АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эпидемиология и этиопатогенез

В США и в Западной Европе печеночноклеточный рак встречается зна­чительно реже и, по данным аутопсий составляет от 1 до 2 % всех злокаче­ственных новообразований. Мужчины болеют в 4 раза чаще, при этом опу­холь обычно развивается на фоне цирроза печени.

Основная причина высокой заболеваемости печеночноклеточным ра­ком в Азии и Африке - значительная распространенность там хронических гепатитов В и С. Они приводят к циррозу печени - одному из основных факторов риска печеночноклеточного рака. Опухоль в 60-90 % случаев раз­вивается на фоне крупноузлового цирроза печени; общий риск ее для боль­ных циррозом печени составляет 3 % в год. Этиологическая роль вируса гепатита В доказана. Эпидемиологические исследования показали, что в ряде азиатских стран заболеваемость печеночноклеточным раком среди инфицированных вирусом гепатита В в 100 раз выше, чем среди неинфи-цированных. В Китае, например, у больных хроническим гепатитом В риск печеночноклеточного рака на протяжении жизни достигает 40%.

Вирус гепатита В встраивается в геном гепатоцитов и изменяет эксп­рессию клеточных генов за счет инсерционного мутагенеза, перестройки хромосом и активации транскрипции. Белки, обладающие способностью активировать транскрипцию, кодируются генами X и пре-82. Поврежден­ные и регенерирующие гепатоциты, по-видимому, являются наиболее уяз­вимыми мишенями, вирус гепатита В обнаруживают как в опухолевых, так и в соседних с опухолью нормальных клетках.

После открытия вируса гепатита С накопилось много данных, свиде­тельствующих о его роли в развитии печеночноклеточного рака. Преобла­дание больных гепатитом С над гепатитом В отмечается в Европе и в Япо­нии. У некоторых больных обнаруживают оба вируса, однако никаких осо­бенностей в течении печеночноклеточного рака у них не отмечается. Един­ственное различие между больными печеночноклеточным раком, возника­ющим на фоне гепатитов В и С, - возраст начала заболевания. Так, в Азии заражение гепатитом В происходит в перинатальном периоде, в то время как гепатитом С заражаются преимущественно взрослые при переливании крови. Соответственно, и печеночноклеточный рак у больных гепатитом В развивается в среднем на 10-20 лет раньше, чем у больных гепатитом С. Частоельно 0,01-2 % доноров крови во всем мире являются носителями вируса гепатита С). Среди мужчин заболеваемость в 1,5-8 раз выше, чем среди женщин.

Страны с высоким уровнем заболеваемости являются эндемичными по заболеваемости вирусным гепатитом В - у 80 % больных в крови определя­ется поверхностный антиген вируса гепатита В. В странах с низким уров­нем заболеваемости у 80-90% заболевших гепатоцеллюлярным раком в крови не обнаруживается поверхностный антиген вируса гепатита В. В тоже вре­мя в этих странах не менее чем у 50% больных ПРП, серонегативных по вирусу гепатита В, в крови выявляются антитела к вирусу гепатита С.

Серьезную угрозу представляют афлатоксин В,. Этот токсин, продуци­руемый грибами, вызывает специфическую мутацию в кодоне 249 гена -супрессора опухолевого роста р53. В свою очередь, потеря, инактивация и мутация гена р53 - самые частые изменения генома из тех, что обнаружива­ются в клетках злокачественных опухолей человека. Средняя расчетная доза афлатоксина В₍ для развития гепатоцеллюлярного рака у человека состав­ляет 132 мкг/кг/сут. Канцерогенные эффекты афлатоксина В, и вирусов ге­патитов В и С проявляют синергизм.

Основные факторы риска печеночноклеточного рака:

• Гепатит В. Находят у 50-60% больных печеночноклеточным раком, а среди населения в целом - в 5-10% случаев. Обычно рак развивается посде 30-40 лет течения хронического гепатита В.

• Гепатит С - фактор риска ПРП. Гепатит С повышает риск ПРП незави­симо от гепатита В, алкоголизма, возраста и пола.

• Цирроз печени любой этиологии. Печеночноклеточный рак часто воз­никает на фоне цирроза печени. По данным аутопсий, 60-90% носителей НЬзА§ имеют цирроз печени, в 20-40% случаев при циррозе печени нахо­дят рак.

• Наследственные метаболические заболевания печени (поздняя кож­ная порфирия, острая перемежающая порфирия, смешанная порфия, глико-геноз I типа, гликогеноз III типа, гиперцитруллинемия, фруктоземия, тиро-зинемия, недостаточность альфа-1-антитрипсина, идиопатический гемох-роматоз, гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона - Коновало­ва), прогрессирующий внутрипеченочный холестаз (болезнь Байлера), ар-териопеченочная дисплазия).

• Венозное полнокровие печени при синдроме Бадда - Киари. •

• Пищевые микотоксины (афлатоксины). Афлатоксины выделяются гри­бами Aspergillus flavus и Aspergillus parasiticus, которые часто паразитируют на орехах, зернах, маниоке.

• Экзогенные (пероральные) стероидные гормоны. Риск аденомы пече­ни и печеночноклеточного рака повышен у женщин, принимавших перо­ральные контрацептивы 8 лет и дольше.

• Мутации гена р53. Обнаружены в 50% случаев ПРП. Эти мутации, затрагивающие серии в положении 249, чаще выявляются в тех странах, где в пищу попадает афлатоксин В, и высока заболеваемость гепатитом В. Пре­обладание мужчин среди больных печеночноклеточным раком наводит на мысль о роли гормонов в его патогенезе. Заболевание может возникнуть при длительном лечении анаболическими стероидами, под действием ди­оксида тория и винилхлорида, а также по-видимому, при приеме перораль-ных контрацептивов, содержащих эстрогены.

• Курение, алкоголь. Чрезмерное потребление алкоголя важный фактор риска развития ПРП. Доказано, что влияние потребления алкоголя на риск гепатоцеллюлярного рака наиболее выражено у людей, инфицированных HBV. Курение также увеличивает риск развития рака печени. Рабочая груп­па МАИР (2002 г.) доказала причинную связь между курением и риском раз­вития рака печени.

• Химические агенты разных групп: торотраст, винилхлорид, алкалои­ды пирролизидина, дубильная кислота, ароматические азосоединия, саф­рол, ароматические аминосоединения, нитрозамины, азатиоприн и др.

• Эндогенные метаболиты тирозина (пара-оксифенилмолочная кисло­та, пара-оксифенилпировиноградная кислота).

• Наследственный анамнез, отягощенный первичным раком печени. Гепатоканцерогенное действие ряда выше указанных веществ подтвер­ждено только экспериментально.

Любое хроническое воздействие, вызывающее повреждение и регене­рацию гепатоцитов способствует изменению их генома. Хронические забо­левания печени, независимо от их природы (алкогольные поражения пече­ни, недостаточность а₁ -антитрипсина, гемохроматоз, тирозинемия типа 1), являются фактором риска печеночноклеточного рака.

Гепатоцеллюлярный рак составляет 90% всех первичных опухолей пе­чени. На долю остальных ПРП приходится 10%, краткая их характеристика представлена ниже.

Гепатохолангиоцеллюлярная карцинома - редко встречающаяся опу­холь, содержащая иммуноморфологические признаки гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного рака. Может развиваться без цирроза печени. Среди мужчин встречается чаще.

Гепатобластома - редкая опухоль у детей независимо от пола, как ред­чайшее явление встречается у взрослых. Установлена связь между опухо­лью и семейным аденоматозным полипозом толстой кишки.

Гемангиосаркома (гемангиоэндотелиома) – редкая высоко злокаче­ственная опухоль, неэпителиального генеза, чаще встречается в детском и юношеском возрасте и у пожилых мужчин. В структуре первичных злокаче­ственных опухолей печени на долю ангиосарком приходится 2,9-3,4 %. Раз­витие опухоли связывают с действием винилхлорида, мышьяка, торотрас-та, анаболических стероидных гормонов.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома— встречается крайне редко среди мужчин старше 50 лет.

Инфантильная гемангиоэндотелиома - крайне редкая опухоль неэпи­телиального генеза, встречается у детей до 6 месяцев, сочетается с порока­ми развития сердечно-сосудистой, нервной системы, гемангиомами кожи и других органов.

Карциносаркома печени - очень редкая опухоль смешанного гистоге­неза. Описано немногим более двухсот наблюдений. У трети больных воз­никает на фоне цирроза печени. Фактором риска опухоли считается вирус­ный гепатит.

Лейомиосаркома печени - встречается крайне редко, описано 14 на­блюдений первичных лейомиосарком печени.

Недифференцированный рак-редкая злокачественная опухоль пече­ни, судить о гистогенезе которой затруднительно.

Недифференцированная (эмбриональная) саркома печени - чрез­вычайно редкая опухоль, сложноноразличимая с недифференцированным раком печени, чаще встречается у детей.

Первичная екстранодальная лимфосаркома печени - исключитель­но редко встречающаяся опухоль. Описано несколько десятков наблюдений, приблизительно треть из них диагностирована на аутопсии.

Первичная эктопическая хорионкарцинома печени - редчайшая опу­холь печени, чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Первичная гипернефрома печени - редчайшая злокачественная опу­холь у детей и взрослых. Развивается из эктопических зачатков коры надпо­чечника в печени.

Первичная меланома печени - существование окончательно не дока­зано. Единичные наблюдения отмечены среди женщин со светлой кожей и волосами, т.е. в группе риска развития меланомы кожи.

Тератома печени - редчайшая опухоль, диагностируется у детей до 3-х лет и у женщин. Предпочтительно возникает из производных 1, 2 или 3 дермального листка в эмбриональный период под воздействием тератоген­ных факторов.

Холангиоцеллюлярный рак (внутрипеченочная холангиокарцинома) -одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Факторами риска явля­ются первичный склерозирующий холангит, паразитарная инвазия с пора­жением печени (описторхоз, клонорхоз, шистосомоз), введение торот-растов.

Цистаденокарцинома - редкая злокачественная эпителиальная опухоль внутрипеченочных желчных протоков, которая встречается у взрослых, чаще у женщин. Считается, что опухоль может развиться в результате малигниза-ции цистаденомы или врожденной кисты печени.

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома - редкая мезенхимальная опу­холь у взрослых, преимущественно у женщин, характеризующаяся менее зло­качественным течением по сравнению с гемангиосаркомой.

G-клеточную аденому (гастринома) - относится к очень редким пер­вичным эктопическим эндокринноклеточным опухолям печени и может обусловливать синдром Золлингера-Эллисона.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 364 | Нарушение авторских прав