АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КРОВОТЕЧЕНИЕ В АКУШЕРСТВЕ.

ЗНАЧИМОСТЬ:

Одним из наиболее частых и серьезных осложнений беременности, родов и раннего послеродового периода является кровотечение. В структуре причин материнской смертности кровотечениям принадлежит одно из первых мест. Велика и перинатальная потеря плодов и новорожденных. Чаще всего кровотечения (нередко массивные) бывают связаны с предлежанием плаценты, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, с патологией отделения плаценты в 3 периоде родов, гипо- и атоническими состояниями матки в раннем послеродовом периоде. Кровотечения могут приводить к гемморагическому шоку и сопровождаться нарушениями в свертывающей системе крови.

ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА:

Это гемохориальный тип плацентации. Только у человека и высших обезьян плацента имеет гемохориальный тип плацентации, т.е. ворсины хориона проникают в слизистую матки. Ворсины плаценты располагаются свободно «плавают», они погружены непосредственно в кровь циркулирующую в межворсинчатом пространстве (углубления). Якорные ворсины прикрепляют плаценту к матке. Материнская кровь смывающая ворсины (в межворсинчатом пространстве) не смешивается с кровью плода протекающей по сосудам внутри ворсин, но между ними осуществляется обмен веществ из крови матери в кровь плода поступает кислород, питательные вещества. В кровь матери поступают продукты обмена, углекислый газ, подлежащий удалению из организма плода. Таким образом плацента осуществляет функцию внешнего дыхания, питания, выделения, обмена.

НО здесь двойственность явления: ХОРОШО: - лучшая трофическая функция.

ПЛОХО: - могут быть кровотечения.

Поэтому при любом сроке беременности нарушение связи хориона с маткой будет сопровождаться кровотечением.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИН.

1.КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.

А) кровотечение в ранние сроки беременности: В связи со спонтанным прерыванием беременности, в связи с эктопией или патологией плодного яйца (трубная, яичниковая, шеечная беременность, пузырный занос).

Б) Кровотечение в поздние сроки беременности (после 28 нед)

1.Обусловлены патологией расположения плаценты,

2.Обусловлены нарушением связи плаценты с маткой

В. Локальные повреждения половых органов на любых сроках беременности (травмы, эрозии, разрыв варикозных венозных узлов, распад злокачественных опухолей шейки матки, кровотечение из эрозий, полипов шейки матки).

Г. КРОВОТЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ РОДОВ. В 1, 2, 3 периодах родов и в раннем послеродовом периодах.

Последние две клинические формы патологии имеют самый большой и важный удельный вес в акушерской практике, на котором остановимся подробнее.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ (аномалии расположения плаценты).

РАСПОЛОЖЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ – представление о топографо-анатомическом размещении плаценты внутри матки (где и как расположена).

«ПРИКРЕПЛЕНИЕ» – степень связи трофобласта с децидуальной оболочкой.

Предлежанием плаценты() называется неправильное ее расположение (-впереди, -дорога). Когда плацента располагается в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода. Частота этого осложнения 0,5 – 0,8% от общего числа родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1.Центральное

2. Боковое

3. Краевое

В клинической практике применяется чаще другая классификация предлежаний.

1. Полное

2. Частично

Следует особо выделить редкие варианты, когда большая или меньшая часть ее захватывает не только нижний сегмент, но и шеечный канал. В силу неполноценности развития децидуальной реакции в шейке матки при шеечной и перешеечно – шеечной беременности хорион глубоко врастает в подлежащую ткань: возникает приращение плаценты.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.

1. Теории, объясняющие этиологию Л.Л. анатомо-физиологическими особенностями матки.

А) дистрофические изменения слизистой оболочки матки,

Б) фибромиомы матки, деформирующие полость и изменяющие слизистую.

В) функциональная неполноценность слизистой при инфантилизме и эндокринных нарушениях.

2) Теории объясняющие Л.Л. несостоятельностью самого плодного яйца – понижение протеолитических свойств хориона, позднее оплодотворение, замедленное деление зиготы.

3) Теория Гофмайера.В области дна и тела матки поврежден эндометрий поэтому яйцо прикрепляется ближе к внутреннему зеву. К 12 нед. Хорион исчезает там, где нет условий для его развития, но развивается в нижних отделах, сохраняясь на завороченной оболочке.

Издавна клиницисты обратили внимание на возможность миграции плаценты. Ультразвуковое сканирование дает возможность в течение беременности проследить миграцию плаценты (так называемая динамическая плацента) Основной причиной является поиск ворсинами более благоприятных, чем нижние отделы матки, мест для обеспечения необходимого питания плодного яйца. (микроотслойка –смещение – вновь прикрепление) площадь плаценты может уменьшаться. Миграция плаценты чаще наблюдается при локализации ее на передней стенке.

Клиника: Самый характерный симптом предлежания плаценты является кровотечение. Во время беременности – 34%, в родах – 65%. Кровотечения неожиданные, повторяющиеся, без болей. Часто анемия острая или хроническая. При хронической анемии снижаются компенсаторные механизмы. Часто бывает неправильное положение плода, высокое расположение предлежащей части. При центральном предлежании кровотечение начинается рано уже во втором триместре беременности, при боковом и краевом в 3 триместре беременности или даже в родах. Гипоксия плода частый симптом предлежания плаценты. Степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты и ее темпа. Также бывают осложнения при П.П. поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание, невынашивание, слабость родовой деятельности. Часто нарушается течение послеродового периода в связи с вростанием плаценты, гипо – и атоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде, эмболией околоплодными водами, тромбоэмболией и восходящей инфекцией. В отличии от нормально расположенной плаценты плацента находится в области внутреннего зева и при растяжении нижнего сегмента происходит отслойка плаценты образуются сгустки крови, которые являются хорошей питательной средой для развития инфекции. К тому же защитные силы организма значительно ослаблены предшествующими кровотечениями.

ДИАГНОСТИКА:1. Анамнез, 2. Осмотр шейки матки – исключить другие причины кровотечения (эрозии, полипы, вены, рак, и др.), 3. Клинические методы диагностики: самостоятельно прекратившееся кровотечение, высокое положение прежлежащей части, тазовое предлежание и др.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ:

1. УЗИ повторяется каждые 6 нед. Из – за миграции плаценты.

2. Тепловидение.

3. –везикография.

4. Радиоктивные изотопы.

5. –плацентография

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ с преждевременной отслойкой н расположенной плаценты, с разрывом матки.

Прогноз: материнская смертность - 7%, детская – 50% было теперь 15-20%.

ЛЕЧЕНИЕ: в зависимости от силы кровотечения и срока беременности.

1. КОНСЕРВАТИВНОЕ. Метацин 0,002 х 3-4 раза в день, В-миметики, магнезия, викасол, витамины, эссенциале, гемотрансфузия, профилактика гипоксии плода. ЛЕЧЕНИЕ ПРОВОДИТСЯ В СТАЦИОНАРЕ и главный принцип остановка кровотечения – во время беременности.

2. В родах: при частичном предлежании плаценты – вскрыть плодный пузырь, иногда кожно – головные щипцы по Уайт – Иванову, кесарево сечение. Сейчас неделают пробурасливание и поворот по Брексон – Гиксу, метрейриз.

2 принцип борьба с геморогическим шоком.

ПРОФИЛАКТИКА: Борьба с абортами, воспалительными заболеваниями, оздоровлением с детства и т.д.

ПАТОЛОГИЯ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Это отслойка плаценты при беременности или в родах до рождения плода.

ВСТРЕЧАЕТСЯ: от 0,о5% до 0,5%.

ЭТИОЛОГИЯ: не всегда ясна.В общих чертах можно сказать: нейро – гуморальные нарушения, которые приводят к сосудистым и гемодинамическим изменениям в матке и плаценте (неярит, ревматизм, гипертоническая болезнь, поздний токсикоз т.е. васкулит). Местные дистрофические изменения в матке после воспаления тоже могут иметь значение.

Многие авторы считают что это предраспологающие факторы. А непосредственно вызывающие – прямые – физическая или косвеная – нервно – психическая травма.

Среди других причин следует отметить:

1.Наличие короткой пуповины.

2.Кровоизлияние непосредственно в расположение плаценты.

3. Перерастяжение матки: многоводие, многоплодие (быстрое опорожнение матки).

4. Запоздалое вскрытие плодного пузыря.

5. Нарушение сократительной деятельности матки (судорожные), ПРИ НЕПРАВИЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ ПЛОДА, УЗКОМ ТАЗЕ И Т.Д.

ПАТОГЕНЕЗ: Межанизм отслойки заключается в одразовании базальных гематом в рез3ультате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграниченные гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную пластинку и прорываются в межворсинчатое кровяное русло. Образуется ретроплацентарная гематома которая сдавливает плацентарную ткань. Если ближе к краю, то будет кровотечение, если ближе к центру то образуется ретроплацентарная гематома которая может привести к матке Кювелера. Давление в гематоме до 200 мм рт. ст. давит на матку и на плаценту.

КЛИНИКА: основные симптомы отслойки – кровотечение (внутреннее, наружное и смешанное). 2. Боль – за счет растяжения и сдавливания матки

3.Это приводит к нарушению свертывания крови:

А. Тромбопластин, поподая в ретро-плацентарное пространство вызывает быстрое свертывание крови (гематома), в которой адсорбируется фибрин.

Б.Тромбопластин, поподая в кровяное русло вызывает внутрисосудистое свертывание крови, т.е. ДВС. Все это сопровождается потерей фибриногена и нарушением свертываемости крови.

Этот процесс сложен, протекает фазно, но самый опасный клинический результат – гипо и афибриногенемия или коагулопатия потребления.

ФОРМЫ: Легкая, средняя и тяжелая. Легкая – отслойка 16 плаценты в 52% сл., средняя – до 23 плаценты, тяжелая до 2 3 и более плаценты 32%.

75% - у повторнородящих.

Клиника тяжелой отслойки: Внезапно появляются сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухудшается, АД быстро падает, кожные покровы бледнеют. Живот увеличен в обьеме, матка в состоянии гипертонуса, очень болезненна при пальпации. Если отслоившаяся плацента находится на передней стенке, то можно прощупать мягковатую, болезненную выпуклость. Болевой симптом нередко выражен в такой степени, что больная не дает дотронуться до живота. Быстро развивается картина геморрагического шока. Кровотечение чаще внутреннее. Оно сопровождается развитием ретроплацентарной гематомы, матки КЮВЕЛЕРА, ДВС синдрома.

Состояние плода зависит от площади и быстроты отслойки. При острой отслойки менее 1 3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, более 1 3 – погибает. При функциональной или морфологической неполноценности погибает раньше.

ДИАГНОСТИКА: на основании клинических рпизнаков: боли, гипертонус, признаки наружного и внутреннего кровотечения, нарушение сердцебиения плода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:1. Разрывом матки.

2.Предлежанием плаценты.

3.Разрывом сосуда плаценты

4.Симптом сдавления нижней полой вены.

ЛЕЧЕНИЕ:В зависимости от степени отслойки и ее прогрессирования.

1. Легкая не прогрессирующая – консервативное.

2. Средней тяжести – нельзя долго наблюдать, опасность для плода и матери.

3. Тяжелая –оперативное лечение. Объем в зависимости от состояния матки.Лечение коагулопатии и геморрагического шока.

ПРОГНОЗ: Смерть плода до 90:, материнская смертность – 6-8%

ПРОФИЛАКТИКА: В ж.к. своевременное выявление беременных с поздним токсикозом и др. васкулопатиями и госпитализация.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В АКУШЕРСТВЕ.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДАХ.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 602 | Нарушение авторских прав