АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
V. ОПЕРАЦИИ НА АОРТЕ
(рис. 112 и 113)
С тех пор как было начато оперативное лечение заболеваний аорты (врожденные аномалии, аневризмы), которое включало в себя продолжительное клипирование аорты и резекцию аортальных сегментов, встал вопрос об опасности ишемии и некроза спинного мозга с развитием параплегии, которые могут возникнуть в результате выключения главных путей компенсаторного кровотока в процессе хирургического вмешательства. Напомним, что S. Wammerdam (1667), S. Stenosis (1669), Е. Brown-Sequard (1858), A. Vulpian (1861) получили в эксперименте параплегию у животных с длительной окклюзией аорты.
Что касается клипирования, следует знать, что-даже при кратковременном выключении аорты могут возникнуть четкие спинальные осложнения. R. G. Pontius, H. L. Brockman, E. G. Hardy, D. A. Cooley, M. E. de Bakey (1954) были первыми исследователями неврологических нарушений, как последствий клипирования аорты а эксперименте, они изучали возможности их предупреждения, используя гипотермию.
В. Eiseman и W. В. Summers (1955) описали случай хирургического лечения аневризмы грудной аорты на уровне X и XI грудных позвонков у мужчины 32 лет. В условиях гипотермии был иссечен участок аорты и заменен трансплантатом. Аорта была пережата на уровне VIII грудного позвонка, что привело к выключению сегментарных артерий с девятой грудной по первую поясничную. После операции, несмотря на функционирование трансплантата, возникла тяжелая параплегия, потому что среди перевязанных артерий была артерия, от которой начиналась артерия поясничного утолщения. D. A. Cooley и E. de Bakey (1955—1957) прн-
Рис. 112. Компенсаторный кранио-каудальный кровоток при временной окклюзии грудной аорты в случае мало-сегментарной васкуляризации (Sarteschi, Gianini, 1960).
шли к заключению о пользе гипотермии при лечении брюшных и низко расположенных грудных аневризм. В 10 проведенных ими операциях под гипотермией не наблюдалось неврологических осложнений. Время клипирования в среднем было от 50 до 60 мин. Из 165 больных, оперированных без гипотермии, у 2 имела место транзиторная, у одного — стойкая параплегия, 2 больных умерли в ближайшем послеоперационном периоде без неврологических симптомов. У 5 последних больных время клипирования было от 34 до 88 мин.
Н. D. Adams и Н. Н. Van Geertruyden (1956) проанализировали все случайности, которые могут вдруг возникнуть в зависимости от места хирургического вмешательства на аорте. Авторы принимали во внимание, является ли оно супра- или интраренальными, повреждаются ли при резекции аорты межреберные артерии, и наконец, зависимость осложнений от варианта (низкий или высокий) отхождения артерии поясничного утолщения. Они отметили, что компенсация нарушенного кровотока может осуществляться на всех уровнях от шейного бассейна до грудного — поясничного-крестцового. Однако нам эти пути перетока представляются ненадежными (см. с. 123).
Т'ис. 113. Компенсаторный кранио-каудальный кровоток при временной окклюзии грудной ароты в случае миогосегментарной васкуля-ризации (Sarteschi, Gianini, 1960).
| A. Roberte, J. Henneaux и L. Parmentier-Su-etens (1959) описали появление вялой параплегии после клипирования аорты на уровне L2, ниже отхождения почечных артерий. Единственным объяснением механизма этого осложнения могло быть только низкое отхождение артерии поясничного утолщения.
В сущности самым важным обстоятельством при клишировании аорты является уровень вмешательства. Ориентиром обычно служит начало
почечных артерий; клипирование аорты ниже Lз является безопасным; пережатие же выше отхождения почечных артерий очень рискованно, так как может вызвать прекращение кровотока в артерии поясничного утолщения.
Во избежание ишемии спинного мозга при лечении аневризм нисходящей аорты, предложено много приемов: 1) умеренная гипотермия позволяет удвоить время клипирования, но недостаточно защищает от осложнений; 2) временный шунт увеличивает продолжительность вмешательства и устраняет помехи в операционном поле; 3) простой пульсирующий шунт отводит кровь из левого ушка прямо в бедренную артерию и является наилучшим методом (Borst et coll., 1969).
Несмотря на все эти предосторожности, обширная резекция аневризмы, при которой захватываются артерии спинного мозга, может вызвать спинальную ишемию. L. Н. Edmunds и М. J. Forkman в 1966 г. предложили следующий технический прием: задняя стенка аортальной аневризмы, где начинаются межреберные и поясничные артерии, от которых может отхо-
дить артерия поясничного утолщения, сохраняется и подшивается с образованием слепого кармана, который получает кровь либо из аорты, либо-из трансплантата.
После операции по поводу коарктации аорты повреждения спинного мозга наблюдаются очень редко; значительная степень предшествовавшего стеноза приводит к развитию компенсаторной циркуляции с установлением перетока через передний спинальный путь.
Спинальные осложнения возникают в редких случаях либо при кли-пировании аорты, либо при слабо выраженном стенозе ее, который не вызвал развития эффективной коллатеральной циркуляции, либо при необходимости перевязать во время операции несколько межреберных артерий.
В заключение, необходимо подчеркнуть, что появление спинальных осложнений при операциях на аорте зависит от ряда факторов.
1. Длительность пережатия аорты у животных (кролика) может составлять 20—30 мин (J. L. Corbirt, 1961). У человека существование эффективных продольных спинальных артериальных стволов позволяет «выключать» аортальный кровоток на больший срок. 2. Благоприятным является наличие эффективного пути перетока в магистральных стволах, расположенных снаружи позвоночника, или внутри него через продольные спинальные стволы. 3. Имеет значение состояние артерий у больного: атеросклеротические изменения, спазм, величина артериального давления. 4. Существенным фактом следует считать уровень операции по отношению к месту отхождения артерии поясничного утолщения. Выключение одной или нескольких нижних межреберных артерий увеличивает риск появления осложнений. Опасной зоной считается уровень с ds до L2, особенно слева (см. с. 48). 5. Нельзя не учитывать природу аортального поражения: аневризма, стеноз устья аорты или ее ствола. Спинальные осложнения чаще появляются при хирургической коррекции артериального ствола, чем при лечении стеноза устья артерий и аневризм аорты, возможно, потому, что в первом случае до вмешательства переток не был развит.
Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 633 | Нарушение авторских прав
|