляции.

Для исключения возможных осложнений при физических тренировках рекомендуется соблюдение определенных правил. Среди них одно из первых мест занимает адекватная поддерж­ка, или фиксация, туловища. С этой целью применяются различные ремни, опоясывающие верхнюю часть туловища при выполнении упражнений верхними конечностями, что, соответственно, предупреждает смещение или падение инва­лида в случае нарушения равновесия. При этом важно огра­ничивать давление ремней на кожные покровы и мягкие ткани, особенно при значительных мышечных усилиях. В таких случаях рекомендуется использовать эластичные элементы в местах наибольшего давления и периодическое ослабление натяжения фиксирующих ремней (длительностью 30—60 с) через каждые 20—30 мин.

Важным элементом контроля при выполнении физичес­ких тренировок является измерение артериального давления, выполнение нагрузки может сопровождаться неадекватной реакцией артериального давления, причем характер его изме­нения отличается от такового у здоровых людей или инвали­дов других категорий. Особенно ярко это проявляется при травмах спинного мозга на высоком уровне, когда может наблюдаться парадоксальная реакция в виде резкого снижения давления при возрастании нагрузки. Эта так называемая гипотензивная реакция развивается вследствие изменения об­щего периферического сопротивления, перераспределения сосудистого тонуса в работающих мышцах в ответ на гипо­ксию и резкое повышение концентрации продуктов метабо­лизма (СО₂, молочная кислота и др.) на фоне отсутствия увеличения сердечного выброса.

Как уже отмечалось выше, увеличение сердечного выбро­са детерминируется недостаточным венозным возвратом и от­сутствием симпатической регуляции сосудистого тонуса. Пре­бывание в положении сидя усугубляет ситуацию ввиду депонирования крови в нижней части тела и возникновения ортостатической гипотензии.

Необходимо отметить, что сочетание гипотензивной ре­акции на физическую нагрузку, ортостатической гипотензии и уменьшение сердечного выброса могут вызнать снижение церебрального кровоснабжения. В случае проявления этих синдромов во время или после выполнения физических уп­ражнений инвалид немедленно должен быть переведен в го­ризонтальное положение, т.е. должны быть созданы условия для нивелирования ортостатической гипотензии и увеличения венозного возврата.

Риск развития гипотензивной реакции может быть умень­шен путем придания возвышенного положения нижним ко­нечностям при выполнении упражнений, регулярной ортостатической тренировкой, применением мер профилактики дегидратации организма, использованием компрессионных носков, поясов и т.д.

Инвалиды могут испытывать резкое повышение артери­ального давления, особенно при высоком уровне поражения спинного мозга, в результате вегетативной дисрефлексии (гиперрефлексии). Такая реакция обусловлена потерей централь­ной регуляции спинальных рефлексов и, соответственно, не­адекватной нейрогуморальной и эндокринной регуляцией. Такие состояния могут провоцироваться сильными внешни­ми раздражителями, например сильными ударами, травма­ми, падением и т.д. В этой связи рекомендуется избегать влияния экстремальных раздражителей, своевременно прово­дить необходимые профилактические мероприятия. В случае выявления выраженной гипертензивной реакции во время выполнения физических упражнений последние должны быть немедленно прекращены, инвалид должен перейти в верти­кальное положение.

Многие инвалиды испытывают спазмы различной интен­сивности мышц парализованных нижних конечностей, воз­никающие вследствие нарушения их иннервации. Непроиз­вольные мышечные сокращения могут сопровождаться двигательными актами. Такие мышечные сокращения подда­ются медикаментозной терапии. С этой целью могут приме­няться различные антиспастические средства и релаксанты. Однако их применение может снизить эффективность физи­ческих упражнений, поскольку фармакологические препара­ты оказывают влияние не только на парализованные мышцы, но и на «активные» мышечные группы, снижая их активность. Помимо этого возможно побочное влияние препаратов в виде головокружения, атаксии, депрессии и т.д.

Существенное значение имеют нарушения терморегуля­ции. Определенное внимание должно уделяться температуре и влажности окружающего воздуха, типу одежды, интенсив­ности физической нагрузки, ее продолжительности с целью предупреждения гипер- или гипотермии. Поскольку многие инвалиды страдают существенными нарушениями терморегу­ляции, вызванными нарушением секреции потовых желез, перераспределением крови и другими причинами, состояние гипертермии наступает значительно быстрее, чем у здоровых людей. Эта реакция развивается особенно быстро при выполнении упражнений в теплой и влажной среде, при значитель­ном обезвоживании организма. Опасность гипертермии за­ключается в возможности развития теплового удара, циркуляторных расстройств.

Выполнение упражнений при низкой температуре окру­жающего воздуха может привести к чрезмерному охлаждению организма, обусловленному в основном теми же причинами, что и гипертермия. В любом случае при проявлении симптомов гипер- или гипотермии упражнения должны быть прекращены, созданы оптимальные климатические условия, использована комфортная одежда.

Физические упражнения являются неспецифическим стресс-фактором. Для оценки его влияния на состояние организма у практически здоровых людей, спортсменов, ис­пользуются тредмил-тест, велоэргометрия, степ-тест. При их применении испытуемому предъявляется дозированная циклическая нагрузка, в выполнение которой вовлекается значительное количество мышечных групп, достигается субмакси­мальная или максимальная стимуляция метаболических процессов, кардиореспираторной системы, что в целом позволяет объективно оценить функциональные и резервные воз­можности человека. Как уже отмечалось выше, многие зару­бежные и отечественные специалисты полагают, что главным фактором, лимитирующим физическую работоспособность при выполнении нагрузочных тестов, является циркуляторная сис­тема, поскольку именно она лимитирует транспортировку газов крови к мышечным группам, участвующим в работе. Выполнение нагрузочных тестов только верхними конечнос­тями, например передвижение на кресле-коляске, колясочная эргометрия осуществляется при участии относительно небольшой мышечной массы. В этом случае главным лимити­рующим фактором становится «периферийное звено», при­чем локальное утомление мышц верхних конечностей, рабо­тающих с максимальным напряжением, может наступать несмотря на эффективную циркуляторную деятельность и до­статочный объем доставляемого кислорода. Важным перифе­рическим лимитирующим фактором является неадекватный венозный возврат крови к сердцу из-за отсутствия симпати­ческой регуляции сосудистого тонуса, сокращения скелетных мышц, в норме стимулирующих кровоток. При этом отсут­ствует динамика увеличения сердечного выброса и доставки кислорода к работающим мышцам. Таким образом, быстрая утомляемость мышц верхних конечностей не обеспечивает достижения максимального напряжения деятельности кардио-

респираторной системы и метаболических процессов, что в целом затрудняет их объективную функциональную оценку. Поскольку максимальное значение потребления кислорода, соответствующее максимальной нагрузке на верхние конеч­ности, оказывается ниже, чем истинный физиологический максимум, наблюдаемый у практически здоровых людей при выполнении нагрузки нижними конечностями, то вместо по­нятия максимального потребления кислорода (МПК) реко­мендуется использовать термин «пиковое потребление кисло­рода» (ППК).

Нагрузочные тесты для инвалидов-колясочников обычно предполагают использование различных эргометров, позво­ляющих точно измерять вращательный момент, усилие и ско­рость для определения мощности нагрузки и других динами­ческих характеристик. Может использоваться колясочная эргометрия, т.е. установка кресла-коляски на валики эрго­метра, что является наиболее адекватным для этих инвали­дов. Кресло-коляска может устанавливаться на тредмиле, на ровной или поднятой под углом дорожке. При этом регули­руется скорость движения и угол подъема. В этой связи мож­но отметить работу T.W. J.Janssen et al. (1994), использовав­ших коляску, установленную на тредмиле для исследования инвалидов с различными уровнями поражения спинного моз­га, в частности на уровне шейного отдела С₄—С₈, грудного Т₁—Т₅, Т₆—Т₁₀ грудопоясничного — Т₁₁—L₅. В процессе ис­следований достигались максимальные показатели при выпол­нении теста. Установлено, что чем выше уровень пораже­ния, тем ниже показатели, характеризующие физические возможности человека. Результаты тестирования положены в основу разработки индивидуальных режимов пользования крес­лом-коляской, определения скорости передвижения, длитель­ности и т.д.

Общие принципы и методические подходы, используе­мые при выполнении нагрузочных тестов у здоровых людей, аналогичным образом применяются для инвалидов. Нагру­зочные тесты, как правило, представляют собой возрастаю­щую нагрузку, имеющую определенные субмаксимальные или максимальные значения. Нагрузочные тесты могут выполнять­ся в виде непрерывно возрастающей нагрузки или же преры­вистой с перерывами отдыха. В таких случаях различные ва­рианты тестирования обычно включают 4—6 мин нагрузки, разделяемые 5—10 мин отдыха. При выполнении колясочной эргометрии скорость движения кресла-коляски поддержива­ется постоянной, например 3 км/ч. В то же время усилие,

прикладываемое инвалидом, возрастает, тем самым увеличивается уровень нагрузки. При колясочной эргометрии началь­ный уровень нагрузки составляет 5 Вт, что соответствует повседневному уровню нагрузки при передвижении на кресле-коляске. Увеличение нагрузки на каждой ступени составляет, как правило, 5—10 Вт, субмаксимальная нагрузка — 25—35 Вт. Для тренированных инвалидов допускается более интенсив­ное нарастание нагрузки и ее максимальное значение. Регист­рация изучаемых параметров проводится в течение последней минуты каждой ступени нагрузки.

Критерии прекращения колясочной эргометрии сводятся к следующим:

чувство утомления;

появление болевых ощущений в области сердца;

патологические изменения на ЭКГ;

выраженная гипертензивная реакция;

нарушения дыхания;

достижение максимальной нагрузки, определяемой проводимым тестированием;

достижение допустимого значения ЧСС.

Однако для инвалидов с высокими уровнями поражения спинного мозга последний критерий не является определяю­щим, поскольку в силу отмеченных выше причин способность к адекватному увеличению ЧСС нарушается.

При необходимости достижения максимальной нагрузки, без оценки субмаксимального уровня, используется непре­рывная физическая нагрузка. Этот вариант тестирования на­чинается с нагрузки средней интенсивности. Нагрузка возра­стает через каждые 1—2 мин до достижения ее максимума.

Хорошо тренированные инвалиды на субмаксимальном уров­не нагрузки показывают более низкую ЧСС, легочную вентиля­цию, демонстрируя высокие функциональные резервы организ­ма. Однако, как уже отмечалось выше, при травмах спинного мозга на высоком уровне нельзя интерпретировать низкие показатели ЧСС как проявление тренированности организма.

Достижение высокого уровня тренированности инвали­дами, систематически занимающимися спортивной деятель­ностью, сопровождается уменьшением субмаксимального по­требления кислорода, оптимизацией аэробных процессов энергообеспечения (R.M. Glaser et al., 1996).

Надо отметить, что наибольшие значения выполняемой работы, ППК, ЧСС достигаются при выполнении прерывис­тых нагрузок. Вместе с этим тестирование с использованием прерывистой нагрузки легче переносится испытуемым, перерывы между нагрузками способствуют улучшению кровоснабжения работающих мышц. При их применении создаются оптимальные условия для контроля изучаемых параметров, мониторирования артериального давления и т.д.

65

В качестве альтернативного варианта выполнения нагру­зочных тестов теоретически обосновано их проведение в по­ложении испытуемого лежа. Такое положение испытуемого улучшает венозный возврат крови, увеличивает центральный объем крови и ударный объем, что в целом обеспечивает не­
которое снижение ЧСС при выполнении эквивалентных суб­максимальных нагрузок. Горизонтальное положение инвали­да уменьшает влияние ортостатической гипотензии дисфункции вегетативной нервной системы, нестабильного положения туловища и других факторов. Однако такой показатель, как ЧСС, а также субъективные ощущения не зависят от положения тела (Melean et al., 1995). Не изменяется
также толерантность к физической нагрузке при ручной эргометрии в зависимости от положения тела у инвалидов, стра­дающих параплегией (S.P. Hooker et al., 1993).

Основными показателями оценки нагрузочных тестов яв­ляются ЧСС, артериальное давление, объем выполненной работы, ППК. Эти показатели позволяют определить безопасный уровень физической нагрузки, оценить динамику функциональных и резервных возможностей организма. Другими
показателями, которые часто используются при проведении исследований, являются: минутный объем дыхания, ударный объем крови, минутный объем кровообращения, среднее гемодинамическое давление, концентрация молочной кислоты в крови. Кроме того, существенное значение имеют такие
факторы, как избыточная жировая масса тела и показатели липидного обмена.

S.A. Morrison (1996) приводит пиковые значения некото­рых функциональных показателей у инвалидов с тетра- и па­раплегией в сравнении со здоровыми людьми. Так, ЧСС соответственно составляет 121, 157 и 180 уд./мин, пиковое потребление кислорода, соответственно, — 9,8, 13,6 и 40—60 мл/кг/мин; пиковое артериальное давление — 97/66,
130/75 и 190/70—80 мм рт. ст.; концентрация молочной кислоты — 3,0, 4,5 и 10,0 ммоль/л.
Важным аспектом выполнения нагрузочных тестов явля­ются симптомы перегрузки. К ним относятся головокруже­ние, утомление, боли в мышцах, сильная одышка. Важно помнить, что чем выше уровень поражения спинного мозга, тем быстрее и чаще развиваются эти симптомы.

Таким образом, основными задачами врачебного контро­ля за инвалидами, перенесшими спинно-мозговую травму, яв­ляются оценка состояния функциональных систем организма с использованием нагрузочных тестов, их интерпретация с уче­том тяжести перенесенной травмы и уровня поражения спин­ного мозга; предупреждение вторичных осложнений, перегрузок при физических упражнениях, что в целом позволяет объективно подойти к разработке программ физической реаби­литации, а также осуществлению динамических наблюдений, направленных на оценку эффективности их применения.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1859 | Нарушение авторских прав