АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г.)

Министр К.Ш. ЗЫятдинов

Ф. Батыршин, 64 40 91,

А.А. Визель, 72 30 26,

И.Ю. Малышева, 92 21 28

ПНЕВМОНИИ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Пневмонии – группа острых распространенных заболеваний органов дыхания, представляющих одну из наиболее значимых нозологий в структуре заболеваемости и смертности. Ежегодно пневмониями в РФ заболевают более 1,5 млн. человек. Около 20% из них - это тяжелые пациенты, получающие стационарное лечение. Смертность колеблется от 1-3% при внебольничных пневмониях до 20% и более при госпитальных, а также у лиц старше 60 лет.

В Республике Татарстан заболеваемость всеми типами пневмоний в 2003 году составляла 280,0 на 100 тыс. населения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пневмонии понимаются как группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционно-воспалительных заболеваний преимущественно бактериальной этиологии с поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации и ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами.

Так как пневмония является острым инфекционным процессом, то определение "острая" при формулировании диагноза является излишним, тем более, что термин "хроническая пневмония" является устаревшим.

Классификация

В основу классификации пневмонии, представленной в МКБ-X, положен этиологический принцип.

Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г.)

* Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику "Пневмония".

При этом следует отметить, что этиологическая верификация пневмоний представляет собой непростую задачу. Несмотря на развитие современной лабораторно-диагностической службы своевременная идентификация возбудителя успешна примерно лишь в половине случаев, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической классификации пневмонии. Это определило приоритеты так называемой вероятностной этиологической диагностики, основанной, в первую очередь, на рубрификации пневмоний, учитывающей условия возникновения заболевания, некоторые особенности острого легочного воспаления и иммунологической реактивности больного.

В соответствии с этим выделяют следующие виды пневмоний:

- внебольничная пневмония;

- внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) пневмония;

- пневмония у больных с тяжелыми иммунодефицитами;

- аспирационная пневмония.

При формулировании диагноза также необходимо указывать локализацию процесса, тяжесть течения (табл. 1), легочные (включая степень дыхательной недостаточности) и внелегочные осложнения.

Примеры формулировки диагноза:

Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого (S₈), легкое течение, ДН 0 ст.

Аспирационная пневмония в верхней доле левого легкого, тяжелое течение, осложненная абсцессом (S₂), кровохарканьем. ДН 2 ст.

При формулировании диагноза не может быть официально рекомендовано выделение в виде особой "атипичной" формы пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydophila pneumoniae.

Таблица 1. Показатели тяжести течения пневмонии.

Примечание: оценка тяжести состояния должна осуществляться на основе комплексной оценки представленных критериев, при этом для установления тяжелого течения достаточно наличия даже одного признака.

Нестабильная гемодинамика, обусловленная пневмонией, требующая назначения прессорных аминов чаще, чем каждые 4 часа (изменения АД: САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст.); признаки прогрессирования дыхательной недостаточности (SaO₂ < 90% по данным пульсоксиметрии, РаО₂ < 60 мм рт.ст. и/или РаСО₂ > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом), появление обширных участков деструкции, плеврального выпота и нагноения выпота, повышение температуры тела > 40 ⁰С или снижение менее 35 ⁰С, появление признаков почечной (креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14) и печеночной недостаточности, ДВС, метаболического ацидоза (рН крови менее 7,35); количество лейкоцитов периферической крови < 4,0•10⁹/л или > 25,0•10⁹/л; увеличение площади рентгенологически выявляемой инфильтрации легочной ткани на 50% и более за 48 часов наблюдения; возникновение изменений в сфере сознания пациента, внелегочных очагов инфекции, патогенетически связанных с пневмонией, являются критериями крайне тяжелого течения пневмонии с высоким риском летального исхода.

ЭТИОЛОГИЯ

При внебольничных пневмониях у лиц до 60 лет наиболее частыми возбудителями являются:

Streptococcus pneumoniae (30-50%);

Haemophilus influenzae (5-18%) (значимость возбудителя возрастает при возникновении пневмонии у лиц с ХОБЛ);

Mycoplasma pneumoniae (15-30% у молодых, до 9% в старших возрастных группах);

Chlamydophila pneumoniae (3-20%, большой разброс связан с диагностическими сложностями верификации патогена);

Legionella pneumophila при существующих диагностических подходах недостаточно актуальна в качестве значимого возбудителя внебольничной пневмонии для большинства климато-географических областей Российской Федерации в отличие от зарубежных данных.

К значимым возбудителям внебольничных пневмоний у лиц старше 60 лет (возникают чаще на фоне сопутствующей соматической патологии: ХОБЛ, сахарного диабета, алкоголизма и т.д., значительного стажа курения) наряду с пневмококком и гемофильной палочкой также относятся:

Staphylococcus aureus (менее 5%);

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (менее 5%);

Внутрибольничные пневмонии возникают спустя 2 и более дней пребывания больного в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного воспаления при госпитализации.

Наиболее частыми возбудителями являютсяпредставители грам-отрицательной флоры (50-70%): Pseudomonas aeruginoza, Klebsiella pneumoniae, Еcherichia coli, Proteus spp., а также Staphylococcus aureus (15-30%), Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (10-20%), Legionella spp. (до 4%).

Существует подразделение нозокомиальных пневмоний, развивающихся у лиц на искусственной вентиляции легких, на ранние и поздние вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП). В основе разграничения – продолжительность ИВЛ и предшествующей антибактериальной терапии. В этиологии "ранних" ВАП (продолжительность ИВЛ не более недели, без предшествующей антибактериальной терапии) значимую роль имеют S.pneumoniae, Enterobacteriaceae spp., H.influenzae, S.aureus. Тогда как "поздние" ВАП чаще вызываются P.aeruginosa, Enterobacteriaceae spp. (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., M.morganii), Acinetobacter spp., S.aureus, которые в отличие от возбудителей первой группы, обладают весьма сложными и разнообразными механизмами развития антибиотикорезистентности.

При сохраненной иммунологической реактивности организма Candida spp., Enterococcus spp., Micrococci, Neisseria spp., S.epidermidis, S.viridans являются возбудителями, нехарактерными для госпитальной пневмонии.

Факторами риска обнаружения некоторых возбудителей госпитальной пневмонии являются для

Acinetobacter spp.:

• предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра действия,

• иммунодефицитные состояния;

H.influenzae:

• курение,

• хронические бронхиты;

P.aeruginosa:

• ИВЛ,

• предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра действия,

• прием глюкокортикоидов,

• бронхоэктазы,

• муковисцидоз;

S.aureus:

• травмы головы,

• в/в наркомания,

• сахарный диабет,

• почечная недостаточность,

• ИВЛ,

• наличие внелегочных гнойных очагов

Аспирационные пневмонии нередко осложняют течение заболеваний, протекающих с нарушениями сознания (острая недостаточность мозгового кровообращения, различные интоксикации, в первую очередь, алкогольные) Этиология во многом зависит от характера пневмонии (внебольничная или госпитальная). Особенностью является актуальность анаэробной микрофлоры, в том числе, ротоглотки, которая может встречаться как в виде моноинфекции (Peptococcus niger, Peptostreptococcus anaerobius, Veillonella parvula, бактероиды и фузобактерии), так и в различных ассоциациях с грам-отрицательной флорой, характерной для госпитальных пневмоний. У алкоголизированных и асоциальных субъектов аспирационная пневмония достаточно часто вызывается Klebsiella pneumoniae.

Пневмонии у иммунокомпрометированных лиц нередко являются госпитальными. Частыми проявлениями иммунодефицита у них являются нейтропения (< 500 в мкл), нарушения функции Т-лимфоцитов (ВИЧ-инфекция), изолированная гипогаммаглобулинемия (дефицит В-лимфоцитов). Наиболее многочисленный контингент - это онкологические и гематологические больные, реципиенты трансплантатов и другие лица, получающие иммуносупрессирующую терапию (кортикостероидную или цитостатическую, лучевую), а также наркоманы и ВИЧ-инфицированные. В этиологической структуре пневмоний данной группы значима роль Streptococcus viridans, коагулазонегативных стафилококков, энтерококков, грибов (Candida spp., Aspergillus spp.), условно патогенной грам-отрицательной флоры, а также Pneumocystis jiroveci (ранее P.carinii), микобактерий, цитомегаловирусов (у ВИЧ-инфицированных).

Для этих микроорганизмов совершенно нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления при нормальной иммунологической реактивности организма. В связи с этим их выделение из мокроты пациентов с внебольничной пневмонией, скорее всего, будет свидетельствовать не об их этиологической значимости, а лишь о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей или из окружающей среды.

Патогенез

В развитии пневмоний выделяют четыре основных патогенетических механизма:

· аспирация секрета ротоглотки;

· вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

· гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции;

· непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих травмах (ранениях) грудной клетки.

Следует отметить, что у иммунокомпетентного лица основным в развитии внебольничной пневмонии является первый путь. Остальные три механизма с различной частотой могут определять начало внутрибольничной или аспирационной пневмонии, а также пневмонии у лиц с выраженными дефектами иммунитета.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ:

В типичных случаях внебольничной пневмонии – это острое начало с высокой температурой, кашель (в начале сухой, в последующем продуктивный), плевральные боли, при тяжелом течении – одышка, изредка кровохарканье. Такие признаки как мышечные и головные боли, дисфония, сухой кашель, цикличность течения с рецидивами, меньшая выраженность лихорадки могут более часто сопровождать пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae или Chlamydophila pneumoniae.

В ряде случаев (пожилой возраст, иммунокомпрометированные (ослабленные) пациенты) лихорадка может быть невыраженной вплоть до полного отсутствия. В клинической картине на первый план могут выдвигаться слабость, обильное потоотделение, неврологическая симптоматика с нарушениями сознания, болями в животе.

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

Выявляется локальное усиление голосового дрожания (при большом поражении сбольной стороны), возможно притупление перкуторного звука, при аускультации на ограниченном участке выслушиваются жесткое или бронхиальное дыхание, крепитация и/или мелкопузырчатые хрипы.

При осложненном течении (плевральный выпот, формирование субплеврально расположенной полости деструкции) представленные физикальные данные будут соответствующим образом изменены (ослабленное или "амфорическое" дыхание, ослабление голосового дрожания, возможное отсутствие крепитации или мелкопузырчатых хрипов).

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Общий анализ крови с лейкоформулой (в острой фазе и на этапе реконвалесценции). Для пневмонии характерно ускорение СОЭ. Выявляется лейкоцитоз и/или палочкоядерный сдвиг влево. При тяжелом и крайне тяжелом течении лейкоцитоз может превышать 25,0•10⁹/л или имеет место лейкопения < 4,0•10⁹/л; снижение Hb < 90 г/л, гематокрита – менее 30%.

2. Общий анализ мочи. На высоте лихорадочной реакции может наблюдаться небольшая протеинурия. В целом оценка анализа мочи имеет значение, в первую очередь, для дифференциальной диагностики пневмоний (изменения не характерны) от клинически сходной патологии.

3. Рентгенография грудной клетки является абсолютно обязательным методом в диагностике пневмонии. Первичное исследование необходимо проводить в двух проекциях. Предполагается обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей. В ряде случаев при пневмонии могут отсутствовать характерные инфильтративные изменения: ранний срок заболевания (менее 24 ч.), дегидратация, нейтропения. Необходимо проводить контрольное рентгенологическое обследование для оценки динамики патологического процесса и полноты выздоровления. При "естественном течении" внебольничной пневмонии контроль необходим через 10-14 дней. При тяжелом течении, а также при необходимости дифференциальной диагностики допустимы повторные исследования и на более коротких сроках. Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз пневмонии неточным/неопределенным.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Рутинная микробиологическая диагностика внебольничных пневмоний в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата (категория доказательств В), в связи с этим не может быть рекомендована в качестве обязательной в этиологической диагностике амбулаторных пневмоний.

Для госпитализированных пациентов является обязательным микробиологическое исследование, в первую очередь, мокроты. Достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения правил ее забора, приведенных ниже:

· Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи.

· Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щёк, тщательно прополоскать рот кипяченой водой.

· Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки.

· Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены и посеяны в микробиологической лаборатории в теплом виде не позднее, чем через 2 ч после забора.

1. Первым этапом микробиологического исследования является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при малом увеличении, культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал в значительной степени загрязнен содержимым ротовой полости. Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грам-положительных диплококков – S. pneumoniae; слабо окрашенных грам-отрицательных коккобацилл – H. influenzae) может служить ориентиром для назначения антибактериальной терапии.

2. В связи с большой актуальностью дифференциальной диагностики с туберкулезом необходима микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену на кислотоупорные бактерии.

3. При обнаружении в посеве исследуемого материала микроорганизмов имеет значение их количественная оценка: так диагностически значимым для мокроты принято считать концентрацию не менее 10⁵ КОЕ/мл, для жидкости бронхоальвеолярного лаважа > 10⁴ КОЕ/мл, для “защищенного” щеточного биоптата - > 10³ КОЕ/мл.

4. Определение чувствительности пневмококков к антибиотикам имеет следующие особенности, которые необходимо учитывать при оценке антибиотикограммы:

· Чувствительность к пенициллину (зона задержки роста > 20 мм при использовании диска с 1 мкг оксациллина) свидетельствует о чувствительности ко всем бета-лактамным антибиотикам.

· Зона задержки роста < 19 мм свидетельствует о возможном наличии как чувствительных, так и резистентных штаммов. Для таких изолятов в тяжелых и прогностически неблагоприятных случаях требуется определение минимальных подавляющих концентраций (МПК) пенициллина и других бета-лактамных антибиотиков, на основании значений которых можно сделать точный вывод о чувствительности или резистентности данных пневмококков.

5. Больным с тяжелым течением пневмонии следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен). При заборе крови следует соблюдать правила асептики и обрабатывать место забора вначале 70% этиловым спиртом, затем 1-2% раствором йода и снова спиртом. Следует дождаться высыхания антисептика, а после обработки антисептиком место пункции нельзя более пальпировать. Необходимо отбирать не менее 20 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

При подозрении на "атипичную" этиологию пневмонии, а также у иммунокомпрометированных и алкоголизированных пациентов возможны серологические исследования антител в крови к Mycoplasma pneumoniae или Chlamydophila pneumoniae (антигена Legionella pneumophila в моче), патогенным грибам, цитомегаловирусу. Более информативным является исследование динамики титра специфических антител в парных сыворотках. Первая проба берется на 5-7 день болезни, вторая – через 2-3 недели. Диагностически значимым является четырехкратное нарастание титра специфических антител. Менее информативным, но в большей степени пригодным для экспресс-анализа является оценка результатов по выявлению диагностически значимого титра антител (зависит от особенностей конкретных тест-систем) в единичной пробе сыворотки.

В выше указанных клинических ситуациях возможно использование полимеразной цепной реакции. Более широкому внедрению всех этих методов препятствуют технологические трудности и дороговизна.

В связи с указанными методологическими и экономическими особенностями эти методы имеют лишь вспомогательное значение в этиологической диагностике пневмоний.

Интерпретация результатов бактериоскопии мокроты и других микробиологических методов исследования должна проводиться с приоритетным учетом клинических данных. Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии. В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.

Несмотря на то, что в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем пневмонии и ее клиническими и рентгенологическими проявлениями, особенности клинико-рентгенологического течения заболевания не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания (категория доказательств В).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Биохимические анализы крови: азот мочевины крови, креатинин, АЛТ, глюкоза, калий, натрий, "острофазовые" тесты. Данные показатели не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем или декомпенсацию сопутствующей патологии, что имеет прогностическое значение при тяжелом течении пневмонии, а также у пациентов, имеющих хронические соматические заболевания.

При наличии свободного плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1,0 см или по данным УЗИ) должно проводиться исследование плевральной жидкости: подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности ЛДГ, содержания белка, глюкозы, по показаниям, амилазы, соотношения альбумина плазмы и выпота; окрашивание мазков по Граму и на кислотоустойчивость, по возможности посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.

В сложных клинических ситуациях, требующих дифференциальной диагностики, в первую очередь, с новообразованиями, показано компьютерное рентгенотомографическое исследование.

Бронхологические исследования: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска (с одновременным проведением биопсии, цито- и гистологических исследований), инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.

Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис и метастатический характер пневмонии.

Ультразвуковое исследование плевральной полости при подозрении на плевральный выпот.

Радиоизотопные и ангиографические исследования при подозрении на инфарктный генез пневмонии, осложнившей тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.

Исследование функции внешнего дыхания у пациентов с пневмонией, развившейся на фоне ХОБЛ.

При крайне тяжелом течении пневмонии необходима оценка парциального напряжения газов крови (РаО₂, РаСО₂)с целью уточнения показаний к ИВЛ.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 596 | Нарушение авторских прав