АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика ПРП

В настоящее время скрининг первичного рака печени несовершенен. Основан на определении в крови обследуемых лиц групп риска один раз в 4-6 мес, уровня АФП крови и, в случае повышения его концентрации, при­менение УЗИ печени.

АФП - гликопротеид, у большинства больных ПРП с опухолью больше 3 см концентрация маркера в сыворотке крови выше 20 нг/мл (20 мкг/л). Кон­центрация маркера прямо пропорциональна массе опухоли. Данный имму-нохимический маркер имеет диагностическое значение при гепатоцеллю-лярном, гепатохолангиоцеллюлярном раке и гепатобластоме. Холангиокар-цинома, цистаденокарцинома, недифференцированный рак печени не со­провождаются повышением концентрации АФП в сыворотке крови.

Определение АФП пригодно для скрининга гепатоцеллюлярной кар­циномы в указанных группах риска, особенно на фоне постоянно возраста­ющей активности ферментов - ЩФ, гамма-ГТ, ACT, АЛТ. Более специфич­ным, чем АФП является дес-гамма-карбоксипротромбин (дес-гамма-КПТ) -витамин К-зависимый предшественник протромбина, синтезируемый нор­мальными гепатоцитами и клетками гепатоцеллюлярного рака. Повышение уровня этого фактора до 100 нг/мл и более свидетельствует о возможном гепатоцеллюлярном раке.

РЭА и СА 19-9 имеют большое значение в диагностике и мониториро-вании больных холаягиоцеллюлярным раком, а также выявлении больных метастатическим раком печени.

Для решения диагностических задач, которые должны ответить на воп­росы, имеется ли в печени опухоль, требующая хирургического лечения и удалима ли опухоль печени, если опухоль удалима, каково функциональное состояние непораженной опухолью паренхимы печени и других жизненно важных систем организма: кардио-респираторной и мочевыделительной систем, свертывающей системы крови.

На сегодняшний день предлагается высокоинформативный комплекс диагностики, включающий ряд сложных инструментальных методов:

• ультрасонаграфия с прицельной аспирациониой тонкоигольной биопсией

Метод позволяет лоцировать опухоли печени диаметром 1,5-2см и по­лучить правильный диагноз в 87,5% случаев.Метод высокоинформативен в определении пораженной доли и сегментов печени, позволяет судить о со­стоянии ворот печени, инвазии опухоли в прилежащие к печени органы. Легко выявляются увеличенные лимфоузлы в гепатодуоденальной связке, панкреатодуоденальной зоне, асцит. Метод информативен в выявлении изменений внутрипечёночных трубчатых структур. Информативность ме­тода возрастает, если применяется ЦДК. Для каждого из сосудов печени свойственен характерный доплеровский сигнал. Имеется возможность вы­явить аномалии сосудов, выявить опухолевую деформацию, обструкцию сосудов, определить скорость кровотока в сосуде, что важно при прораста­нии опухолью воротной вены и артериовенозных шунтах. Методика трёх­мерного УЗИ позволяет получить объёмное изображение печени и распо­ложенной в ней опухоли, а также дать объёмные характеристики не пора­жённой опухолью части печени, что чрезвычайно важно при планирова­нии хирургического лечения больного ПРП. Трёхмерная ультразвуковая ре­конструкция опухоли печени облегчает восприятие УЗ-изображений кли­ницистам. На современном этапе наиболее информативным методом в ди­агностике опухолей печени является эхоконтрастное исследование с волю-метрической реконструкцией и оценкой изображения в отсроченную фазу.

• рентгеновская компьютерная томография

Информативным методом в диагностике опухолей печени является РКТ. Исследование следует проводить с контрастированием и без него (нативная РКТ). Для получения необходимого градиента концентрации рентгено­контрастного препарата осуществляется его быстрое введение с помощью автоматического шприца, контрастное средство при этом перемещается по сосудистому руслу, длительно не смешиваясь с кровью (болюсное контрас­тирование). Стандартная РКТ точно указывает локализацию пораженных сегментов печени. При выполнении РКТ со спиральным сканированием визуализируются гиперваскулярные опухоли печени, к которым относится

гепатоцеллюлярная карцинома, гепатобластома, ангиосаркома и другие пер­вичные злокачественные опухоли печени. Визуализируются и сосуды пече­ни. При нативной РКТ можно выявлять опухоли печени не менее 1см в диаметре. При спиральной КТ с болюсным контрастированием возможно выявлять 50% очагов в печени размерами менее 1см. Спиральная динами­ческая РКТ с контрастированием используется сразу при затруднениях в выявлении тромбоза воротной вены и ее ветвей, печеночных вен при ПРП с помощью УЗИ. При этом можно получить трехмерное изображение и оце­нить взаимосвязь сосудов с опухолью печени.

• ангиография печени

Выполняется после введения контрастного вещества в чревной ствол и(или) селективно в печеночную артерию для обнаружения патогномонич-ных для опухоли печени ангиографических симптомов - «ампутации сосу­да», патологического сосудистого «клубка», экстравазальных «озер». Рентге-нэндоваскулярное исследование позволяет определить характер опухоли и установить показания и границы резекции печени. Четкая визуализация печеночных артерий во время целиакографии, воротной вены и ее основ­ных ветвей ^ри возвратной сплено-мезентерикопортографии, НПВ при нижней каваграфии дают пока незаменимую информацию о сосудистой анатомии печени, об интактности или вовлеченности ворот печени в опу­холевый процесс. Метод позволяет достоверно судить о резектабельности опухолевого процесса в печени. В случае выявления признаков нерезекта-бельности, может быть оставлен катетер в правом стволе или печеночной артерии для проведения регионарного лекарственного лечения.

• магнитно—резонансная томография (МРТ)

В диагностике первичных злокачественных опухолей печени и внутри-печеночных желчных протоков включает:

- динамическую МРТ с внутривенным контрастированием;

- бесконтрастную магнитно - резонансную ангиографию (МРА);

- трехмерные изображения.

Ядерно - магнитный резонанс имеет преимущества перед КТ при оп­ределении внутренней структуры опухоли и установлении взаимоотноше­ния с магистральными сосудами и структурами. МРТ информативна в об­наружении внутрипеченочных отсевов опухоли, распространении опухоли на ворота печени, дифференциальной диагностике рака и хорошо васкуля-ризованных доброкачественных образований печени (узловая гиперплазия, аденома, гемангиома).

Томография с меченными "Тс эритроцитами. При опухолях печени сосудистой природы однофазная эмиссионная КТ с меченными ""Тс эритро- цитами выявляет длительное сохранение радиоактивности над опухолью, обусловленное задержкой в ней крови. Необходимость в однофазной эмис­сионной компьютерной томографии с меченными ""Тс эритроцитами воз­никает при дифференциальной диагностике между образованием сосудис­той природы и хорошо кровоснабжаемой опухолью не сосудистого проис­хождения.

ПЭТ (позитронная эмиссионная томография - диагностические возмож­ности метода в гепатологии активно изучаются. Считается, что ПЭТ - вы­сокоинформативный метод дифференциальной диагностики образований печени опухолевой и неопухолевой природы, определения распространен­ности злокачественного процесса.

• пункционная биопсия с визуализацией

Оуществляется под контролем УЗИ, РКТ, лапароскопии. Может выпол­няться неоднократно, в т.ч. в амбулаторных условиях. Осложнениями прак­тически не сопровождается. Используются иглы длиной 10-15 см с наруж­ным диаметром 0,7-1,2 мм (калибр 22-18 G). Значение пункции возрастает при нерезектабельности процесса. Проводить ее надо осторожно, посколь­ку опухоль обычно хорошо васкуляризована. При цитологическом исследо­вании асцитической жидкости опухолевые клетки, как правило, выявить не удается. Иногда для биопсии печени прибегают к лапароскопии или мини-лапаротомии. Такой подход позволяет заодно выявить больных с локализо­ванной опухолью которым можно выполнить резекцию печени.

Выполнение базового диагностического комплекса, включающего ме­тоды неинвазивной визуализации, исследование крови на маркеры и пунк-ционную цитобиопсию, почти всегда позволяет достоверно судить о мор­фологической структуре опухоли, ее размерах, долевой и сегментарной ло­кализации, наличии асцита, распространенности на ворота печени, отсе­вах внутри печени, наличии опухолевых тромбов в ветвях воротной вены или печеночных венах, поражении лимфоузлов ворот печени и гепатодуо-денальной связки, распространении опухоли на прилежащие к печени орга­ны или отдаленных метастазах.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 268 | Нарушение авторских прав