АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Предотвращение повторного тромбоза глубоких вен.

Всем пациентам перенесшим тромбоз глубоких вен показано проведение антикоагулянтной терапии прямыми (Гепарин 5000ЕД в/в 1 раз в день, фраксипарин, фондапаринукс) или непрямыми (варфарин0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день) антикоагулянтами. Срок терапии определяется индивидуально на основании причин развития ТГВ и сохранения факторов риска. При спровоцированном тромбозе глубоких вен (травма, операция, острое заболевание, длительная иммобилизация) срок антикоагулятной терапии составляет от 3-х (при локализации процесса в венах голени) до 6 (вены бедра) месяцев. При идиопатическом тромбозе (причину которого установить не удалось) срок приема антикоагулянтов должен составлять не менее 6 месяцев. При рецидивирующем тромбозе, наличии подтвержденной тромбофилии (заболевания крови со склонностью к тромбозу), онкологического заболевания, имплантации постоянного кава-фильтра антикоагулянты необходимо принимать неопределенно долго (пожизненно).

Стандартом антикоагулятной терапии для профилактики ТГВ является приме варфарина в индивидуально подобранной дозировке с целью достижения целевых значений МНО, равного 2,5-3,0. Также могут быть использованы прямые фракционированные антикоагулянты (фраксипарин, клесан), что особенно показано у беременных и онкологических больных. При наличии противопоказаний к приему антикоагулянтов (геморрагические состояния, желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический инсульт в анамнезе) показано назначение дезаггрегантов, в частности гепариноидов - сулодексид.

· Эластическая компрессия

Компрессионная терапия применяется на протяжении всего периода лечения хронической венозной недостаточности и трофической язвы голени. Эффективность компрессионной терапии подтверждена многолетними клиническими наблюдениями. Длительное использование хорошо подобранных для пациента эластичных чулок или бинтов позволяет добиться улучшения в 90% и заживления язвы голени в 90-93% случаев. В зависимости от степени выраженности трофических нарушений показано применение эластического бандажа из бинтов средней и короткой растяжимости или специального индивидуально подобранного компрессионного трикотажа 2-3 класса компрессии. Обычно на начальных этапах лечения, когда преходящий отек, обусловленный мягкотканым компонентом, наиболее выражен, применяют бандажи из эластических бинтов, что позволяет постоянно поддерживать необходимый уровень компрессии на фоне спадания отека и уменьшения конечности в объеме. Затем по мере стабилизации объема конечности переходят на компрессионный трикотаж (как правило гольфы). В некоторых случаях, когда пациенты отказываются из-за выраженного дискомфорта применять эластическую компрессию бинтами или трикотажем, возможно наложение бандажа из нерастяжимых цинксодержащих бинтов Varolast немецкой фирмы Hartmann, которые за счет своей нерастяжимости создают высокое рабочее давление и низкое давление покоя, нивелируя тем самым неприятные ощущения и способствуя устранению самых стойких венозных отеков. Также Varolast показан для терапии открытой венозной трофической язвы за счет стимулирующих сепаративные процессы цинковой пасты, входящей в его состав. Эффективность бандажа на основе бинта Varolast для лечения трофических язв подтверждена клиническими испытаниями, в том числе на нашей кафедре.

Для удобства пациентов которым показана компрессия трикотажем 3 класса, выпускается специальный компрессионный комплект Saphenamed ucv, включающий два гольфа с суммарным давлением покоя 40 мм на уровне лодыжки. Преимущество комплекта заключается в простоте одевания (не требуются дополнительных приспособлений типа батлера), возможности снятия одного гольфа на ночь и уменьшения неприятных ощущений, а также в структуре материала внутреннего чулка, включающего растительные компоненты, повышающие тонус кожи и способствующие течению репаративных процессов.

При выраженном плохо купируемом отеке, труднозаживающих язвах, развивающейся венозной лимфедеме возможно использование методики интермиттирующей пневматической компрессии, заключающейся в применении специального аппарата в виде нескольких воздушных или ртутных камер, обеспечивающего последовательную интенсивную компрессию различных сегментов конечности.

Медикаментозная терапия ПТФБ направлена на борьбу с явлениями хронической венозной недостаточности. Для этого применяют разнообразные препараты улучшающие микроциркуляцию, реологию крови, увеличивающие венозный тонус, защищающие стенку сосуда от повреждения, препятствующие выходу активированных лейкоцитов в окружающие ткани, улучшающие лимфодренажную функцию. Наиболее часто используются поливалентные флеботоники, из которых наибольшую доказанную эффективность в борьбе с отеком, тяжестью в ногах, судорогами икроножных мышц, трофическими расстройствами проявляет микронизированная очищенная фракция диосмина (детралекс). Также применяются противовоспалительные препараты в виде топических форм (мази и гели), дезаггреганты, курсы инфузионно-реологической терапии.

Российскими флебологами рекомендована схема лечения, включающая несколько этапов. На первом этапе длительностью 7—10 дней рекомендуется парентеральное введение реополиглюкина, пентоксифиллина 2%-5.0 в 300 мл. физ. р-ра;, антиоксидантов (аскорбиновая кислота, токоферол, витамин В6), нестероидных противовоспалительных средств. Для закрепления эффекта на втором этапе лечения наряду с дезагрегантами и антиоксидантами назначают препараты, улучшающие тонус вен, микроциркуляцию и лимфодренажную функцию, т. е. поливалентные флеботоники (детралекс по 1 таблетке в день), репаранты (актовегин4%-5,0 в/в в 100мл. физ. р-ра). Продолжительность этого курса 2-4 нед. На протяжении третьего периода длительностью не менее 1,5 мес рекомендуется применять поливалентные флеботоники и препараты местного действия (различные гели и мази).

Медикаментозное лечение необходимо проводить периодическими курсами длительностью до 2-2,5 мес. Лечение должно быть строго индивидуализировано в соответствии с клиническими проявлениями болезни.

Лечебная физкультура и коррекция образа жизни - является неотъемлемой частью реабилитационных мероприятий после перенесенного тромбоза глубоких вен и не отличается от стандартных мероприятий по лечению и профилактике ХВН, описанных в специальном разделе.Течение болезни (дневник).

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение посттромбофлебитического синдрома обычно применяют после завершения процесса реканализации глубоких вен, когда восстанавливается кровоток в глубоких, коммуникантных и поверхностных венах. При частичной или полной реканализации глубоких вен, сопровождающейся расширением подкожных вен, операцией выбора является сафенэктомия в сочетании с перевязкой несостоятельных перфорантов. Операция позволяет ликвидировать стаз крови в варикозно-расширенных подкожных венах, устранить ретроградный кровоток по коммуникантным венам, уменьшить венозную гипертензию в области пораженной голени, ускорить кровоток по глубоким венах и уменьшить риск развития повторного тромбоза и, следовательно, улучшить кровообращение в микроциркуляторном сосудистом русле. В случае же недостаточной реканализации глубоких вен операция на подкожной венозной системе может оказаться пагубной и ухудшить состояние пациента в связи с устранением коллатерального пути оттока крови. Поэтому показания к оперативному вмешательству на подкожных венах при ПТФБ должны определяться очень строго и индивидуально.

Стремление восстановить разрушенный клапанный аппарат и устранить выраженные гемодинамические нарушения в пораженной конечности побудило хирургов к созданию искусственных внутри- и внесосудистых клапанов. Предложено много способов коррекции уцелевших клапанов глубоких вен. При невозможности выполнения коррекции существующих клапанов производят трансплантацию участка здоровой вены, имеющей клапаны. В качестве трансплантата обычно берут содержащий клапаны участок подмышечной вены, которым замещают резецированный сегмент подколенной или большой подкожной вены, лишенный нормальных клапанов. Однако результаты подобных операций оставляют желать лучшего в связи с частым развитием тромбоза сужений вен в зоне оперативного вмешательства, и поэтому операции на глубоких венах при ПТФБ не находят широкого применения.

Существуют также разновидности шунтирующих операций (например операция Пальма), увеличивающих объем коллатерального русла, однако они также находят ограниченное применение в практике в связи с неудовлетворительными результатами.

Дневники.

28.11.2011

Жалобы на боли в левой голени, отек левой голени. Больной чувствует себя удовлетворительно, активна. Температура 36,6. аппетит не нарушен, сон спокойный. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 80 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. при аускультации сердца тоны ритмичные. Диспептических нарушений нет, живот мягкий, безболезненный, стул сформированный. Мочеиспускание безболезненное, не нарушено.

Status loсalis. Нижние конечности бледно-розового цвета, стопы прохладные на ощупь. Отмечается гиперкератоз. Левая голень и левый голеностопный сустав отечны (+ 3 см). Поверхностные вены не расширены, пальпация их безболезненна. Пальпация левой икроножной мышцы болезненна на медиальной поверхности. Активные и пассивные движения во всех суставах сохранены в полном объеме.

1.12.2011

Жалобы на боли в левой голени, отек левой голени. Больной чувствует себя удовлетворительно, активен. Температура 36,6 Аппетит не нарушен, сон спокойный. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 80 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. при аускультации сердца тоны ритмичные.

Status loсalis. Пальпация левой икроножной мышцы болезненна на медиальной поверхности. Левая голень и левый голеностопный сустав отечны (+ 2см).

1.10.2002

Жалобы прежние. Отмечает субъективно улучшение. Больной чувствует себя удовлетворительно, активна. Температура 36,6. Аппетит не нарушен, сон спокойный. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 64 в мин. Тоны ритмичные. Диспептических нарушений нет, живот мягкий, безболезненный, стул сформированный. Мочеиспускание безболезненное, не нарушено.

Status loсalis. Левая голень и левый голеностопный сустав отечны. Активные и пассивные движения во всех суставах сохранены в полном объеме.

Эпикриз.

Больной Колбин Юрий Михайлович, 61 лет считает себя больным с 2006 года, когда внезапно возникли колющие боли в левой голени, появился отёк, постепенно боли усилились,отек нарастал. Обратился в поликлинику по месту жительства в г.Орлов, где впервые был выставлен диагноз: Тромбоз глубоких вен левой голени. Было назначено лечение: варфарин, гепарин и никотиновая кислота. После лечения, больному стало лучше, симптомы уменьшились.

В 2011году, больной вновь почувствовал ухудшение состояния. Появились жалобы на распирающие боли в левой голени, которые возникают при ходьбе и купируются в покое, отек левой голени и стопы, усиливающиеся к вечеру и уменьшающиеся после ночного сна, тяжесть на обеих нижних конечностях, чувство покалывания в пальцах левой ноги. Обратился в поликлинику КОГБУЗ, где был выставлен диагноз: Постромбофлебитический синдром нижних конечностей. Больной был направлен на госпитализацию в КОКБ в отделение сосудистой хирургии. Назначенно лечение: Актовегин 4%-5,0 в/в в 100мл. физ. р-ра; Вессел Дуэ Ф 2.0 в/в в 100мл. физ. р-ра; Детралекс по 1 таблетке в день; Никотиновая кислота 1%-10 мл. в/в в 300 мл. физ. р-ра; Пентоксифиллин 2%-5.0 в 300 мл. физ. р-ра; Гепарин 5000ЕД в/в 1 раз в день, Комбилипин 2.0 мл. в/м; Варфарин 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день. Магнитотерапия н/конечностей, пневмомассаж н/конечностей.

В течение болезни отмечается положительная динамика: уменьшение отека левой стопы и голени, снижение болезненности левой голени при пальпации. Чувствительность на голени сохранена, на стопе снижена.

Рекомендации: с целью длительной пофилактики томбообразования применять антикоагулянты непрямого действия. Необходим еженедельный контроль индекса протромбина и общего анализа мочи. При появлении микрогематурии, петехии, кровоизлияний требуется снижение дозы препарата. Рекомендуется активный двигательный режим с ограничением пребывания в вертикальном положении. Специальная гимнастика в горизонтальном положении. Рекомендуется дозированная ходьба, в условиях эластической компрессии. Необходимо рациональное питание: исключить острую, жирную, соленую пищу, ограничить мучные и сладкие продукты. Целесообразно меню с нежирными сортами рыбы и мяса, большим количеством овощей и фруктов, употреблять растительное масло. Исключить продукты, богатые витамином К (капуста, шпинат, печень, кофе). Необходимо ежедневно принимать гигиенический душ: в течении 10 –15 мин. обливать каждую ногу струей теплой и прохладной воды попеременно; отказаться от ванн с очень горячей водой, бани, нежелательно загорать в жаркую погоду.

В течении первого года необходимо посещать врача не менее 3 раз, в последующем при отсутствии жалоб – 1 раз в год.

Прогноз для жизни – благоприятный.

Прогноз для выздоровления – сомнительный, так как имеются осложнения: хронической венозной недостаточности, посттромботической болезни.

Прогноз для трудоспособности – неблагоприятный.

Список литературы:

· В.С. Савельев «Флебология» М., «Медицина» 2001.

· «Тромбозы и эмболии» М., «Знание» 1982.

· Сборник «Видаль» 2001.

· Кузин М.И., Чистова М.А. Оперативная хирургия, М: Медицина, 2004г.

· Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992г.

· Шалимов А.А., Полупан В.Н., Заболевания и лечения нижних конечностей 2002г.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 420 | Нарушение авторских прав