 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Абсолютные показания: 1. Клинико-лабораторные признаки среднетяжелого и тяжелого течения (см. выше). 2. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях. 3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.
Относительные показания: 1. Возраст старше 60 лет. 2. Наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания). 3. Желание пациента и/или членов его семьи.
Показанием для госпитализации в специализированное пульмонологическое отделение является тяжелое течение пневмонии с наличием прогностических признаков неблагоприятного исхода заболевания (см. таблицы 3, 4 по Fine M.J. и соавт., 1997). Показанием для госпитализации в ОРИТ являются клинико-лабораторные признаки крайне тяжелого течения пневмонии (см. выше).
Таблица 3. Балльная система оценки факторов риска при внебольничной пневмонии.
Таблица 4. Стратификация факторов риска смертельного исхода при внебольничной пневмонии.
СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ: У госпитализированных пациентов целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. При этом необходимо учитывать причины неэффективности антимикробной терапии, проведенной на амбулаторном этапе (табл. 5), а также факторы риска развития пенициллин-резистентных штаммов S.pneumoniae:
· предшествующая терапия бета-лактамами (особенно цефалоспоринами) в течение последних шести месяцев; · пневмококковая пневмония в течение последнего года; · факт госпитализации в течение последних трех месяцев; · внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции; · возраст старше 60 лет; · иммунодефицитные заболевания/состояния (хронический алкоголизм, прием глюкокортикостероидов, множественная сопутствующая соматическая патология).
Таблица 5. Выбор антибактериального препарата при неэффективности амбулаторной инициальной терапии внебольничной пневмонии.
Примечание: макролиды или доксициклин могут назначаться в дополнение к бета-лактамам при их недостаточной эффективности.
Через 3-4 дня лечения (уменьшение кашля и одышки, нормальная температура тела не менее 8 часов подряд, тенденция к нормализации лейкоцитоза, нормальная функция ЖКТ, обеспечивающая хорошее всасывание препарата) возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика (принцип ступенчатой терапии, уменьшающий общую стоимость лечения) до завершения полного курса терапии (категория доказательств В). При легком течении внебольничной пневмонии у госпитализированных (по другим показаниям, нежели степень тяжести, см. выше) больных также допустимо сразу назначение антибиотиков внутрь (кроме ампициллина) (категория доказательств В). Рекомендации по антимикробной терапии госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией представлены в таблице 6.
Таблица 6. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов.
1 Следует отдавать предпочтение парентеральным макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, спирамицину), хотя возможно введение и эритромицина.
Если в течение 48-72 часов инициальной антимикробной терапии у пациента сохраняются и/или прогрессируют симптомы заболевания, необходимо пересмотреть тактику лечения (табл. 7).
Таблица 7. Выбор антибактериального препарата при неэффективности инициальной терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов.
При неэффективности терапии бета-лактамом и макролидом целесообразно парентеральное назначение фторхинолонов с усиленной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин) (категория доказательств С). Рекомендации по продолжительности антимикробной терапии представлены в таблице 10. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7-10 дней. При тяжелой внебольничной пневмонии неуточненной этиологии рекомендован не менее чем 10-дневный курс эмпирической антибактериальной терапии (категория доказательств С). В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии продолжительность антибактериальной терапии может составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов. Более длительная терапия показана при пневмониях стафилококковой этиологии или вызванных грам-отрицательными энтеробактериями (в том числе госпитальной и аспирационной пневмониях) – от 2 до 3 недель (категория доказательств С). При доказанной легионеллезной этиологии пневмонии длительность антибактериальной терапии составляет 21 день (категория доказательств С).
При значительных объемах плеврального выпота, создающих угрозу осложнений, жидкость из плевральной полости всегда требуется удалять (нужен для диф.диагностики, может осумковаться, нагноиться, может сформироваться бронхо-плевральный свищ с образованием пиопневмоторакса).
СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ: Риск развития внутрибольничной пневмонии возрастает у пациентов в пожилом возрасте с тяжелым течением основного заболевания (особенно после торако-абдоминальных операций, при нейромышечной патологии с возможной аспирацией, у лиц с нарушениями сознания, требующими эндотрахеальной или назогастральной интубации). Немаловажное значение имеют продолжительность пребывания в отделениях интенсивной терапии; лечение, направленное на снижение кислотности желудочного сока (в ряде случаев, назначаемое для профилактики кровотечения из стрессовых язв). У больных, находящихся на ИВЛ, кроме выше перечисленного, на возможность возникновения внутрибольничной пневмонии влияют: • продолжительность ИВЛ; • тяжелые черепно-мозговые травмы, потребность в назначении при этом барбитуратов; • значительная аспирация желудочного содержимого; • изменение режимов ИВЛ в течение менее 48 часов; • реинтубации, самопроизвольные экстубации. Рекомендации по антимикробной терапии пациентов с внутрибольничной пневмонией представлены в таблице 8. Необходимо иметь в виду некоторые фармакодинамические особенности антимикробных препаратов, используемых в лечении тяжелой нозокомиальной пневмонии: 1. бета-лактамы (цефалоспорины, карбапенемы и др.), гликопептиды и макролиды воздействуют на микроорганизмы в зависимости от времени. В связи с этим, превышение разовой дозы больше рекомендованной (превышающей МИК90 в 2-4 раза) не усиливает их эффект и является фармако-экономически неоправданным. Большее значение имеет точность соблюдения интервалов между введениями препаратов; 2. аминогликозиды, фторхинолоны, метронидазол, в противоположность выше перечисленным, действуют в зависимости от концентрации (наиболее эффективны при превышении МИК90 в 10 – 12 раз). В связи с этим, действенным является создание высокой концентрации, даже при двух- или однократном введении в сутки.
Таблица 8. Антибактериальная терапия внутрибольничной пневмонии.
1 При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa,препаратом выбора может быть ципрофлоксацин в/в в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидом II-III поколения (нетилмицин, амикацин) или моксифлоксацин. 2 Антибактериальные препараты с усиленной антисинегнойной активностью.
СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ У ЛИЦ с тяжелыми иммунодефицитами И АСПИРАЦИОННЫХ ПНЕВМОНИЙ:
В ряде случаев госпитальная пневмония сопровождается нейтропенией (снижением концентрации нейтрофилов менее 500 в мкл). Чаще всего это имеет место у иммунокомпрометированных пациентов. Основа эмпирической терапии аспирационных пневмоний зависит от их характера (внебольничные или госпитальные), особенностью является необходимость включения антибактериальных препаратов, обладающих выраженной антианаэробной активностью (анаэробные микроорганизмы могут выступать как в качестве единственных патогенов, так и компонентов ассоциаций). Рекомендации по антимикробной терапии у данных групп пациентов представлены в таблице 9.
Таблица 9. Антибактериальная терапия пневмоний у лиц с тяжелым иммунодефицитом или аспирационной пневмонией.
1 Основное значение имеет исследование гемокультуры на аэробы и анаэробы. Исследование материала из дыхательных путей на анаэробы не информативно.
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 738 | Нарушение авторских прав |