АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пароксизмальды тахикардия 6 страница

Жалпы қарағанда ортопноэ, цианоз және ісінулер анықталады.

Созылмалы жүрек әлсіздігінде цианоздың пайда болуы гемоглобиннің оттегімен қанығуының азаюымен (оксигенацияның азаюы) және қан ағысының шетте баяулауымен (оттегін тіндерге берудің күшеюі және редуцияланған гемоглобиннің көбеюі) байланысты. Акроцианоз байқалады: құлақ қалқанының, ерін ұштарының, мұрын, саусақ ұштарының цианозы. Созылмалы жүрек әлсіздігінде «салқын цианоз» болады (тері мен аяқ-қолдың салқын болуы).

Кахексияның дамуы анорексиямен, асқазан-ішек жолындағы абсорбцияның бұзылуымен, бауырдың протеин синтездейтін функциясының бұзылуымен және қаңқа бұлшық еттерінің семуімен байланысты болады. Кахексия ауыртпалығы мен қандағы ісік некрозы факторы (TNF - a) деңгейінің арасында айқын байланыс болады.

Ортопноэ – ауыр ентігуді азайту үшін науқас адамның төсекте тұрып отыру қалпы. Ауру адамның жатқан қалпында өкпе капиллярларында сұйықтықтың жиналуы көбейіп, гидростатикалық қысымды өсіреді және ентігуді күшейтеді. Сонымен қатар, жатқан қалыпта диаф-рагма жоғары көтеріліп, тыныс алуды қиындатады.

Ісіну әуелі аяқ басында және тілерсекте, кейін сирақта пайда болады. Жатқан күйде ісіну бел аймағында пайда болады. Ісіну оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің белгісі. Ауыр оң қарыншалық жүрек әлсіздігінде ісінумен қатар сұйықтық сірі қуыстарда жиналады: гидроторакс (жиі оң жақта), асцит, гидроперикард бой көрсетеді, өте ауыр жағдайда тері асты клетчаткада жайыла тараған ісіну – анасарка бой көрсетеді.

Мойын веналары ісінген, олардың солқылы, гепатоюгулярлық рефлюкс (Плеш симптомы) – бауырды басқанда мойын веналарының ісінуі, анықталады; бұл белгілер оң қарыншалық жүрек әлсіздігінің және үшжармалы қақпақтардың шартты кемістігінің (оң жақ қарыншаның шамадан тыс дилатациясында) белгілері.

Чейн-Стокстың периодтық тынысы тыныс орталығының қанның газ құрамының өзгерісіне сезімталдығының төмендеуінен пайда болады. Онда апноэ кезеңдері болады, ол кезеңдер кезінде артериялық қандағы оттегі азаяды да, көмір диоксидының мөлшері анағұрлым көбейеді.

Жүрек-тамыр жүйесі жағынан негізгі ауруға тән өзгерістер болады. Ауыр жүрек әлсіздігінде жүрек шектері кеңіген, жүрек тондары, көбіне І тон әлсіреген, патологиялық тондар (шоқырақ ырғағы), қос немесе үш жармалы қақпақтардың шартты кемістіктерінің белгілері, систолалық АҚҚ с.б. 100 мм төмен болуы анықталады. Пульстік қысым төмендеген, пульстің толықтығы төмендеген. Жүрек әлсіздігінің клиникалық белгілері оның сатысына тәуелді болады. Жүрек әлсіздігінің І сатысында – ауру белгілері (ентігу, тез шаршау және жүрек соғуы) денеге әдеттегі күш түскенде пайда болады, тыныш күйде жойылып кетеді. ІІ А сатысында – онша айқын емес белгілер болады. Сол қарыншалық жүрек әлсіздігі қанның кіші қан айналымы шеңберінде жиналуымен сипатталады: күш түскенде инспираторлық ентігудің пайда болуы, түнгі ентігу ұстамалары, тез шаршағыштық. Оң қарыншалық жүрек әлсіздігінде қан іркілуі қан айналымының үлкен шеңберінде қалыптасады – оң жақ қабырға астының ауыруы, диурездің азаюы, бауыр үлкейген, сипағанда ауырсыну байқалады. Тиісті ем қолданғанда бұл сатының белгілері толық жойылады. ІІ Б сатысы гемодинамиканың ауыр өзгерістерімен, процеске барлық қан айналысы жүйесінің қатысуымен сипатталады. Шамалы күш түскенде ентігу пайда болады, оң жақ қабырға астында салмақ сезіну, жалпы әлсіздік, ұйқының бұзылуы, ортопноэ, ісіну, асцит, гидроторакс, гидроперикард белгілері болады. ІІІ саты – ақырғы, дистрофиялық саты, өте ауыр, қайтымсыз зат алмасу өзгерістерімен сипатталады. Науқас адамның жағдайы ауыр болады. Ентігу тыныш күйде байқалады. Аумақты ісінулер, сұйықтықтың қуыстарда жиналуы, жыныс мүшелерінің ісінуі. Бұл сатыда кахексия дамиды.

Басқа мүшелерде болатын өзгерістер осы мүшелерде қан іркілуімен және осы мүшелер тіндерінің гипоксемиясымен байланысты болады.

Өкпелер жағынан – олардың төменгі жақтарында ылғалды сырыл естіледі, гидроторакс (жиі оң жақта) белгілері болады.

Асқорыту мүшелері жағынан – асқазанда, бауырда қан іркілуімен байланысты белгілер анықталады (гастрит, бауырдың ұлғаюы). Бауырдың өсуі ісінуден бұрын болады. Бауырдың үсті тегіс, сипағанда ауырады, көбіне сол жақ бөлігі үлкейген. Талақтың үлкеюі сирек болады.

Бүйрек жағынан – никтурия, протеинурия анықталады («қан іркілген бүйрек»).

Қосымша тексерулер.

ЭКГ. Қарыншалар мен жүрекшелер гипертрофиясының белгілері, аритмиялар мен блокадалар, патологиялық Q тісшесі (болған МИ белгісі) анықталады. Қалыпты ЭКГ сирек кездеседі.

Эхо-КГ созылмалы жүрек әлсіздігінің себебін дәлдеуге, жүректің функциясы мен оның бұзылу дәрежесіне баға беруге көмектеседі. Жүрек әлсіздігіне тән белгілер – сол жақ қарынша қуысының кеңуі (кейін басқа қуыстардың кеңуі, сол жақ қарыншаның соңғы систолалық және соңғы диастолалық мөлшерлерінің өсуі, айдалма қан фракциясының азаюы.

Гемодинамиканың басты көрсеткіштері – систолалық қан көлемі (СҚК) ЖЖС және минуттік қан көлемі (МҚК) өзгереді. Минуттік қан көлемінің (СҚК х ЖЖС) деңгейі миокардтың жиырылу функциясымен қатар жүрекке оралатын веналық қан көлемімен (яғни алғы жүктемемен) және қанды магистральды тамырларға айдауға көрсетілетін кедергімен (яғни артқы жүктемемен) анықталады. Дәлірек көрсеткішке жүрек индексі (ЖИ) жатады – МҚК-ң дене бетінің ауданына қатынасы. Сау адамдарда және горизонтальды қалыпта МҚК мөлшері 3-8 л/мин., ал ЖИ – 3-3,5 л (мин. м²) тең. Жалпы шеткі тамыр кедергі ЖШТК = ОҚҚ/МҚК; мұнда ОҚҚ – орташа қан қысымы. Қалыпты күйде ЖПТК 1200-2500 дин. с/см^-5 тең және тамырдың салалы бұлшық етінің тонусын сипаттайды. Миокардтың жиырылу функциясының маңызды көрсеткішінің бірі – айдалма қан фракциясы (АҚФ). Ол СҚК сол жақ қарыншаның соңғы диастолалық көлеміне (СДК) % алынған қатынасы болып табылады және қалыпты күйде 60-73% тең.

АҚФ = СҚК/СДК х 100%

АҚФ < 50% миокардтың жиырылу функциясының төмендегенін көрсетеді.

Рентгенологиялық тексеру өкпеде қан іркілу белгілерін (қабырға – диафрагма синустарындағы Керли сызықтары), немесе өкпе шеменін анықтауға көмектеседі. Гидроторакс (көбіне оң жақтың), кардиомегалия (еркектерде жүректің көлденең мөлшері 15 см жоғары, әйелдерде 14,5 см жоғары, немесе кардиоторакальды индекс 50% жоғары) анықталады.

Жүрек қуыстарын катетерлеу өкпе артериясындағы тығындалу қысымының с.б. 18 мм жоғары екенін анықтайды.

Жүрек әлсіздігінің бүркемелі (клиника алды) сатысын анықтау үшін мөлшерлі күш түсіру сынамасы қолданылады. Сау адамдарда мөлшерлі күш түсіру сынамасы кезінде СҚК 25-30% көбейеді. Бүркемелі жүрек әлсіздігінде немесе оның алғашқы сатысында күш түскен кездегі СҚК мен МҚК (ЖИ) көтерілу деңгейі төмен болады, кей жағдайларда МҚК азайғаны, ал ЖЖС сәйкесті емес көбейгені анықталады.

Шынтақ венасындағы қысым су бағанасының 100 мм жоғары болады.

Реография жалпы және жергілікті гемодинамика жөнінде мәлімет береді.

Жүрек әлсіздігінің асқынулары:

1) Ми қан айналысының бұзылуы, дисциркуляторлық энцефалопатия;

2) Жүрек аритмиясы;

3) Қан іркілмелі пневмония;

4) Үлкен және кіші қан айналым шеңберлерінің тромбоздары мен эмболиялары;

5) Бауырдың кардиальды циррозы;

6) Қан іркілмелі бүйрек және СБЖ.

Даму барысы. Жүрек әлсіздігі үдемелі дамумен сипатталады. Оған негізгі аурудың күшейе түсуі, миокардтың ремодельденуі, ырғақ бұзылысының және басқа асқынулардың қосылуы жағдай жасайды.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы.

Дүние жүзінде жүрек әлсіздігінің диагнозын қою үшін фремингем критерийлерін қолданады (35-кесте).

35-кесте

Созылмалы жүрек әлсіздігі диагнозының критерийлері

Созылмалы жүрек әлсіздігінің диагнозын қою үшін не бір үлкен критерий, не екі кіші критерий болуы керек. Белгілі бір симптомдар жүрек ауруымен байланысты болуы керек.

Созылмалы жүрек әлсіздігін нефроз синдромынан және бауыр циррозынан айыра білу керек.

Нефроз синдромы бүйрек ауруларына тән ісіктермен (тез пайда болады, қуқыл тартқан, сипағанда жұмсақ, беттен басталады) және ауқымды протеинуриямен сипатталады. Жүрек әлсіздігінің басқа белгілері болмайды немесе олар онша анық емес. Нефроз синдромы негізінен бүйрек ауруымен байланысты болады. Жүрек әлсіздігінде протеинурия болмашы болып келеді, жүрек әлсіздігіндегі ісінулердің өзіне тән белгілері болады (жоғарыда келтірілді).

Бауыр циррозында ісінулер гепатомегалиядан кейін пайда болады, онша ауқымды емес, көбіне аяқтарда болады. Жүрек әлсіздігінен ерекшелігі бауыр циррозында «бауыр ауруының белгілері» және портальдық гипертензия белгілері болады. Анамнезде – бауыр аурулары туралы мәліметтер болады. Созылмалы жүрек әлсіздігінде кездесетін «кардиальдық цирроз» деп аталатын күй жүрек әлсіздігінің соңғы сатыларында кездеседі, диагнозын қоюда онша қиындық тудырмайды.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: а) негізгі ауруды; б) созылмалы жүрек әлсіздігінің сатысын және функциональды класын; в) асқынуларын.

Диагнозды тұжырымдау мысалдары:

1. ЖИА. Инфарктан кейінгі кардиосклероз. Ж ІІ А, ІІ ФК.

2. Миокардиттік кардиосклероз. Ж І, І ФК.

3. Жүректің ревматизмдік ауруы. Ревматизмдік жүрек ақауы. Стенозы басым күрделі митральдық ақау. Ж ІІ, ІІІ ФК. Жыбыр аритмиясы.

Емі. Жүрек әлсіздігін емдегенде оның себебін, оның дамуы мен үдей түсуіне түрткі болатын факторларды, жүрек әлсіздігінің сатысы мен сол жақ қарынша дисфункциясының варианттарын (систолалық, диастолалық, аралас) және өкпе, бауыр, бүйрек функцияларының күйін ескеру керек.

Жүрек әлсіздігін емдеудің мақсаты:

1) Өмір сапасын жақсарту немесе өмірді сақтау (клиникалық симптомдарды жақсарту немесе олардың нашарлауының алдын алу, емнің жағымсыз әсерінің алдын алу, басты асқынулардың жиілігін азайту);

2) Өмірдің ұзақтығын созу.

Жүрек әлсіздігін емдеудің басты принципі комплексті емдеу, оның құрамына кіретін ем шаралары:

а) себеп ауруды емдеу;

б) жүрек әлсіздігінің үдей түсуіне түрткі болатын ауруларды емдеу;

в) түсетін дене күшінің режимін сақтау;

г) диета;

д) дәрімен емдеу;

е) оксигенотерапия.

Барлық ем әдістері дәрісіз және дәрімен емдеу болып бөлінеді.

Дәрісіз емдеу шараларына түсетін дене күшінің режимін, диетаны сақтау, ультрафильтрация мен миопластика кіреді. Бұлармен бірге дәрісіз емге ішімдік қабылдау мен шылым шегуді тоқтату да кіреді.

Күш түсу режимін сақтауға жататыны: ауыр жүрек әлсіздігінде төсек немесе жартылай төсек режимін сақтау және жүрек әлсіздігінің жеңіл түрінде дене шынықтыру. Дене шынықтыру қаңқа бұлшық еттерінің метаболизмін жақсартады, симптоматикалық нерв жүйесі мен ренин-ангиотензин жүйесінің активтілігін төмендетеді.

Дене шынықтыруды жүрек әлсіздігінің І-ІІ кластарында қолданады. Динамикалық жүктемелерге баса көңіл бөлген жөн. Алғашқы жүктеме мен оны көбейтуді әр науқаста жеке шешеді. Беретін жүктеменің деңгейі ЖЖС ең максимальды деңгейін тудыратын жүктеменің 80% құрайтындай деңгейде болуы керек, немесе жүктемеден кейін ЖЖС, тыныс саны, АҚҚ деңгейі алғашқы деңгейге 5-6 минуттан кейін оралатындай болуы керек. Аптасына 3-5 рет кем дегенде күніне 25-30 мин. қыдыру керек.

Дене массасы артық болған жағдайда тағамның құнарлылығын (тәулігіне 1800 ккал дейін) азайту керек. Барлық жағдайда сұйықтық қабылдауды (1200 мл 600 мл-ге дейін) және ас тұзын (5 г-нан 2 г дейін) азайту керек. Тамақ қабылдау жиі (5-6 рет) болуы керек, тағамда витаминдер, белоктар, майлар және көмірсулар жеткілікті болуы керек. Емнің тиімділігін объективті бағалау үшін күн сайын қабылданған сұйықтық пен бөлінген сұйықтықты және бір мезгілде (дәретханадан кейін ертеңгілік) дене массасын анықтап (таразыға тартып) отыру керек.

Дәрімен емдеуді аурудың патогенездік буындарына қарап іске асырады және оның нәтижесінде төмендегі жағдайларға қол жеткізу керек:

1) миокардтың жиырылу функциясын жақсарту;

2) алдыңғы (айналымдағы қан көлемі) және артқы (жалпы шеткі тамыр кедергісі) жүкте-мені азайту;

3) симпатикалық нерв жүйесінің жүрекке әсерін жою;

4) антикоагулянттық әсер;

5) анти аритмиялық әсер.

Жүрек әлсіздігін емдеудің қазіргі кездегі «алтын стандарты» деп ААФ ингибиторларынан, диуретиктерден, жүрек гликозидтерінен және b-адреноблокаторларынан тұратын құрама емді айтады; аурудың басында монотерапия, соңғы сатыларында – құрама ем қолданылады.

ААФ ингибиторлары эндогендік нейрогормональдық механизмдер белсенділігін азайтады, жүрекке түсетін алғы және артқы жүктемені түсіреді, органдар мен тіндерде жергілікті қан айналысын жақсартады. Жергілікті – миокардиальды РАЖ әсер ете отырып, тіндердегі ангиотензин айналдырушы ферменттер белсендігіне бөгет көрсете отырып, олар кардиомиоциттерде АТ – ІІ синтезін азайтады, соның нәтижесінде олар миокард гипертрофиясының кері дамуына (регресс), жүрек дилатациясының дәрежесін азайтуға жағдай жасайды, яғни бұл препараттар жүректің ремодельдік өзгерістерінің үдей түсуіне кедергі жасайды.

ААФ ингибиторларын тағайындау кезінде ДДҰ нұсқауларын ескеру керек: систолалық АҚҚ с.б. 90 мм жоғары болуы керек, бұл топтың дәрілеріне қарсы көрсетпелер болмауы керек, басында аз сынама доза беріледі, калий сақтаушы диуретиктер және калий препараттары берілуі тоқтатылады, дәрінің дозасы біртіндеп көтеріледі.

ААФ ингибиторлары жүрек әлсіздігінің белгілері көрініс бергенде ғана емес, сол жақ қарыншаның бүркемелі дисфункциясында да беріледі.

ААФ ингибиторларын беруді аз дозадан бастайды, 3-7 күн сайын препарат дозасын екі есе көбейтіп отырып, мақсатты дозаға жеткізеді, кейін сүйемел дозаға көшеді (36-кесте).

36-кесте

Созылмалы жүрек әлсіздігін емдеуде ААФ ингибиторларын қолдану

ААФ ингибиторларына қарсы көрсетпелер:

1) Систолалық АҚҚ с.б. 80 мм төмен;

2) Бүйрек артерияларының екі жақты стенозы;

3) Қан сарысуындағы креатинин деңгейі > 3 мг/дл;

4) Гиперкалиемия > 5,5 ммоль/л;

5) Жеке көтере алмаушылық.

Жағымсыз әсерлері:

1) Артериялық гипотензия;

2) Құрғақ жөтел (брадикининнің көбеюі);

3) Бүйректер функциясының нашарлауы;

4) Ангионевроздық ісіну.

Препараттың жағымсыз әсері пайда болғанда препараттың дозасын азайтады немесе беруді тоқтатады.

ААФ ингибиторларын көтере алмаушылықта (жағымсыз әсерлері пайда болғанда), ангиотензин – ІІ бірінші типті рецепторларының блокаторлары (АТ₁) тағайындалады. Олар ангиотензин – ІІ мен рецепторлар арасындағы өзара әрекеттестіктің алдын алады. Оларды тағайындаудағы қарсы көрсетпелер ААФ ингибиторларымен бірдей. Бірақ оларды қолданғанда ешқашан жөтел болмайды және аллергиялық реакция өте сирек кездеседі. Бастапқы дозалары өте аз болуы керек (лосартан – 25 мг шамасы, вальсартан – 80 мг шамасы, ирбесартан – 50 мг/тәул. шамасы).

Жүрек әлсіздігін емдеуде АТ₁ блокаторларының ААФ ингибиторларымен салыстырғанда әзірше онша артықшылығы байқалған жоқ.

СЖӘ емдеуде диуретиктер ААФ ингибиторларынан кейін екінші орын алады (37-кесте).

Диуретиктер артық сұйықтықты организмнен сыртқа бөледі, айналымдағы қан көлемін азайтады, алдыңғы жүктемені азайтады, жүрек жұмысын жеңілдетеді.

Әсер ету нүктесіне қарай диуретиктер үш топқа бөлінеді:

1) тұзақтық диуретиктер, Генле тұзағының деңгейінде әсер ететін диуретиктер (фуросемид, этакрин қышқылы, буметанид);

2) өзекшелердің проксимальді бөлігі деңгейінде әсер ететін диуретиктер (тиазидтік диуретиктер, карбоангидраза ингибиторлары, осмотикалық диуретиктер);

3) өзекшелердің дистальді бөлігі деңгейінде әсер ететін диуретиктер (альдостерон антагонистері).

Әсер ету механизміне қарай диуретиктер үш топқа бөлінеді: 1) салуретиктер (тиазидтік диуретиктер, фуросемид, этакрин қышқылы, клопамид, буфенокс, индапамид); 2) калий ұстағыш диуретиктер (спиронолактон, триамтерен, амилорид); 3) осмотикалық диуретиктер (мочевина, маннит).

Әсер ету күшіне қарай диуретиктер күшті (тұзақтық диуретиктер), орташа әсерлі (тиазидті диуретиктер) және әлсіз (калий ұстағыш диуретиктер) болып бөлінеді.

Диуретиктер организмде сұйықтық жиналғанда қолданылады. Ісінулерде қолданылатын активті диуретикалық емнің мақсаты – тәулік ішінде бөлінетін сұйықтықтың орташа көлемі 2,0-2,5 л құрап, тәулік ішінде ішке қабылданатын сұйықтық көлемінен 800-1500 мл артық болуы керек. Ауқымды диурез бөлінуін қамтамасыз ететін несеп жүргізетін дәрілердің тиімділік критерийі – дене массасының тұрақты төмендеуі (күнде 0,5-1 кг-ға).

Жүрек әлсіздігінің бастапқы сатысында тиазидтік диуретиктер – гипотиазид және тиазидтік емес сульфонамидті диуретиктер – оксодолин (гигротон) беріледі, немесе осы препараттарды калий ұстағыш дәрілермен қосып береді.

Жүрек әлсіздігінің ауыр сатысында (Ж_{ІІБ-ІІІ} немесе ІІІ, IV ФК) әдетте тұзақты диуретиктер – фуросемид, этакрин қышқылы тағайындалады.

37-кесте

Диуретиктердің клиникалық сипаттамасы

Рефрактерлі ісіну синдромында диуретиктердің құрама емі қолданылады. Тұзақтық диуретиктерді альдостеронның конкурентті антагонистерімен (верошпирон) қосып берген жөн. Басқа да құрама емдер қолдануға болады.

Тек ісіну синдромы толық жойылғаннан кейін несеп жүргізетін дәрілердің сүйемел дозасына көшуге болады, оның мәні – дене массасын бір деңгейде ұстаған қалыпта, күнде қабылдайтын сұйықтық көлемі мен бөлінетін сұйықтық көлемінің арасындағы тепе-теңдікті ұстап тұру.

Жағымсыз әсердің пайда болуы (гипокалиемия және басқа электролиттік өзгерістер, қышқыл-негіз күйінің өзгеруі, гиперурикемия, қан реологиясының бұзылуы және т.б.) препаратты қабылдауды уақытша тиюды немесе оны басқа дәрімен ауыстыруды қажет қылады. Электролиттік өзгерістер мен қышқыл – негіз күйінің бұзылуы арнайы түзетуді қажет қылады.

Жүрек гликозидтері жүрек әлсіздігін емдеуде бірінші орыннан үшінші орынға ауысты.

Жүрек гликозидтері Na-K-АТФ-аза ферментінің функциясын тежейді, оның нәтижесінде кальцийдің натрийға алмасып клеткадан шығуын азайтады. Бұл процестің нәтижесінде кальцийдің клетка ішіндегі концентрациясы көбейеді, тропониндік блокада дәрежесі азаяды, актин мен миозиннің өзара әрекеттестігі күшейтеді, миокардтың жиырылғыштығы күшейеді.

Жүрек гликозидтерінің жүрекке көрсететін әсерлері:

1) оң мәнді инотропты әсер; жиырылудың күші мен жылдамдығын арттырады;

2) теріс мәнді хронотропты әсер; жүрек қызметінің ырғағын баяулатады;

3) теріс мәнді дромотропты әсер; жүрекішілік өткізгіштікті тежейді;

4) оң мәнді батмотропты әсер; миокард қозғыштығын күшейту.

Жүрек гликозидтерін тағайындау көрсетпелері:

1) Жүректің систолалық функциясының әлсірегенінен туындаған клиникалық ауыр жүрек әлсіздігі (ІІІ, IV ФК NYHA классификация бойынша; ІІ Б – ІІІ сатысы Стражеско – Василенко классификациясы бойынша);

2) Жыбыр аритмиясы (жүрекшелердің фибрилляциясы мен дірілі) – жүрекше фибрилляциясында жүректің жиырылысын сирету үшін және жүрекше дірілін жүрекшелер фибрилляциясына немесе синустік ритмге көшіру үшін.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 807 | Нарушение авторских прав