АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Созылмалы энтерит

Созылмалы энтерит (СЭ) – жіңішке ішектің кілегей қабығында регенерациялық процестердің бұзылуымен, онда атрофия мен склероздың дамуымен және жіңішке ішектің барлық функциясының бұзылуымен сипатталатын жіңішке ішектің созылмалы қабынулы – дистрофиялық ауруы. Мамандандырылған стационарға түскен 1000 науқас адамның ішінде СЭ үлесіне 91,6 тиеді. Жіңішке ішектің проксимальды бөлігі басым зақымданатын созылмалы энтерит еюнит деп, ал дистальді бөлігі басым зақымданатын созылмалы энтерит илеит деп аталады.

Этиологиясы және патогенезі. СЭ полиэтиологиялық ауру.

СЭ ең жиі себептері – бұрын болған ішектің инфекциялық аурулары (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериялар, иерсениялар, токсикоинфекция қоздырғыштары), қарапайымдар мен ішек құрттары (лямблиялар, аскарида, балантидий, жалпақ лентец т.б.), энтеровирустар.

Созылмалы энтериттің дамуында алиментарлық фактордың да маңызы болады (құрғақ тамақтану, үйлесімсіз қоректену, өткір тұздықтарды көп қолдану). Созылмалы энтериттің себебі алкаголь, тағамдық аллергия (ең аллергенді тағамдарға сүт, балық, шоколад, жұмыртқа жатады), улы заттар (мышьяк, қорғасын, сынап, цинк, фосфор), дәрілер (бейстероидтық қабынуға қарсы дәрілер, цитостатиктер, глюкокортикоидтар, антибиотиктар және т.б.), иондаушы сәулелер (іш қуысы мен кіші жамбас ішіндегі қатерлі ісіктерді сәулемен емдегенде байқалады) де болады.

Созылмалы энтерит ащы ішек – соқыр ішек өзегінің жетіспеушілігінде де (тоқ ішек құрамының жіңішке ішекке қайта құйылуы), фатер емізегінің жетіспеушілігінде де (өттің ас қорытуға қатыспай жіңішке ішекке ағуы), ішек дамуының кемістігінде де (мегаколон) бой көрсетеді.

Көрсетілген себептердің тура әсерінен туындайтын СЭ, бірінші ретті деп аталады.

Екінші ретті созылмалы энтерит асқорыту органдары ауруларында (жара ауруы, созылмалы гепатит, бауыр циррозы, өт жолдары мен ұйқы безінің аурулары), бүйрек аурулары мен созылмалы бүйрек жетіспеушілігінде, дәнекер тінінің жайылмалы ауруларында, экземада, псориазда, эндокриндік ауруларда (қант диабеті, тиреотоксикоз), жүрек-тамыр жүйесінің, тыныс мүшелерінің ауруларында байқалады.

Барлық себептің әсерінен жіңішке ішектің кілегей қабығында қабыну процесі, дистрофиялық өзгерістер және кілегей қабық регенерациясының бұзылуы дамиды. Бұл жағдайда энтероциттердің екшеленуі (дифференциациясы) эпителий пролиферациясынан қалыңқы болады, сондықтан функциональдық тұрғыдан сапасыз энтероциттер пайда болады, оның өзі кілегей қабықтың атрофиясының дамуына, жіңішке ішектің функцияларының (ас қорыту, сіңіру, моторлық және секреторлық) бұзылуына жағдай жасайды.

Жіңішке ішек зақымданғанда жіңішке ішектің иммундық жүйесінің қызметі бұзылады, микробтық аллергия, тағамдық аллергия және дисбактериоз дамиды. Дисбактериоздың дамуында антибиотиктерді тиімдісіз қолданудың да белгілі бір рөлі болады. Сонымен қатар, жіңішке ішектің зақымдануына қоса гастроинтестинальдық эндокриндік жүйе қызметінің бұзылуы (асқазан – ішек жолында гормондар өндіріледі – гастрин, мотилин, соматостатин және басқа), ферментопатиялар (бірінші және екінші ретті) орын алады. Бұл өзгерістер де қабыну – дистрофиялық өзгерістердің үдей түсуіне және жіңішке ішектің кілегей қабығының регенерациялық қабілетінің төмендеуіне жағдай жасайды. Оның өзі жіңішке ішек қызметінің бұзылуын тереңдете түседі. Жіңішке ішектің функцияларының бұзылуы экстраинтестинальдық бұзылыстарға әкеліп соқтырады.

Патоморфологиясы. Созылмалы энтеритте жіңішке ішектің кілегей қабығында қабыну және дистрофиялық өзгерістер болады, процесс үдеген кезде атрофия мен склероз пайда болады. Жіңішке ішектің бөліктері (еюнит, илеит) немесе барлық жіңішке ішек (энтерит) зақымданады.

Классификациясы. СЭ жалпы қабылданған классификациясы жоқ. Қолданылып жүрген классификацияның қысқартылған варианты:

1. Этиологиясына қарай:

Инфекциялық СЭ

Паразитарлық СЭ

Токсикалық СЭ

Дәрілік СЭ

Алиментарлық СЭ

Радиациялық СЭ

Жіңішке ішекке жасалған операциядан кейін СЭ

Ішектің туа болған кемістіктері мен энзимопатиялары

Илеоцекальді өзек пен үлкен дуоденальдық емізік жетіспеушілігіндегі СЭ

Екінші ретті (басқа ауруларда болатын) СЭ

2. Басым орнына қарай:

Созылмалы еюнит

Созылмалы илеит

Созылмалы энтерит

3. Жіңішке ішектегі морфологиялық өзгерістер сипаты:

Атрофиясыз энтерит

Орташа дәрежелі парциальді бүрлі атрофия бар СЭ

Субтототальды бүрлі атрофия бар СЭ

4. Клиникалық даму барысы:

Жеңіл даму барысы

Орташа ауыртпалықты даму барысы

Ауыр даму барысы

5. Аурудың фазасы:

Өршу фазасы

Ремиссия фазасы

6. Жіңішке ішектегі функциональдық бұзылыстар сипаты:

Асқорыту жетіспеушілігі (мальдигестия) синдромы

Ішекте сіңу жетіспеушілігі (мальабсорбция) синдромы

Экссудатты энтеропатия синдромы

Жіңішке ішектің көп функциональды жетіспеушілігі синдромы (энтеральдық жетіспеушілік).

Клиникасы. СЭ барлық клиникалық белгілері жергілікті және жалпы белгілер болып бөлінеді.

Жергілікті, біріккен жалпы «ішек диспепсиясы» деп аталатын белгілерге (себебі олар негізінен қуыстық және қабырғалық ішектік ас қорытудың бұзылуынан пайда болады) дәретке отырудың бұзылуы, метеоризм, ішектің шұрқырауы мен аударылып – төңкерілу сезімі, кіндік айналасының немесе барлық іш маңының ауыруы жатады.

Дәретке отырудың бұзылысы диарея түрінде көрініс береді. Энтеритте үлкен дәрет өте ауқымды (тәулігіне 300 г жоғары), сұйық, кейде ботқа тәрізді, ақшыл-сары түсті болып келеді, онша жиі емес (тәулігіне 3-8 рет), жиі ертеңгі және кешкі уақытта (ас қорытудың шыңына жеткен кезде) байқалады, құрамында қорытылмаған тамақ қалдықтары (лиентерия), бұлшық ет талшықтары (креаторея), май тамшылары (стеаторея) болады. Нәжісте қан мен кілегейдің болуы ауруға тән емес. Кейде тамақ қабылдағаннан кейін өте күшті үлкен дәретке отыру сезімі пайда болады, мұндай дәрет көлемді және өте сұйық болып келеді. Дефекацияға қоса жалпы әлсіздік, қолдардың дірілдеуі, тахикардия және артериялық гипертензия байқалады. Бұл белгілер функциональдық демпинг – синдромының белгілері болып табылады және тамақтың ішек бойымен тез қозғалысының, тез сіңуінің және инсулиндік аппаратты тітіркендіруден пайда болады. Іріңдеу процесі басым болған жағдайда нәжістің сасық иісі және сілтілік реакциясы болады, ал ашыту процесі басым болса, онда нәжісте ауа көпіршіктері болады, нәжістің реакциясы қышқыл болып келеді. Созылмалы энтеритте диарея ішектік гиперсекреция мен экссудация, жіңішке ішекте осмотикалық қысымның көтерілуі, нәжістің ішек бойымен тез қозғалуының нәтижесінде туындайды.

Метеоризм ең жиі күннің екінші жартысында байқалады, оған қоса іштің орташа дәрежеде ауыруы, жүрек соғуы байқалады, кейде ол тәтті тағамды, сүтті және құрамын-да сүт бар тағамдарды көтере алмау түрінде белгі береді, газ кетіп, дефекация болғаннан кейін азаяды. Метеоризмге жиі қоса іштің шұрқырауы мен аударылып – төңкерілу белгі-лері болады.

Созылмалы энтеритте болатын ауырғандық кіндіктің айналасында (еюнитте) және мықын аймағында (илеитте) болады, кейде барлық ішке тарайды. Пайда болу тегіне қарай ауырғандық спастикалық ауырғандық (ұстама тәрізді, кіндік айналасында болады), метеоризмге байланысты пайда болған (тұрақты, газ кеткеннен кейін азаяды), мезентериалдық ауырғандық (мезадениттен кейін туындайды, тұрақты болып келеді, дефекация мен газ кеткеннен кейін және спазмолитиктерден кейін тоқтамайды), ганглионит салдарынан болған ауырғандық (тұрақты, күйдіріп ауыру, дефекация және газ кеткеннен кейін тоқтамайды) және аралас сипатты ауырғандық (көбіне спастикалық ауырғандық пен метеоризм нәтижесінде пайда болған ауырғандық қосылғанда байқалады) болып келеді.

Іштің шұрылдауы мен ақтарылып – төңкерілуі әдетте тағамдық аллергияның (сүтке аллергияның) және ішекте лактаза ферментінің жетіспеушілігінде байқалады.

Науқас адамды тексергенде төмендегідей жергілікті энтеральдық симптоматика табылады:

1) тілдің ақшыл – сұрғылт жамылғымен жабылуы;

2) іштің кебуі, көбіне кіндік айналасының кебуі;

3) Образцов симптомы (соқыр ішекті сипап тексергенде шалпыл және шұрқырау белгілерінің анықталуы);

4) мезаденитке байланысты анықталатын ауырғандық нүктелері: а) Поргес нүктелері – кіндіктің сол жағында және жоғары ХІІ кеуде және І бел омыртқа деңгейі; б) Штернберг нүктесі: 1-ші – ащы ішек – соқыр ішек аймағы; 2-ші – кіндіктің оң жағында ІІ бел омыртқа деңгейі.

Жалпы энтеральдық симптоматика СЭ орташа ауыртпалықты және ауыр даму барысында байқалады және мальдегистия синдромы (жіңішке ішекте ас қорытылудың бұзылуы) мен мальабсорбция синдромының (ішектің сіңіру функциясының бұзылуы) салдарынан туындайды. Науқас адамда жалпы әлсіздікке, дел-салдыққа, еңбекке қабілеттің төмендеуіне, көңіл-күй бұзылысына, тәбеттің төмендеуіне, жадының әлсіреуіне шағым болады. Кей науқаста функциональдық демпинг – синдромының белгілері болады. СЭ болатын жалпы белгілерге әр түрлі зат алмасу бұзылуының белгілері, эндокриндік дисфункция белгілері және басқа органдардың зақымдану белгілері кіреді. Барлық жағдайда бұл симптомдардың себебі – ферментопатия және ішекте сіңу процесінің бұзылуы нәтижесінде туындайтын ас қорытудың бұзылуы.

Белок алмасу бұзылысының белгілеріне дене массасының азаюы, бұлшық еттердің семуі, гипопротеинемия және гипопротеинемиялық ісіктер (экссудатты энтеропатия мен нәжіс арқылы белок жоғалту) жатады.

Май алмасудың бұзылуы дене массасының азаюы, тері асты шелдің жойылуы, стеаторея, қанның липидтік спектрінің өзгеруі (холестериннің, фосфолипидтердің, триглицеридтердің азаюы) түрінде көрініс береді.

Көмірсу алмасуының бұзылысы ашыту диспепсиясының белгілерімен (іштің кебуі, іштің шұрылдап, ақтарылып – төңкерілуі, метеоризм, диарея), гипогликемияға бейімділік, сүтті көтере алмау белгілерімен, глюкозамен жүктеме бергеннен кейінгі гипогликемиялық қисықтың көлбеу болып келуімен сипатталады.

Минералдық зат алмасу бұзылысы белгілеріне гипокальциемия белгілері (қанда кальцийдің азаюы, нервті – бұлшық ет қозғыштығының күшею симптомдары – аяқ – қолдың, тұлғаның құрысуы, бұлшық еттердің ауыруы, оң мәнді Хвостек, оң мәнді Труссо симптомы, остеопороз), темір жетіспеушілік белгілері (теміржетіспеушілік анемия), су – тұз тепе-теңдігінің бұзылу белгілері (әлсіздік, бұлшық еттің ауыруы, жүрек айну, құсу, экстрасистолия, гипотензия) жатады.

Орташа ауырпалықта және ауыр даму барысы бар науқастың бәрінде дерлік гиповитаминоз белгілері болады.

С витаминінің жетіспеушілігінде қызыл иектің қансырағыштығы, мұрыннан қан кету, теріде геморрагиялық бөртпелер болады.

В₁₂ витамині мен фолий қышқылының жетіспеушілігінде В₁₂-жетіспеушілік анемия белгілері байқалады.

А витаминінің жетіспеушілігінде «ақшам соқырлық» бой көрсетеді (кеш пен түнде көрудің нашарлауы).

В₁ витаминінің жетіспеушілігінде полинейропатия симптомдары (аяқтың күйдіріп, шымшып ауыруы, дене үстінде «шыбын-шіркей жүрген» сезім, аяқтың әлсіздігі, сіңір рефлекстерінің төмендеуі) анықталады.

В₂ витаминінің жетіспеушілігінде ангулярлық стоматит («езулік»), хейлит (еріннің қызыл жиегінің қабынуы), мұрын қанаттары мен мұрын – ерін қатпарлары аймағында дерматит белгілері байқалады.

К витаминінің жетіспеушілігінде гипопротромбинемия және қансырағыштық кездеседі.

Д витаминінің жетіспеушілігі гипокальциемия тудырады.

СЭ орташа ауыртпалықты және ауыр даму барысында 35-40% жағдайында гипоталамо – гипофиздік жетіспеушілік белгілері (әлсіздік, кахексия, артериялық гипотензия, жыныс мүшелерінің семуі т.б.), қалқанша без гипофункциясының белгілері (беттің іспектенуі, тоңғақтық, жадының төмендеуі, дауыстың өзгеруі, брадикардия, гипотензия т.б.), бүйрек безі қыртысы гипофункциясының белгілері (жүдеу, тері пигментациясы, гипотония және т.б.), жыныс бездері гипофункциясының белгілері (әйелдерде етеккірдің бұзылуы, еркектерде – импотенция) болады.

СЭ ұзаққа созылған жағдайда патологиялық процеске басқа органдар қосылады, созылмалы гастриттің, реактивті гепатиттің, созылмалы панкреатиттің белгілері пайда болады.

Созылмалы еюнитте қанттың, сүттің, саңырауқұлақтардың, крахмалдың құрамында болатын және жіңішке ішектің проксимальды бөлігінде ыдырайтын дисахаридтерді көтере алмау белгілері көрініс береді – іштің ауыруы, іштің кебуі, іштің өтуі, құсу (осы тағамдарды қолданғанда). Сирек теміржетіспеушілік анемия белгілері кездеседі.

Созылмалы илеитте қалыпты жағдайда ішектің дистальді бөлігінде іске асатын өт қышқылдарының абсорбциясы бұзылады. Илеит хологондік диареямен, оң жақ мықын аймағында іштің ауыруымен, кебуімен, шұрқырауымен сипатталады. В₁₂-жетіспеушілік анемия, гипокальциемия, остеопороз байқалады. Ұзақ болған диареяда өт қышқылының айналымы бұзылады, оның өзі өт тасы ауруын тудырады.

СЭ ауырлығының 3 дәрежесін бөледі:

І дәрежесі (жеңіл түрі) жергілікті белгілердің басым болуымен сипатталады, дене массасы 5 кг дейін азаяды.

ІІ дәрежесінде (орташа ауырпалықты) құнарлы қоректенуге қарамастан дене массасының анағұрлым азаюы (10 кг дейін) болады, жалпы белгілер басым болмағанмен айқын көріне бастайды.

ІІІ дәрежесі (ауыр түрі) дене массасын үдемелі жоғалтумен, жалпы белгілердің басым болуымен, ішкі органдарда дистрофиялық белгілердің пайда болуымен сипатталады.

Қосымша тексерулер:

Қанның жалпы анализінде микро- макроцитарлық анемия, ЭТЖ өсуі болады.

Қанның биохимиялық анализінде гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокальциемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипоферремия, гипохолестеринемия, фосфолипидтердің, b-липопротеидтердің, глюкозаның азаюы.

Копрологиялық анализде полифекалия анықталады, нәжіс сабан-сары немесе жасыл-сары түсті, лиентерия, стеаторея, креаторея, амилорея анықталады, нәжісте энтерокиназа мен сілтілі фосфатаза көп болады. Копрологиялық тексеруде дисбактериоз анықталады: бифидо- және лактобактериялар азайған, гемолитикалық және лактонегативті эшерихиялар, патогендік стафилококк, протей, гемолитикалық стрептококк көбейген.

Жіңішке ішектің сіңіру функциясын бағалау үшін Д-ксилоза қолдану тестісі мен Шиллинг тестісі қолданылады.

а) Д-ксилоза қолдану сынамасы: ксилозаның 5 г ішке қабылдағаннан кейін оның несеп арқылы бөлінуін 5 сағат бойы анықтайды. Қалыпты жағдайда ішке қабылданған ксилозаның 30% бөлінеді. СЭ-те ксилозаның несеп арқылы бөлінуі азайған.

б) Шиллинг сынамасы: науқас ішке радиоактивті кобальтпен таңбаланған В₁₂ витамин қабылдайды, 2 сағаттан кейін В₁₂ витаминін парентеральді егеді. Кейін В₁₂ витаминінің тәулік бойы несеп арқылы бөлінген мөлшерін анықтайды; қалыпты күйде енгізілген витаминнің 10% бөлінеді, оның 3% төмен бөлінуі ішектің сіңіру функциясының төмендегенін көрсетеді.

Жіңішке ішектің бөлу функциясын зерттеу. Ең қарапайым әдіс – Трибуле сынамасы: нәжістің 10% эмульсиясының 6 мл-іне сондай мөлшерде сулеманың қаныққан ерітіндісін қосады. Ертіндіні сілкіп араластырып, бөлме температурасында қалдырады. Белок көп бөлінген жағдайда тұнбаның жоғарғы жағы ағарған болады.

Ішектің қозғалыс функциясын зерттеу. Ең ыңғайлы әдіс рентгенконтраст зат барий сульфатының ішек бойымен қозғалысын тексеру. Қалыпты жағдайда барий ащы ішекті 25-30 минуттан кейін, мықын ішегін – 3-4 сағаттан кейін, барлық тоқ ішекті 34 сағаттан кейін толтырады; тоқ ішек барийдан 48-72 сағат бойында толық босайды. СЭ жіңішке ішектің қозғалыс функциясы күшейген.

Жіңішке ішектің ас қорыту функциясын зерттеу үшін ішек сөлінде, нәжісте және жіңішке ішектің кілегей қабығында энтерокиназа мен сілтілі фосфатазаның активтігін анықтайды. Қалыпты жағдайда он екі елі ішек құрамындағы энтерокиназаның мөлшері 48-225 ЭБ/мл, сілтілі фосфатазаның мөлшері – 10-45 ЭБ/мл құрайды. СЭ-те бұл көрсет-кіштер анағұрлым азайған.

Рентгенологиялық тексеру: ішектің кілегей қабығының бедері біркелкі емес қалыңдаған, деформацияланған, қатпарлары жадағайланған; ішектің сіңіру функциясы бұзылғандықтан ішек қуысында сұйықтық пен газ жиналған, жіңішке ішектің моторикасы күшейген.

Эндоскопиялық тексеру. Қолданылатын құралдар фиброгастродуоденоскоп және интестинальдық фиброскоп. Соңғы құрал жіңішке ішектің барлық бөлігін қарауға мүмкіндік береді. Бірақ әдіс өте күрделі және ауру адам үшін ауыр болып келеді. Қараған кезде жіңішке ішектің кілегей қабығы қызарған, ісінген, тамырлары кеңіген, қатпарлары жалпақтанып, қалыңдаған. Процесс ұзаққа созылғанда – кілегей қабық бозарған, семген, қатпарлары жұқарған, тегістелген.

Кілегей қабық биопсиясы: жіңішке ішектің кілегей қабығында қабыну – дистрофия өзгерістері, әр дәрежедегі атрофия көрінеді.

Асқынулары. СЭ асқынулары:

1) созылмалы холецистит;

2) бауырдың майлы дистрофиясы және созылмалы персистенциялық гепатит;

3) созылмалы панкреатит;

4) созылмалы гастрит;

5) несеп жолдарының инфекциясы (пиелит, цистит).

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. СЭ диагноз қою критерийлері:

1. Ауруға тән «ішек» симптомдары.

2. Нәжістің патологиялық өзгерістері:

а) копрограмманың сәйкес өзгерістері;

б) микрофлораның өзгеруі (дисбактериоз);

в) нәжісте ферменттердің көбеюі.

3. Мальабсорбция синдромы (айқындығы әр дәрежедегі).

Екшеу-іріктеу процесінде ең алдымен еюнитті илеиттен ажырата білу керек. Еюнитте полифекалия байқалады, дәретке отыру жиілігі тәулігіне 1 реттен 3 ретке дейін, нәжіс ботқа тәрізді, сасық иісті болады, стеаторея, функциональдық демпинг – синдром анықталады. Илеитте полифекалия, стеаторея және демпинг – синдром белгілері болмайды. Илеитте нәжіс сұйық, көпіршікті, дәретке отыру жиілігі тәулігіне 6-8 рет, жиі илеоцекальді сфинктер жетіспеушілігінің белгілері, оксалатурия және уролитиаз анықталады.

Созылмалы колит. Созылмалы колитте дәретке отыру энтеритке қарағанда анағұрлым жиі болады (тәулігіне 10-15 рет), нәжіс көлемі үлкен емес, онда лиентерия, креаторея, стеаторея белгілері болмайды. Жиі нәжіс кілегеймен, қанмен, іріңмен араласқан болып келеді. Энтериттен өзгешелігі колитте ауырғандық мықын аймақтары мен іштің бүйір жағында болады (энтеритте ауырғандық көбіне кіндік маңында болады), ауырғандыққа қоса тенезмдер (энтеритте тенезм болмайды) және ішектің толық босамаған сезімі болады. Энтеритте іштің ауыруы мен бірге шұрқырауы, аударылып – төңкерілуі байқалады. Колитте ауырғандық тек ішек бойында анықталады, энтеритте – Поргес нүктесінде. Созылмалы энтеритте мальдегестия және мальабсорбция синдромының белгілері болады, созылмалы колитте ондай белгілер болмайды. Колоноскопияда созылмалы колитте қабыну белгілері анықталады, созылмалы энтеритте тоқ ішектің зақымдану белгілері болмайды.

Ішек туберкулезінде оң жақ мықын аймағында тұйық ауырғандық, ұзақ қызба, түнде терлеу, туберкулезге тән анамнез болады. Көбіне әйелдер ауырады, ішектің илеоцекальді бөлігі басым зақымданады (илеотифлит). Сипап тексергенде соқыр ішек тығыздалған, беті бұдыр болып келеді, аз қозғалады, сипағанда ауырады; кіндіктен солға жоғары орналасқан және оң жақ мықын аймағының лимфа түйіндері ұлғайған болуы мүмкін. Артқы тесік аймағында жазылуға нышаны жоқ жаралар табылады.

Рентгенологиялық тексергенде кейде әктенген шажырқай лимфа түйіндері көрінеді, ішекті рентгенологиялық тексергенде соқыр ішек пен өрлеме ішектің деформациясы, барий ертіндісінің зақымданған жерде жоғары және төмен орналасатыны анықталады (Штирлин симптомы). УДЗ ұлғайған лимфа түйіндерін және қуыс орган зақымдану симптомдарын - эхогенді орталығы бар дөңгелек немесе сопақша түзілістер (кілегей қабықтың қатпарлары мен құрамы) және анэхогендік шет бейнесін (ішек қабырғасының патологиялық өзгерісі) көруге болады. Колоноскопияда дөңгелек немесе сопақша жаралар, псевдополиптар көрінеді, ішектің кілегей қабығының биоптатында – спецификалық гранулемалар, олардың ішінде Лангханс – Пирогов алып клеткалары мен туберкулез микобактериялары болады. Нәжіс себіндісінде туберкулез микобактериясы табылады.

Ішек амилоидозы емге көнбейтін табанды іш өтумен сипатталады. Негізінен екінші ретті амилоидоз байқалады, сондықтан негізгі аурудың белгілерін тапқан маңызды. Сонымен қатар, ішек амилоидозына қоса бауыр, бүйрек, талақ, жүрек, ұйқы безі амилоидозы болады, a және g-глобулиндердің көбеюі, ЭТЖ өсуі тән. амилоидоздың диагнозына қызыл иек, ащы ішек, он екі елі ішек және тік ішек биопсиясына қарап қояды: амилоид тамыр бойы мен ішектің ішкі қабығында жиналады.

Крон ауруы. Крон ауруына ботқа тәрізді, сұйық және сулы нәжіс тән, полифекалия мен стеаторея болмайды. Оң жақ мықын аймағында болатын шаншып ауыруға қоса пальпаторлы жергілікті ауырғандық пен оң жақ мықын аймағында ісік тәрізді түзіліс анықталады. Жүйелі ауру белгілері – түйінді эритема, эписклерит, увеит, кератит, ирит, полиартрит, бүйректердің зақымдануы анықталады. Ауыз қуысы мен тілдің кілегей қабығының афталық жаралары табылады.

Рентгенологиялық тексергенде стриктуралар, жыланкөздер, псевдодивертикулдар, кілегей қабықтың мөлшері әр түрлі жаралары, ішек бөліктерінің тарылуы («бау» симптомы) мен қысқаруы көрінеді. Диагнозды гистологиялық тексеру нәтижесіне қарап қояды: ішектің субмукозды және субсерозды қабаттарында, шажырқайда және оның лимфа түйіндерінде эпителиоидтық және алып клеткалардан тұратын гранулемалар анықталады. Кілегей асты қабатта лимфа фолликулдарының шоғыры, кілегей қабықтың семгені, бүрлердің тегістелгені көрінеді. Фибропластикалық пролиферация мен тыртықтық өзгерістер болады.

Созылмалы панкреатит. Созылмалы панкреатиттің өршіген кезінде іштің жоғары бөлігінде оралма сипатты күшті ауырғандық болады, жүрек айну, құсу байқалады. Созылмалы энтеритте ауырғандық орташа дәрежелі, кіндіктің айналасы мен оң жақ мықын аймағында сезіледі, оралма сипаты болмайды, жүрек айну мен құсу да болмайды. Панкреатитте сарғыштық болуы мүмкін, созылмалы энтеритте сарғыштық болмайды. Энтериттен өзгешелігі созылмалы панкреатитте қант диабетінің белгілері болуы мүмкін.

Энтеритте пальпаторлы Поргес нүктесінде ауырғандық, оң жақ мықын аймағының шұрқырауы анықталады, панкреатитте ұйқы безін сипап сезу мүмкін немесе ұйқы безі тұсында ауырғандық болады. УДЗ ұйқы безінің жайылмалы өзгерістері мен ұлғайғанын анықтайды, кейде тастар табылады. Энтеритке мальабсорбция синдромының белгілері тән, панкреатитте ол белгілер болмайды.

Экссудатты энтеропатия синдромы бірінші (идиопатиялық ішек лимфоангиэктазиясы) және екінші ретті (жіңішке ішек резекциясынан кейін, бейспецификалық жаралы колитте, жайылмалы лимфомада, іш жүргізетін дәрілер қабылдағанда, жіңішке ішектің сәулемен зақымдануы) ретті болады. Синдром патогенезінің негізін әуелі ішек қуысына, кейін нәжіспен сыртқа белоктың көп бөлінуі құрайды. Бұл аурудың басты синдромдары – шеткі ісінулер, асцит және гидротораксты тудырады. Қанда – гипопротеинемия, диспротеинемия, гипохолестеринемия және гиполипидемия анықталады. Белокты нәжіс арқылы жоғалтуды табудың ең мәліметті тәсілі – радиоизотопты әдіс (альбумин - ³¹J, альбумин - ⁵¹Cr, поливинил-пирролидон - ¹³¹J, церулоплазмин - ⁶⁷Cu). Радиоизотоп венаға жіберіледі, кейін нәжістің радиоактивтілігі анықталады, ол экссудатты энтеропатияда жоғарылаған. Бірінші ретті экссудатты энтеропатияның диагнозын жіңішке ішек биопсиясы әдісінің көмегімен қояды. Гистологиялық тексергенде кілегей асты қабаттағы лимфа тамырлары кеңіген.

Гастринома (Золлингер – Эллисон синдромы) – гастрин өндіретін ұйқы безінің сирек он екі елі ішек немесе асқазанның ісігі. Гастриномаға диареяның, он екі елі ішектің немесе асқазанның жарасының және тұз қышқылының гиперсекрециясының қоса кездесуі тән. Қанда гастриннің концентрациясы анағұрлым көбейеді (1000 кг/мл жоғары).

Карциноидтық синдром гипофизде, қалқанша және ұйқы безінде, өкпелерде, асқазан-ішек жолдарында, бүйрек бездерінің милы қабатында және симпатикалық нерв жүйесінің ганглияларында орналасқан энтерохромафиндық ісіктер өндіретін медиаторлар (серотонин, кинин, гистамин) әсерінен дамиды. Басты симптомдары – диарея, кенет пайда болатын тері эритемасының ұстамасы (қан тасуы сезімі), бронхоспазм және жүректің метастаздық зақымдануы. Қан тасу сезімі өздігінен кенет немесе эмоциональдық факторлардың, денеге түсетін күштің әсерінен, тамақтың, алкагольдің әсерінен пайда болады – жайылмалы эритема беттің, мойынның, дене тұлғасының алдыңғы бетін қамтиды. Қан тасу сезіміне қоса диарея мен іштің ауыруы болады. Карциноидты синдромның диагнозын қою үшін түрткі сынамалар қолданылады: арақ сынамасы (25-30 мл арақ қабылдағаннан 3-5 мин. кейін эритема пайда болады), адреналин сынамасы (адреналиннің 1-5 мг) вена егу эритема ұстамасын тудырады.

Карциноидтық синдромның диагнозын қою үшін тәуліктік несеп арқылы бөлінетін серотониннің метаболитінің-5-гидрооксииндолсірке қышқылының мөлшерін анықтайды; карциноидтық синдромда бұл метаболит тәулігіне 30 мг көп бөлінеді.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда аурудың себебін, түрін, даму барысын, ауырлық дәрежесін, басым синдромдарды және асқынуларды ескеру керек.

Диагноз тұжырымдау мысалдары:

1. Созылмалы инфекциядан кейінгі толық энтерит, жеңіл дәрежесі, қайталау фазасы.

2. Созылмалы екінші ретті (асқазан жарасы себепті асқазан резекциясынан кейінгі) энтерит, қайталамалы даму барысы, ІІ дәрежелі ауырпалықты, толық энтерит, қайталау фазасы, дисбактериоз.

3. Созылмалы инфекциялық толық энтерит, ауыр түрі, қайталау фазасы, мальабсорбция синдромы.

4. Созылмалы сальмонеллездан кейінгі энтерит (еюнит), ауыр даму барысы, қайталау фазасы, мальдигестия, мальабсорбция синдромдары, кахексия.

Емі. Созылмалы энтериттің ауыр түрі стационарлық жағдайда, басқа түрлері амбулаторлық жағдайда емделеді.

Ауру ауыр қайталағанда, тоқтамсыз диареяда 1-2 күн аш болу керек, бұл күндері науқас адам тәулігіне 1,5-2 л сұйықтық қабылдау керек, лимон қосқан қою шай немесе қара қарақаттың шырыны қосылған шай, итмұрын қайнатпасын ішуге болады. «Ашыққан» күндерден кейін 4-5 күн №4 немесе №4 а диеталық стол бойынша қоректенеді кейін 4-6 апта бойы №4 б стол диетасын дәретке отыру қалыптасқанға дейін қабылдайды. Кейін науқас адам 4 в диеталық столға сәйкес қоректенуі керек.

Жіңішке ішектің жоғарғы бөлімінде инфекция өсуін басу үшін, тоқ ішекте қалған микрофлора өсуін басу үшін, қосымша ошақты инфекция болса, тоқтамсыз диареяда және ауыр дисбактериозда табылған микроб штамына қарап антибактериялық ем қолданылады. Дәрілердің орташа емдік дозасын 5-10 күн бойы қабылдайды.

Стафилококктік дисбактериозда эритромицин немесе олеандомицин белгіленеді. Микроб резистенттілігінде тетрациклин, ампициллин, канамицин тағайындалады. Антибиотиктерге қоса стафилококтық анатоксин беруге болады. Бисептол – 480, фталазол беруге болады.

Иерсиниозда левомицетин тағайындалады, кейін бисептол беріледі.

Протейлік дисбактериозда 8-оксихинолин препараттарын тағайындайды: интестопан, энтеросептол, мексаформ. Табанды диареяда невиграмон қолданылады. Тиімді дәрілерге нитрофурандар (фуразолин, фурагин, фуразолидон), протейлік бактериофаг (25 мг күнге 2 рет ішке қабылданады, 4 күн қабылданып, 3 күн үзіліс жасалады, цикл 3 рет қайталанады) жатады.

Көкшіл-ірің инфекциясында полимиксин-М 500 000 ӘБ күнге 6 рет 10 күн бойы тағайындалады, гентамицин 80 мг тәулігіне 3 рет бұлшық етке егіледі, карбенициллин 1-2 г күнге 4 рет бұлшық етке егіледі.

Кампилобактерия себіндісі анықталған жағдайда эритромицин, гентамицин, тетрацик-лин тағайындалады.

Лямблиозда метронидазолды (трихопол) 0,25 г күнге 4 рет 2-3 апта бойында немесе фуразолидонды 0,15 4 рет күнге 2 апта бойында ішке қабылдайды.

Анаэробты инфекцияда линкомицин 0,5 4 рет күнге, клиндамицин 0,30-0,45 ішке күнге 4 рет; метронидазол, сульфаниламидтер, нитрофурандар тағайындалады.

Патогендік саңырауқұлақтар табылғанда нистатин немесе леворин береді.

Антибактериялық дәрілерден кейін және ішектегі патогендік микрофлораны басқаннан кейінгі ішектің флорасы қалыпты күйіне келтіріледі: колибактерин 2-4 дозадан күнге 4 рет беріледі; бификол 1 флаконнан (5 доза) күнге 2 рет беріледі; лактобактерин 3-6 дозадан күнге 3 рет беріледі; бактисубтил 0,2 күнге 3 рет беріледі. Бұл дәрілер 1-1,5 ай бойы беріледі.

Ішектегі ас қорыту мен сіңіруді жақсарту үшін орнынбасар емі қолданылады. Асқазанның секреторлық жетіспеушілігінде асқазан сөлі, пепсидин, ацидинпепсин, бетацид тағайындалады. Ұйқы безінің сыртқы секреторлық функциясы жетіспеушілігінде ұйқы безінің ферменттері беріледі: панкреатин, фестал, дигестал, энзистал, панзинорм, мезим-форте, ораза және т.б.

Қосымша гипомоторлы дискинезиялы созылмалы холецистит болған жағдайда құрамында өт болатын өт жүргізетін дәрілер (холензим, аллахол, лиобил) тағайындалады, диарея күшейгенде құрамында өт жоқ өт жүргізетін дәрілер (фламин, шайшөп, оксифенамид, жүгері шашағы, никотин) беріледі.

СЭ емдеуде диареяны емдеудің ерекше орны бар. Кейбір тағамдар (какао, қою шай, күріш және ұнтақ ботқасы, кисель, жылы және ыссы тамақтар) мен дәрілер антидиареялық әсер көрсетеді. Антидиареялық әсері бар дәрілер:

а) холинолитиктер (итжидек, атропин, платифиллин) және адреномиметиктер (эфедрин);

б) ішек моторикасын тежейтін дәрілер: реасек 1-2 таблеткадан күнге 3 рет; лоперамид (имодиум) бірден 2 капсуланы қабылдау керек, кейін әр дәреттен кейін 1 капсуладан қабылдау керек;

в) нәжістік массаны тығыздайтын дәрілер: кальций карбонаты 0,5-1 г күнге 3-4 рет; висмут субнитраты 0,5 күнге 4 рет;

г) нәжіспен бірге өт қышқылдарының бөлінуіне жағдай туғызатын дәрілер: алюминий гидроксидінің 4% суспензиясы 1 шай қасықты 1/2 стакан суға қосып, күнге 4-6 рет қабылдау; билигнин 5-10 г күнге 3 рет тамақтан 30-40 минут бұрын, сумен ішу керек; холестираминнің 3-4 г 1/4 стакан суға қосып, күнге 3-4 рет қабылдайды;

д) антисекреторлық әсері бар дәрілер: салазопрепараттар, индометацин, галоперидол, аминазин.

Диарея қайталаған кезде тұтқыр дәрілер (танальбин 0,5 күнге 3-4 рет тамаққа дейін) висмут нитратының негізі 0,5 күнге 3-4 рет 2-7 күн бойы қабылдайды; активті көмір 0,5 күнге 3-4 рет бойы; полифепан 1 ас қасықты 0,5-1 стакан қайнаған суға қосып, күнге 3 рет 5-7 күн бойы) және фитопрепараттар (қарамық, итмұрын, таңқұрай, қойбүлдірген, анар сөлі, жалбыз, шайқурай, емен қабығы, түймедақ, шалфей және басқалары).

Іш қатқанда іш жүргізетін дәрілер (сенна препараттары, ит жүзім, рауғаш, фенолфталеин, бисакодил, майсана майы, іш жүргізетін тұзды дәрілер және басқалар), ішектің қозғалыс активтілігін ширату үшін церукалдың (метоклопрамид) 0,01 күнге 3 рет береді.

Белок алмасуы бұзылысын түзеу үшін диетадағы белок мөлшерін тәулігіне 120-130 г дейін көбейту керек, анаболикалық стероидтар (неробол 0,005 күнге 2-3 рет, ретаболил 5% ертіндісінің 1-2 мл 1 рет бұлшық етке 7-10 күнде, 3-4 апта бойында) тағайындалады, венаға тамшылатып альбумин (100-150 мл) жібереді, жаңадан қатырылған плазма (200 мл) аптасына 1 рет егіледі, таза амин қышқылдарын (полиамин, альвезин және т.б.), венаға белокты гидролизаттар (аминокровин, инфузамин) егеді.

Май метаболизмін коррекциялау үшін майдың физиологиялық нормасы (100-115 г) бар емдік диета береді, комплексті емге эссенциале (5 мл венаға күнде жібереді, 20 күн бойы) қосады, венаға тамшы түрінде липофундин (күнде 250-500 мл, 5-7 күн бойы) егеді.

Көмірсу алмасуын түзеу үшін венаға тамшылатып глюкозаның 5-10% ертіндісінің тәулігіне 1 л құяды.

Электролиттік бұзылыстарды түзеу үшін кальций, калий, натрий хлориды препараттары беріледі.

Метаболизмдік ацидозда 4% натрий бикорбанатының 150-200 мл венаға егеді, одан кейін панангиннің 40 мл, кальций глюконатының 3-4 г, магний сульфатының 1-1,5 г физиологиялық ертіндінің 500 мл қосып егіледі.

Витаминдер жетіспеушілігін түзеу үшін поливитаминдік комплекстер қабылдауды ұсынады және витаминдерді парентеральді егеді.

В₁₂-жетіспеушілік анемияда бұлшық етке В₁₂ витаминінің 500 мкг күнде 3-4 апта бойы егеді, кейін 500 мкг аптасына 1 рет егіледі, ем тұрақты нәтиже пайда болғанға дейін жалғастырылады, одан кейін 500 мкг айына 2 рет егуді өмір бойы жалғастырады.

Теміржетіспеушілік анемияны жою үшін темір препараттарын ішке қабылдайды (ферроплекс 2 таблеткадан күнге 3 рет; конферон күнге 1 капсула, ферроградумент 1 таблеткадан күнге 1-2 рет) немесе парентеральді егіледі (феррум-лек, эктофер 2 мл етке немесе венаға күн аратпа, 10-15 егу).

Эндокриндік бұзылыстарда орнын толтыру емі қолданылады:

- гипотиреозда тиреоидтық препараттар (тиреотом, тиреокомб 1 таблеткадан күнге 1-3 рет, L-тироксин 100 мкг күнге 2-3 рет, трийодтиронин 25 мкг күнге 2-3 рет);

- глюкокортикоидтық жетіспеушілікте – преднизолон 5 мг күнге 2-3 рет;

- гипопаратиреозда – кальций препараттарын ішке қабылдау, паратиреоидин 1-2 мл етке күн аратпа;

- қанттық емес диабетте – адиурекрин 0,03-0,05 күнге 2-3 рет, мұрын арқылы ішке дем алу.

Иммундық жүйе қызметін қалпына келтіру үшін продигиозан, зиксорин, натрий нуклеинаты, тималин, Т-активин қолданылады.

Айқын ауырғандық синдромында физиотерапия қолданылады: жылу процедуралары (жылыту компрессі, парафин, озокерит аппликациясы), анестезин қолданған электрофорез, ДМП-терапия, индуктотермия, Бернар токтары, УЖЖ.

Еңбекке қабілеттіктің қалпына келу критерийлері: аурудың қайталау белгілерінің тоқтауы, мальдигестия және мальабсорбция синдромдарының компенсация күйіне оралуы.

Еңбекке жарамсыздықтың орташа мерзімдері: СЭ І дәрежелі ауырлығында – 4-20 күн, ІІ-ІІІ дәрежелі ауырлығында – 1,5-2 ай.

МӘСК жолдама беру көрсетпелері: мальабсорбция синдромы, дене массасын жоғалту және эндокриндік бұзылыстар бар СЭ ІІІ дәрежелі ауыртпалығы.

Санаторийлы – курорттық ем. Санаторийлы – курорттық емге аурудың жеңіл және орташа ауыртпалығы бар, ремиссия фазасындағы науқастар жіберіледі. Белокуриха, Ессентуки, Боржоми, Одесса, Юрмала, Арзни, Железноводск курорттарына жібереді.

СЭ минералдық суларды іш өту жоқ кезде өте үлкен сақтықпен, газсыз күйінде жылытып ішу керек, бір қабылдағанда 1/4 - 1/3 стакан су ішіледі. Минералдығы аз сулар қолданылады: «Славянская», «Ессентуки-4», «Нарзан», «Ижевская».

Диспансерлеу. СЭ ауыратын адамдарды диспансерлік есепке алады, жылына 2 рет тексеруден өтеді, 1 рет гастроэнтеролог қарап, кеңес береді. Науқас адам мынандай тексерілуден өтеді: копрограмма, эндоскопиялық тексеру, іш қуысы мүшелерін УДЗ.

Прогноз: СЭ болжам жайлы болып келеді, дұрыс жүргізілген ем әдетте жақсы нәтиже береді.

Профилактика. СЭ тиімді қоректену, улы әсерлерден сақтану, жедел ішек инфекцияларын және ас қорыту мүшелерінің ауруларын мезгілінде емдеу керек.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1511 | Нарушение авторских прав