I. ТРАВМЫ ПОЗВОНКОВ
При осложненных тяжелых травмах позвонков спинной мозг может быть поражен не только непосредственно, но и в результате повреждения одной из главных питающих его артерий.
Появление после травмы позвоночника спинального синдрома с диссоциированными нарушениями чувствительности (тактильная чувствительность остается сохранной при выпадении температурной и болевой чувствительности) долгое время давало основания ставить диагноз кровоизлияния в спинной мозг. Сегодня большинство исследователей считают, что случаи, обозначавшиеся ранее как посттравматическая гематомиелия, в сущности являются ишемическими размягчениями спинного мозга, а суб- и эпидуральные гематомы встречаются значительно реже.
Присоединение сосудистого фактора объясняет иногда часто встречающееся несоответствие между степенью повреждения позвонков и клиническими симптомами поражения спинного мозга. Очаг размягчения распространяется кверху и книзу от места перелома. В 1957 г. нами был опубликован случай перелома позвоночника на уровне l1, осложнившегося чувствительными нарушениями, которые поднимались до каждой зоны 9-го грудного сегмента, и мы сочли возможным связать это с повреждением артерии поясничного утолщения. R. Schneider и Е. Grosby (1959) описали случай перелома d11 и D12 позвонков, осложненных параплегией и нарушениями чувствительности до зоны 5-го грудного сегмента, предположив при этом дополнительное поражение артерии поясничного утолщения.
При травме шеи с переломом или вывихом шейных позвонков могут быть сдавлены одна или обе позвоночные артерии, и в этих случаях возможно сочетание спинальных нарушений с вертебрально-базилярным синдромом.
Травмы шейного отдела позвоночника без костных повреждений на рентгенограммах (перелом или вывих) могут быть причиной спинальных осложнений. Это положение было сформулировано Н. Claude и J. Lhermit-te в 1920 г.
В последние 10—15 лет в связи с успехами травматологии шейного отдела позвоночника к этому вопросу был проявлен особый интерес. Внезапное резкое переразгибание головы может вызвать поражение центральных отделов спинного мозга. По мнению R. Schneider (1954), при этом мозг сдавливался между складкой желтой связки, выступающей вперед из-за сильного сближения остистых отростков, и плоскостью тел позвонков. При резком сгибании спинной мозг сдавливается, наоборот, спереди, межпозвоночным диском, внедряющимся в позвоночный канал (см. далее).
В развитии механического сдавления определенную роль могут играть поперечные остеофиты на заднем крае тел позвонков или врожденное сужение шейного отдела позвоночного канала (J. Aboulker, 1965).
Заслуживает внимания факт, полученный при исследовании нескольких секционных случаев, заключающийся в том, что при преимущественной локализации повреждения на передней поверхности спинного мозга, оно также может преобладать в его центральной области (S. Thiry, 1956).
Клинический синдром часто соответствует расположению очага именно в центральной зоне спинного мозга. Это привело к необходимости принять существование сосудистого «посредника». Такая мысль была поддержана R. Merle d'Aubigne и J. Benassy (1958) и нами (1959). Одна из главных корешковых артерий иногда поражается в том месте, где наиболее выражен костный изгиб во время переразгибания. Этим костным выступом может быть сдавлена и передняя спинальная артерия, которая проходит по передней поверхности спинного мозга. Становится понятным, что в большом числе прямых повреждений передних столбов (передний спинальный синдром) может возникнуть зона центральной ишемии с перифокальным отеком, который в клинике даст центральный спинальный синдром. Перекрещенный пирамидный пучок оказывается частично сохранным при таком поражении; наиболее тяжело страдают внутренние пучки пирамидного тракта, предназначенные для верхних конечностей; за первой фазой, в течение которой преобладают торможение, повреждение и отек вещества, способные вызвать массивную тетраплегию, наступает вторая фаза, где на первое место выступает поражение верхних конечностей.
Редкое полное восстановление объясняется сосудистым характером процесса с развитием некроза.
Е. Zander и G. Foroglou (1967) на основании 4 собственных наблюдений посттравматических повреждений шейного отдела спинного мозга объясняют возникновение неврологических симптомов сосудистыми нарушениями. Травма шейного отдела спинного мозга без видимого рентгенологически перелома чаще всего возникает в случаях резкого торможения во время автомобильных катастроф, при которых возникает либо прямая контузия спинного мозга, либо сосудистая недостаточность в результате сдавления переднего спинального пути или позвоночной артерии; последняя может стенозироваться или тромбироваться у больных атеросклерозом.
В заключение надо подчеркнуть, что было бы неправильным объяснять спинальные осложнения травм при переразгибании шейного отдела позвоночника только сосудистым фактором, так как часто большую роль при этом играет механическое сдавление спинного мозга, которое может быть значительным при наличии анатомических изменений в связи с врожденной узостью костного канала или шейным артрозом.
У новорожденных миеломаляции наблюдались после родов с ягодичным предлежанием (О. Sabouraud et coll., 1959). Очаги размягчения располагались в среднем грудном отделе, который, по нашему мнению, является зоной повышенной ранимости.
Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 646 | Нарушение авторских прав
|