АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Созылмалы панкреатит

Созылмалы панкреатит (СП) – ұйқы безінің паренхимасы склерозданып, оның экскреторлық және инкреторлық жетіспеушілігі дамитын созылмалы қабынуы.

СП таралу жиілігі шамамен 0,18-9% құрайды.

Этиологиясы және патогенезі. Этиологиясына қарай СП бірінші және екінші ретті болып бөлінеді.

Бірінші ретті созылмалы панкреатит алкогольдік, алиментарлық, метаболизмдік, тұқым қуалайтын және идиопатиялық болып келеді.

Екінші ретті созылмалы панкреатит қосымша ауру ретінде өт жолдарының ауруларында, созылмалы гепатиттерде және бауыр циррозында, жара ауруында, созылмалы гастриттер мен дуодениттерде, жаралы колитте және басқа ауруларда кездеседі.

Алкоголь текті созылмалы панкреатиттің жиілігі орташа есеппен 60% құрайды.

Созылмалы панкреатиттің алиментарлық себептеріне майлы және өткір тамақты қолдану, тағамда белоктың азаюы жатады.

Созылмалы панкреатиттің метаболизмдік себептеріне тегі әр түрлі гиперлипопротеинемиялар (бірінші және екінші ретті) жатады, бірақ СП көбіне гиперхиломикронемия бар (Фредериксон бойынша I және V типті гиперлипопротеинемиялар) адамдарда жиі кездеседі.

10-15% жағдайда СП себебі белгісіз болып қалады.

Өт жолдарының аурулары (созылмалы холецистит, өт тасы ауруы) СП дамуында екінші орын алады, бұл топқа жататын аурулар көбіне әйелдерде кездесетін созылмалы панкреатиттің себебі болып табылады.

Екінші ретті СП себептеріне, көрсетілген аурулардан басқа, ұйқы безінің инфекциялық (вирустық) зақымданулары (инфекциялық мононуклеоз, эпидемиялық паротит, туберкулез, мерез), гипопаратиреоз, дәрілік зақымданулар (сульфаниламидтер, бейстероидтық қабынуға қарсы дәрілер, тиазидтік диуретиктер, холинэстераза ингибиторлары) және ұйқы безінің жарақаттары жатады.

Көрсетілген барлық себептердің ең жиілері – алкоголь және холелитиаз.

Ұйқы безінің зақымдану негізін аутолиз процестері, ұйқы безінің өз ферменттерінің әсерінен «өзін - өзі қорытуы» құрайды. Айта кетерлік жағдай – аурудың себебіне байланысты аутолиз тудыратын механизмдер де әр түрлі болып келеді.

Ұйқы безі сөлінің құрамында қалыпты жағдайда біршама кальций мен бикарбонаттар болады. Кальцийді еріген күйде ұстап тұратын стабилизатор қызметін литостатин деп аталатын гликопротеин орындайды. Алкагольдің әсерінен литостатиннің өндірілуі азаяды, оның салдарынан ұйқы безінің сөлі анағұрлым қоюланады, белоктық тығындар, кальцификаттар және бездің ұсақ түтіктерінде тастар түзіледі. Түтік іші қысым көтеріледі, без тіні зақымданады және аутолиз активтенеді. Мұнымен қатар, алкоголь және оның метаболизмінің өнімдері оксидаза ферментінің активтігін төмендетеді, оның нәтижесінде бос радикалдар түзіліп, некроз бен қабыну тудырады, кейін фиброз дамуы мен ұйқы безі тінінің майлы өзгерісіне жағдай жасайды.

Холелитиаздағы созылмалы панкреатит генезі басқаша болып келеді. Жалпы өт жолында ұсақ тастардың болуы ұйқы безі сөлінің жалпы ампула арқылы ағуын бұзып, өт пен он екі елі ішек құрамының ұйқы безінің түтігіне қайта құйылуын (регургитация) тудырады. Мұның өзі өт және энтерокиназа әсерінен ұйқы бездерінің мүше ішілік активтенуін және бездің аутолизін дамытады.

Ұйқы безінің аутолизі оның өз ферменттерінің – трипсогеннің, химотрипсиногеннің, проэластазаның, фосфолипазаның және басқаларының активтенуінің нәтижесі болып табылады. Бездің аутолизіне қоса ісіну және коагуляциялық некроз орын алады, кейін без тінінің фиброзы бой көрсетеді. Ацинарлық клеткалардың ыдырауы және ұйқы безі ішілік түтіктердің обструкциясының нәтижесінде ұйқы безі ферменттерінің он екі елі ішекке құйылуы азаяды, ұйқы безінің экзокриндік жетіспеушілігі бой көрсетеді. Лангерганс аралшықтарының талқандалуы ұйқы безінің эндокриндік жетіспеушілігін де тудырады.

Ұйқы безі ферменттерінің қанға енуі ауыр интоксикацияға әкеліп соқтырады. Фермент-тердің капилляр қабырғасына улы әсері геморрагиялық синдром мен тамырішілік себінді қан ұю синдромының дамуына себеп болады. Аурудың ауыр түрінде ферменттер іш қуысына құйылып, перитонит дамытуы мүмкін.

Патоморфологиясы. Аурудың басында ұйқы безі тығыздалған және ұлғайған. Алкогольдік панкреатитте патологиялық өзгеріс біркелкі болмайды, бір мезгілде зақымданған да, зақымданбаған да аймақтар болады. Без тінінде кальцификаттар, түтікшелерінде – белокты тығындар, стеноздар мен тастар болады, псевдокисталар қалыптасады. Обструктивті панкреатитте ұйқы безінің үлкен түтігі ішіндегі қысым көтерілетіндіктен ол бірдей кеңіген (алкогольдік панкреатитте ұсақ түтіктер зақымданады). Бездің аутолизі без бөліктерінің некрозын және ацинарлық тіннің фиброзды тінмен алмасуын тудырады. Созылмалы паренхиматозды панкреатит без паренхимасында қабыну ошақтары мен мононуклеарлар басым инфильтрация және паренхиманы алмастыратын фиброз ошақтарының болуымен сипатталады, аурудың бұл түрінде түтіктер зақымданбайды және кальцификаттар түзілмейді.

Классификациясы. Марсель-Рим классификациясына сәйкес СП төмендегідей түрлерін бөледі:

1. Созылмалы кальцификациялаушы панкреатит (СКП, бірінші ретті);

2. Созылмалы обструкциялы панкреатит (СОП, екінші ретті);

3. Созылмалы қабынулы (паренхиматозы) панкреатит;

4. Ұйқы безінің созылмалы кисталары мен псевдокисталары.

Бұл классификация төмендегідей клиникалық варианттармен толтырылады:

1. Латентті (аурудың клиникалық белгілері жоқ).

2. Ауырсынулы вариант (іштің кезеңді немесе тұрақты ауыруымен сипатталады);

3. Ауырсынусыз вариант (ұйқы безінің экзо- және (немесе) эндокринді жетіспеушілігі бар; асқынулар бар немесе жоқ).

Клиникасы. Созылмалы панкреатиттің басты белгілеріне іштің ауыруы, ас қорытудың бұзылу белгілері (диспепсиялық симптомдар), ұйқы безінің сыртқы секреторлық және инкреторлық функцияларының бұзылу белгілері жатады.

Ең басты симптомы – іштің ауыруы. Ауырғандық орны белгілі бір шамада ұйқы безінің қай бөлігінің басым зақымдануына тәуелді болады. Ұйқы безінің басы зақымданғанда ауырғандық эпигастрийдің оң жағында, оң жақ қабырға астында орналасады, VI-XI кеуде омыртқаларына қарай тарайды. Бездің құйрығы қабынғанда ауырғандық сол жақ қабырға астында сезіледі, VI кеуде омыртқасынан І бел омыртқасына дейін солға және жоғары қарай тарайды. Ұйқы безі түгел қабынғанда ауырғандық іштің жоғарғы жартысын қамтиды және оның орап ауыру сипаты болады. Жаншып, күйдіріп, тесіп ауыру байқалады, ауырғандық науқас шалқасынан жатқанда күшейе түседі, алға еңкейіп отырғанда азаяды. Ауырғандық жиі тойып тамақ ішкеннен кейін, өткір, майлы тамақтан кейін, ішімдіктен кейін пайда болады, антисекреторлық препараттар, панкреатин (креон) қабылдағаннан кейін тоқтайды немесе азаяды.

Ауырғандықтың белгілі бір тәуліктік ырғағы болады: түске дейін ауырғандық онша мазаламайды, түстен кейін күшейе түсіп, кешке қарай ең күшті күйіне жетеді.

Ауырғандықтың пайда болу тегі күрделі болып келеді. Олардың негізгі себептері – ұйқы безі түтіктерінің ішіндегі қысымның көтерілуі, без тінінің зақымдануы мен ісінуі, ішперденің тітіркенуі, ұйқы безі сөлінің іш өріміне әсері (іш өрімі ұйқы безінің артында орналасқан).

Диспепсия синдромының (панкреатогендік диспепсия) белгілеріне тәбеттің төмендеуі мен жойылуы, ауа кекіру, сілекей ағу, жүрек айну, құсу, метеоризм және панкреатогендік іш өту жатады. Құсу жеңілдік тудырмайды.

Ұйқы безілік (панкреатогендік) іш өту және ұйқы безінің сыртқы секреторлық функциясы бұзылу белгілері ауру ұзаққа созылғанда және ауыр дамығанда бой көрсетеді. Іш өту ұйқы безі ферменттерінің бөлінуінің бұзылуы мен ішектік ас қорытудың бұзылуына байланысты туындайды. Химус құрамының өзгеруі мен гастроинтестинальдық гормондар секрециясының бұзылуы да іш өтуін тудырады. Өте ауқымды сасық иісті ботқа тәрізді ішінде май (стеаторея) және қорытылмаған тамақ қалдықтары (лиентерея) бар нәжіс бөлінеді.

Стеатореяда нәжістің майлы жылтыры болады, нәжіс унитазға жұғып қалып, жуылмайды. Егер бездің 2/3 бөлігі сақталған болса, без майды қорыта алады, бездің сақталған мөлшері одан аз болса, липаза аз өндірілетіндіктен стеаторея көрініс береді. Белокты қорыту үшін ұйқы безінің жарты мөлшерінің сақталғаны жеткілікті. Белок қорытудың бұзылу белгісі креаторея – нәжісте бұлшық ет тінінің қалдықтарының болуы. Көмірсуды қорыту үшін ұйқы безі көлемінің 0,1 сақталса жеткілікті, себебі амилазалық ферменттер жетіспеушілігі басқа ұқсас ферменттермен, мысалы сілекейдің амилазасымен, толықтырылады.

Ішекте ас қорыту мен сіңудің бұзылу белгісіне, сонымен қатар тағамға шек қоюдың белгісіне (ашыққанда ауырғандық азаяды) жүдеу жатады, оған қоса жалпы әлсіздік және бас айналуы болады.

Ас қорытылу мен сіңудің бұзылу белгілеріне гиповитаминоздар, сорығу, электролиттік бұзылыстар, анемия жатады.

Ұйқы безінің басы басым қабынса, механикалық сарғыштыққа тән шағымдар пайда болады.

Ұйқы безінің инкреторлық жетіспеушілік белгілерін қант диабетінің белгілері мен глюкозаға толеранттылықтың бұзылуы құрайды.

Созылмалы панкреатитпен ауыратын кейбір науқас адамдарда иппохондрия белгілері, астеновегетативтік және астеноневроздық симптомдар байқалады.

Бұл ауру адамдарды қарағанда терінің құрғақтығы, лак тәрізді тіл (гиповитаминоз белгілері) көрінеді.

Іш күшті ауырған кезде науқастың төсекте мәжбүр қалпы – алға қарай еңкейіп отыру анықталады.

Іштің, кеуденің, арқаның терісінде көлемі әр түрлі (1-3 мм), дөңгелек, қызыл немесе лағыл түсті дақтар («қызыл тамшылар» симптомы немесе Тужилин симптомы) мен ұйқы безі тұсы терісінің қоңыр түсі көрінеді. Бұл симптомдар активтенген ұйқы безі фермент-терінің әсерінен пайда болады.

Созылмалы панкреатиттің сирек белгілеріне ұйқы безі проекциясының аймағындағы тері асты шелмайының атрофиясы (Турнер симптомы) мен ауыратын, мөлшері бірнеше миллиметрден 3 см дейін жететін тері асты шелмайының түйіндері (майлы некроз) жатады.

Пальпация кезінде ІХ – ХІ кеуде нервтерінің нервтеу зонасына сәйкес келетін сол жақ аймақта гипералгезия зонасы (Кач симптомы) және сол жақ френикус – симптомы анықта-лады.

Бұл симптомдардан басқа пальпация кезінде анықталатын ауырсыну зоналары мен нүктелері:

1. Шоффар зонасы – кіндік арқылы өтетін тік сызық пен кіндік арқылы өтетін тік және горизонталь сызықтары құрайтын бұрыш биссектрисасы арасындағы зона. Бұл зонада ауырғандықтың болуы ұйқы безі басының басым зақымдануының белгісі болып табылады.

2. Губергриц – Скульский зонасы. Шоффар зонасына сәйкес келетін сол жақ зона. Бұл зона тұсының ауыруы ұйқы безі денесінің қабынуына тән белгі.

3. Дежарден нүктесі – кіндік пен оң жақ қолтық асты шұңқырын қосатын сызықтың бойында кіндіктен 6 см жоғары орналасқан нүкте. Бүл нүктеде ауырғандық болуы ұйқы безі басының қабыну белгісі.

4. Губергриц нүктесі – Дежерден нүктесіне сәйкес келетін сол жақта орналасқан нүкте. Бұл нүктенің ауыруы ұйқы безі құйрығының қабынуында байқалады.

5. Мейо-Робсон нүктесі – кіндік пен сол жақ қабырға доғасының ортасын қосатын сызықтың сыртқы және ортаңғы үштен бірінің арасында орналасқан нүкте. Бұл нүктенің ауыруы ұйқы безі құйрығының қабынуына тән.

6. Сол жақ қабырға – омыртқа жотасы аймағы. Бұл аймақта ауырғандықтың болуы ұйқы безінің денесі мен құйрығының қабыну белгісі.

Патологиялық түрде өзгерген ұйқы безі 50% жағдайда кіндіктен 4-5 см жоғары немесе асқазанның үлкен иінінен 2-3 см жоғары горизонтальді орналасқан, тығыздалған, күшті ауыратын тартпа түрінде сипап анықталады. Ұйқы безін науқас адамды оң жақ бүйіріне жатқызып, Гротт тәсілімен сипап анықтау әдісі бар. Ұйқы безі ұлғайғанда, егер оны сипап анықтау мүмкін болса (қалыпты жағдайда ұйқы безі анықталмайды), оның ауыратыны анықталады.

Қосымша тексерулер:

Қанның жалпы анализінде (СП өршу кезінде): лейкоцитоз бен солға ығысу, ЭТЖ өсуі.

Несептің жалпы анализі (өршу кезінде): a-амилазаның көбеюі [қалыпты күйде 28-160 мг/(сағ. мл)] және оның азаюы ұйқы безінің сыртқы секреторлық жетіспеушілігінде анықталады. Сарғыштық болу вариантында – билирубиннің болуы мен уробилиннің болмауы.

Қанның биохимиялық анализі: ауру қайталаған кезде - a-амилазаның көбеюі (норма – 16-30 г/сағ. л), липазаның көбеюі (норма – 22-193 Б/л), трипсиннің көбеюі (норма – 10-60 мкг/л), аурудың сарғыш вариантында билирубиннің конъюгацияланған фракциясының көбеюі.

Секретин – панкреозимин тестісі: бикарбонаттық сілтілік пен a-амилаза, липаза және трипсин ферменттерінің концентрациясын он екі елі ішектің базальды құрамында анықтайды, кейін оларды бірінен кейін бірін венаға секретин (ол бикарбонатқа бай ұйқы безі сөлінің сұйық бөлігін өндіруді стимуляциялайды) мен панкреатозамин (ол ұйқы безі ферменттерінің секрециясын күшейтеді) еккеннен кейін анықтайды. Сау адамдарда секретинді еккеннен кейін он екі елі ішек құрамындағы бикарбонаттар мөлшері базальді мөлшермен салыстырғанда 10-15 есе көбейеді, ферменттер: a-амилаза 6-9 есе, липаза – 4-5 есе, трипсин 7-8 есе көбейеді. СП басында бұл көрсеткіштер көбейеді (гипер-секреторлық тип), кейін – азаяды (гипосекреторлық тип).

Глюкозаға толеранттылық тестісі: ұйқы безінің инкреторлық функциясы бұзылғанда гипергликемия мен гликемиялық қисықтың екі толқынды типі анықталады.

Копрограмма: ауыр экскреторлық жетіспеушілікте жақпа майға ұқсас консистенция, қорытылмаған клетчатка, креаторея, стеаторея, амилорея анықталады.

Ұйқы безін УДЗ: орган мөлшерінің үлкеюі, эхо құрылыстың гетерогендігі, айқын шекарасының тісшелер тәрізді көрінуі, псевдокисталар, кальциноз және ұйқы безі түтігін-де тастар болуы анықталады.

Рентгенологиялық зерттеу: ұйқы безі аймағының шолу рентгенографиясы кальци-фикаттар табады.

Гипотония жағдайындағы дуоденорентгенография: тұзақтың ішкі шетінің деформация-сы, ұйқы безі басының үлкеюіне байланысты батыңқы болуы.

Холецистохолангиография жиі созылмалы панкреатиттің себебі болатын өт жолдары-ның зақымдануын анықтау үшін орындалады.

Ұйқы безінің компьютерлік және магнитті резонанстық томографиясы бездің кішірей-генін немесе ұлғайғанын, оның тығыздығының өзгергенін, кальцинаттарды, псевдо-кисталарды анықтайды.

Эндоскопиялық ретроградты панкреатохолангиография (ЭРПХГ) бездің түтік жүйесі-нің жайылмалы өзгерістерінің белгілерін анықтайды: ұйқы безінің басты түтігінің тарылуы мен кеңуінің кезектесуі, олардын қабырғасының ирелеңдігі мен тегіс еместігі, бүйір тарамдарының деформациясы, түтіктегі тас, ұйқы безінің басты түтігінің босауының бұзылысы.

СП клиникалық түрлерінің даму ерекшеліктері

СП ауырсынулы түрі науқас адамдардың 55-60% байқалады, ауырсыну синдромының болуымен сипатталады. Ауырсыну синдромының белгілеріне эпигастрий аймағының өте күшті криз түрінде ауыруы, тоқтамсыз құсу жатады. Аурудың бұл түрі диетада өзгерістер болғанда немесе психикалы эмоциональдық күйзелістерден кейін бой көрсетеді. Ұстама кезінде перитонит, токсикалық нефрит, миокардит және плеврит белгілері көрініс беруі мүмкін, оның өзі ферменттердің іш қуысы мен органдарға енуінен туындайды. Ұзаққа созылған толық ремиссия кезеңдері болуы мүмкін.

Ауырғандық ұстамасы кезінде лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі, несепте амилаза деңгейінің жоғарлауы, қанда амилаза, липаза, трипсин деңгейінің жоғарлауы анықталады.

Созылмалы панкреатиттің ауырсынулы түрінде тұрақты, онша күшті емес, майлы және өткір тамақтан кейін күшейетін, оралма сипатты ауырғандық болуы мүмкін. Ауырғандыққа қоса диспепсиялық симптомдар – жүрек айну, құсу, тәбеттің төмендеуі, метеоризм, кейде іш өтуі болады. Емнен аз нәтиже болу науқас адам психикасын жарақаттап, әр түрлі психикалық ауытқулар тудырады. Ауыр ауырғандық синдромы ұйқы безінде киста түзілгенін немесе асқазан мен он екі елі ішек жарасының ұйқы безіне пенетрациясын көрсетеді.

СП ауырсынусыз түрі ұйқы безінің сыртқы секреторлық функциясының жетіспеу-шілігі белгілерімен сипатталады. Ауырсыну синдромы онша айқын болмайды. Жиі «псевдодиабеттік триада» байқалады: қарын ашуы сезімі, шөлдеу және гипергликемия мен глюкозурия жоқ күйінде арықтау.

Созылмалы панкреатиттің әр түрінің соңғы сатысында ұйқы безінің сыртқы және ішкі секреторлық жетіспеушілігі мен механикалық сарғыштықтың белгілері болады. Жүдеу, полифекалия, қызба, анемия байқалады. Қан мен несепте амилаза деңгейі төмендеген. Он екі елі ішек құрамында ұйқы безі ферменттерінің концентрациясы өте азайған.

Созылмалы панкреатиттің даму барысы.

СП жеңіл түрінде аурудың қайталауы сирек болады (жылына 1-2 рет), ұзаққа созылмайды, ауырсыну синдромы орташа дәрежеде, ұйқы безінің функциялары бұзылмаған, копрологиялық анализ қалыпты күйде болады.

Аурудың орташа ауыртпалықты түрінде қайталау жылына 3-4 рет болады, ұзаққа созылатын ауырсыну синдромы болады, гиперферментемия байқалады, ұйқы безінің экскреторлық функциясы орташа төмендеген (креаторея, стеаторея, амилорея, жүдеу).

СП ауыр түрі жиі және ұзаққа созылған қайталаулармен, табанды ауырсыну синдромымен, айқын диспепсиялық синдромдармен, «панкреатогендік іш өтулермен» сипатталады. Ұйқы безінің сыртқы секреторлық функциясы ауыр бұзылған, СП-ң асқынулары кездеседі.

СП асқынулары:

1. Ұйқы безінің абсцесі.

2. Ұйқы безінің кистасы.

3. Ұйқы безінің кальцификаттары.

4. Қант диабетінің дамуы.

5. Талақ венасының тромбозы.

6. Механикалық сарғыштық.

7. Холангит.

8. «Панкреатогендік» асцит.

9. Ішектің тұзақ аралық абсцессі.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Диагноз критерийлері:

Басты критерийлер:

1) қан мен несепте ұйқы безі ферменттерінің активтігінің жоғарылауы;

2) стимуляциялау сынамалары кезінде он екі елі ішек құрамында бикорбанаттар мен ұйқы безі ферменттерінің азаюы;

3) инструментальдық тексеру әдістерінің мәліметтері: УДЗ, компьютерлік томография, ангиография, ЭРПХГ.

Қосымша критерийлер:

1) ұйқы безі ауруларына тән ауырғандық;

2) белоктар мен майлардың қорытылуының бұзылу белгілері (креаторея, стеаторея және басқалары);

3) глюкозаға төзімділіктің төмендеуі және қант диабетінің белгілері.

Созылмалы панкреатитті жедел панкреатиттен, жара ауруынан, созылмалы холециститтен, ұйқы безінің рагінен, созылмалы энтероколиттен ажырата білу керек.

Жедел панкреатит. Аурудың басты белгілері – ауырғандық синдромы, диспепсиялық синдром және жедел тамыр жетіспеушілігі синдромының белгілері өте айқын болады. Бұлармен қатар, науқас адамда ылғалды плеврит, панкреатогендік токсемия белгілері (терінің қуқыл тартуы, сарғыштық, тамыр дақтары, тілдің құрғақтығы) анықталады. Қан сарысуы мен несепте альфа-амилаза активтігінің жоғарлауы, қан сарысуында – липаза активтігінің өсуі, лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі анықталады.

Асқазан мен он екі елі ішек жара ауруы. Жиі ауырғандық пен тамақ қабылдау арасында байланыс анықталады. Он екі елі ішектің жара ауруында кеш ауырғандық, аш қарынға ауырғандық байқалады, ауырғандық тамақ қабылдағаннан кейін, антацидтерден кейін тиылады. Ауырғандық шегіне жеткен кезде құсу болады, құсқаннан кейін жеңілдік сезіледі. Құсықта қан болуы мүмкін. Ауырғандықтың жыл маусымына байланысы болады. Тексерген кезде нүктелі ауырғандық анықталады. Диагноз қоюда шешуші рольді эндоскопиялық және рентгенологиялық тексеру атқарады.

Созылмалы холецистит. Ауырғандықтың майлы және өткір тамақ қабылдаумен байланысы болады. Ауырғандық көбіне оң жақ қабырға астында орналасады, оң жақ иық пен оң жақ жауырын аймағына қарай тарайды. Жеңілдік бермейтін құсу болады. Өт қабы нүктесінде ауырғандық анықталады, оң мәнді Кер, Ортнер, Мюссе, Мерфи симптомдары болады. УДЗ-де калькулез бен холецистит (өт қабы қабырғасының қалыңдауы) белгілері көрінеді. Дуоденальдық құрамның В порциясында – лейкоциттер мен кілегей мөлшері өте көбейген.

Ұйқы безінің рагі. Жиі ұйқы безі басының рагі кездеседі. Ерте белгілері – эпигастрий және бел аймағының ауыруы мен жүдеу. Сарғыштық біртіндеп пайда болады, терінің қышуы бой көрсетеді. Несеп қара қоңыр түске боялады, нәжіс – түссіз күйге көшеді. Субфебрилитет байқалады. Оң мәнді Курвуазье симптомы болады. УДЗ: ұйқы безі басының жергілікті ұлғаюы, оның шеттерінің тегіс болмауы, айқын шегінің болмауы анықталады. Қосымша белгілер: өт қабының ұлғаюы, төменгі қуыс венасының басылуы, дуоденостаз, асцит, билиарлық гипертензия. Диаметрі 3 см аз емес ісікті анықтауға болады.

Компьютерлік томография ұйқы безінің денесі мен құйрығының рагін жақсы табады, ұйқы безі басының рагін табу қиындау болып келеді.

Ангиография: бездің зақымданған аймағының ұлғайғаны, узуралар және контрастыланған тамырлар ампутациясы анықталады. Ұйқы безі рагінің диагнозын қоюда қолданылатын ең жоғары сезімталды әдістер ЭРПХГ мен биопсия болып табылады.

Созылмалы энтероколит. Басты белгілері – ауырғандық, іштің қатуы, іштің өтуі, метеоризм. Тоқ ішек бойы мен кіндік маңы ауырады. Ұйқы безінің сыртқы – және ішкі секреторлық жетіспеушілік белгілері болмайды, созылмалы панкреатитке тән УДЗ – белгілері және басқа белгілер де анықталмайды.

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: 1) аурудың түрін (клиникалық классификация бойынша);

2) аурудың фазасын (қайталау, ремиссия);

3) функциональдық бұзылыстардың бар – жоғын:

а) сыртқы секреция функциясының бұзылуы (төмендеуі, гиперсекреция);

б) ішкі секреторлық функцияның бұзылысы (глюкозаға төзімділіктің бұзылуы, қант диабеті, гиперинсулинизм);

4) аурудың себебін.

Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:

1. Созылмалы қайталамалы панкреатит, қайталау сатысы, сыртқы секреторлық функциясының ауыр бұзылысы.

2. Созылмалы алкогольдік қайталама панкреатит (ұйқы безінің құйрығының зақым-дануы), қайталау фазасы. Асқынуы – портальдық гипертензия.

3. Созылмалы панкреатит (созылмалы калькулезді холецистит фонында дамыған), қайталау сатысы, механикалық сарғыштық.

Емі. СП емдеу әдістері:

1) этиологиялық ем;

2) ауыр қайталау кезінде емдеу;

3) емдік қоректену;

4) ұйқы безінің сыртқы және ішкі секреторлық функциясын түзеу;

5) басқа да патогенетикалық ем әдістері.

Этиологиялық ем – аурудың этиологиялық факторларын жоюды қажет қылады: ішімдік қабылдауды тоқтату, ұйқы безін зақымдайтын дәрілік препараттарды қабылдауды тоқтату, өт бөлу жолдарының ауруларын емдеу т.б.

Аурудың ауыр қайталауы кезінде қолданылатын емдер: 1) ауырғандықты тоқтату;

2) ұйқы безінің секрециясын тежеу;

3) ұйқы безі ферменттерінің активтілігін басу;

4) ұйқы безі түтігіндегі гипертензияны төмендету және ұйқы безі секретінің ағуын қалпына келтіру;

5) интоксикациямен, сорығумен, электролиттік бұзылыстармен, тамыр қабырғасының әлсіздігімен күрес.

Ауырғандықты тоқтату үшін қолданылады:

а) перифериялық М-холинолитиктер: атропин, метацин, платифиллин, гастроцепин және басқалары;

б) миотроптық спазмолитиктер: папаверин, но-шпа, эуфиллин;

в) наркотик емес анальгетиктер: анальгин, баралгин;

г) наркотиктік анальгетиктер: промедол, фортрал, валарон. Одди сфинктерінің түйілуін тудыратындықтан морфинді қолдануға болмайды;

д) новокаинді венаға тамшылатып егу, паравертебральды новокаин блокадасы түрінде;

е) антигистаминдік препараттарды М-холинолитиктермен, спазмолитиктермен, наркотик емес анальгетиктермен қосып қолдану (фенкарол, диазолин, димедрол, супрастин);

ж) нитраттар: нитроглицерин, нитросорбит;

з) верапамил (изоптин, феноптин) 0,25% ертіндінің 2 мл венаға, күнге 2 рет, 5-7 күн бойы;

и) нейролептоанальгезия дәрілері: фентанил, дроперидол.

Ұйқы безінің секрециясын тежеу. Ұйқы безінің секрециясын тежеу үшін асқазан құрамының қышқылдығын төмендету керек және ұйқы безінің өзінің секрециясын тежеу керек. Бұл мақсатта қолданылады:

а) 1-3 күн бойына аштық жариялау керек және сілтілі ертінділерді 2 сағат сайын қабылдау керек («Боржоми» минералды суы, натрий бикарбонатының 0,5-0,6 200 мл суға еріту керек);

б) зонд арқылы асқазан құрамын зонд арқылы тартып алу;

в) Н₂-гистамин рецепторларының блокаторлары (ранитидин, фамотидин, циметидин);

г) протон сорғысының блокаторы (омепразол).

Бұл препараттар болмаған жағдайда М-холинолитиктер, антацидтер (алмагель, фосфалюгель) тағайындалады.

Ұйқы безінің секрециясын сандостатин (0,05-0,1 мг тері астына, күнге 2-3 рет), 6-фторурацил, карбоангидраза ингибиторы (диакарб, фонурит), даларгин (синтетикалық опиоидты пептид, 1 мл бұлшық етке күнге 2 рет, 20-22 күн бойы) тежейді.

Ұйқы безі ферменттерінің активтілігін басу үшін трипсин ингибиторлары қолда-нылады:

трасилол, тәулігіне 100000 ӘБ аз емес;

контрикал тәулігіне 20 000 – 40 000 ӘБ аз емес;

гордокс тәулігіне 50 000 ӘБ төмен емес.

Дәрілердің тәуліктік дозасы венаға тамшылатып тәулігіне 2 рет егіледі, егуді ремиссияға дейін жалғастырады (әдетте 3-4 күн). Ингибитор тағайындау көрсетпелері: гиперферментемия мен қоса болатын іштің жоғарғы бөлігінің тоқтамсыз ауыруы.

Протеолиз ферменттерінің ингибиторларына аминокапрон қышқылы да жатады [5% ертіндінің 100 мл физиологиялық ертіндімен қосып, венаға тамшылатып тәулігіне 1-2 рет егу (барлығы 10-20 рет егу) немесе 1 г күнге 3 рет ішке қабылдайды].

Ұйқы безі түтігіндегі гипертензияны метоклопрамид немесе М-холинолитиктер түсі-реді. Ұйқы безі секретінің ағуын қамтамасыз ету үшін он екі елі ішек емізігін (фатер емізігін) эндоскопиялық канюлизация жасайды.

Интоксикациямен күресу үшін гемодез, гемодез-Н 400 мл-ден венаға, глюкозаның 5% ертіндісін, Рингер ертіндісін, натрий хлоридының изотониялық ертіндісін тағайын-дайды. Соңғы кезде осы мақсатта гемосорбция және плазмаферез қолданылып жүр.

Электролиттік бұзылыстардың орнын толтыру үшін тұз ерітінділері қолданылады: дисоль, трисоль, ацесоль және басқалары. Егілетін тұзды ертінділердің мөлшері тәулігіне 1 литрден 2-3 литрге дейін барады.

Тұрақты артериялық гипотензияда венаға тамшылатып полиглюкин, реополиглюкин, реомакродес, полифер егеді.

Диета. Айқын ауырсыну синдромды СП қайталаған кезде 1-3 күн аштық жариялайды және тәулігіне 1-1,5 л сілтілі минералдық сулар (боржоми, смирновская, славянская), итмұрын қайнатпасы (1-2 стакан), онша қою емес шай беріледі. Емдік қоректенудің негізін 5 п (панкратогендік) стол құрайды – құрамында май шегерілген, белок көбейтілген, химиялық және механикалық қорғаныс қасиеті бар емдәм. Диетадағы белок көлемін ет, балық, сүзбе және сыр арқылы көбейту керек.

Химиялық қорғаныс үшін өткір тағамдар, майлы тағамдар, сорпалар берілмейді, ас тұзын беруді шегереді. Дөрекі клетчатканы (капуста, алмалар, апельсиндер) бермейді. Ұйқы безінің секреторлық қызметін азайту үшін май беруді азайтады. Тамақты аз порциямен, тәуліктің бір мезгілінде, жиі қабылдау керек (тәулігіне 5-6 рет).

Ұйқы безінің сыртқы секреторлық функциясын түзеуге ауырғандықты, диспепсиялық синдромды тоқтатқаннан кейін, аурудың ремиссия фазасында кіріседі. Бұзылған сыртқы секреция функциясын түзеу сергіту және орнын толтыру емі түрінде іске асырылады. Сыртқы секреция функциясы төмендегенде стимуляция емі қолданылады: секретин және панкреатозимин венаға тамшылатып 1-1,5 ӘБ/кг дене массасының дозасында жіберіледі; холецистокинин – октапептид 50-100 мкг интраназальды қолданылады; эуфиллин, кальций глюконаты беріледі.

Орнын толтыру емі ферменттік препараттар беру жолымен іске асырылады: креон, панкреатин, мезим-форте, панзитрат, сомилаза, солизим т.б. ферменттік препараттардың инактивациялануының алдын алу үшін оларды антацидтермен немесе Н₂-блокаторлармен қосып береді, сонымен қатар оларды қорғаныс қабығына оралған күйде береді.

Орташа дәрежелі ішкі секреторлық жетіспеушілік пен жеңіл ағымды қант диабетінде көмірсу беруді шектейді, ол нәтиже бермеген жағдайда инсулин тағайындайды.

Ремиссия фазасында асқазан секрециясын қалыпты күйге келтіру, өт жолдарының дискинезиясын жою, ұйқы безіндегі репаративтік процестерді стимуляциялау және орнын басу емін жалғастыру маңызды болып табылады.

Асқазан секрециясын қалыпты көрсетілген диетаны қолданып, қажетіне қарай Н₂-блокаторларын беріп, қалыпты күйге келтіреді.

Өт бөлу және ұйқы безі түтікшелерінің, он екі елі ішектің дискинезиясында, дуоденастазда домперидон (мотилиум), дебридат немесе цизаприл (координакс) тиімді болып келеді. Бұл препараттардың біреуін 1 таблеткадан күнге 3-4 рет ұзақ уақыт береді.

Ұйқы безіндегі репаративті процестерді стимуляциялау үшін метилурацил, натрий тиосульфаты, калий орататы, рибоксин беріледі. Осы мақсатта анаболикалық стероидты препараттарды тағайындайды: ретаболил 1 мл 1 рет бұлшық етке 2-4 апта егіледі (холестазда беруге болмайды).

СП емдеуде физиотерапиялық емдердің (новокаин электрофорезі, диадинамикалық токтар, ультрадыбыспен емдеу, бальнеотерапия және басқалары), минерал суларды қолданудың (аз және орташа минералданған сулар: Ессентуки №4, Боржоми, Славянская, Смирновская) белгілі бір маңызы болады.

Хирургиялық ем көрсетпелері: ауырғандықты ешқандай терапевтік шаралармен тоқтатуға болмайтын аурудың ауырсынулы түрі (жалпы өт жолының және/немесе басты өт жолының тыртықты – қабынулы стенозы, дуоденальдық емізіктің стриктурасы, ұйқы безінің абсцесі және кистасы), шектелген дуоденостаз, ұйқы безі басы өскенде болатын механикалық сарғыштық, ұйқы безінің кистасы мен псевдокисталары.

Еңбекке уақытша жарамсыздықтың орташа мерзімдері. Жеңіл даму барысының қайталауында 10-14 күн, орта ауыртпалықты түрінің қайталауында – 18-30 күн (стационарда 3 аптаға жуық), ауыр даму барысының қайталауында – 6-8 апта. Ремиссия кезінде науқас адамдарды сәйкес жұмысқа орналастыру керек. Ауыр дене қызметімен, вибрациямен байланысты қызметпен және гастротропты улармен байланысты қызметтермен шұғылдануға болмайды.

Диспансерлеу. СП ауыратын науқастарда диспансерлік есепке алу керек. Тексеріп қарау жиілігі: аурудың жеңіл дәрежесінде жылына 2 рет, орташа ауыртпалықты дәрежеде 3 рет, аурудың ауыр дәрежесінде – жылына 4-6 рет.

Санаторийлы-курорттық емге компенсация сатысында, аурудың қайталауы жоқ кезде жібереді. СП ауыратын адамдарды жіберуге болатын курорттар: Ессентуки, Трускавец, Железноводск, Моршин, Джермун, Боржоми, Сары-ағаш және гастроэнтерологиялық салалы жергілікті санаторийлар.

МӘСК жолдама беру. Ауыр дене қызметімен және зиянды жұмыс жағдайларымен байланысты адамдарды ДБК арқылы жұмысқа орналастыру керек, сәйкес жұмысқа орналастыру мүмкін емес жағдайда, бұл адамдарды үшінші топтың мүгедегі деп табады. Панкреатиттің ауыр түрімен ауыратын, ауыр сыртқы – және ішкі секреторлық жетіспеушілігі бар науқастар ІІ топ мүгедегі болып есептеледі.

Прогнозы. СП және қосымша ас қорыту мүшелерінің ауруларын тиімді емдеу аурудың болжамын жайлы қылады және ауру адам ұзақ уақыт еңбекке қабілеттігін сақтайды.

Профилактикасы. Бірінші ретті профилактика шараларына қауіпті факторларға әсер ету жатады: ішімдіктен бас тарту, дұрыс қоректену, семіздікпен күрес, организмнің реактивтілігін күшейту және дене тәрбиесімен шұғылдану. Екінші ретті профилактика шаралары болып диетаны сақтау, орнын толтыру емін жүргізу, ауру қайталаған кезде сәйкес ем жасау табылады.

Бауыр және өт жолдарының аурулары

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 2768 | Нарушение авторских прав