АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

I ЭТАП – ОБСЛЕДОВАНИЕ (сбор данных).

Прочитайте:
  1. II. Взятие испражнений на бактериологическое обследование при ОКИ.
  2. II. Обследование приемного покоя детского отделения.
  3. II. Субъективное обследование
  4. IV. Обследование палаты.
  5. V. Объективное обследование
  6. Акушерское обследование
  7. Анамнез и объективное обследование
  8. Анамнез и физикальное обследование
  9. Анамнез и физикальное обследование

Сестринская карта (учебная) стационарного больного.

Дата и время поступления _____________________________________________________________

Дата и время выписки ________________________________________________________________

Отделение _______________________________________ палата ______________________________

Переведён в отделение _______________________________________________________________

Проведено дней _____________________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть).

Побочные действия лекарств: _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Ф. И. О. ___________________________________________________________________________

2. Пол _______________________________________________

3. Возраст _________________________________________________________________________

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______________________________

____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(вписать адрес, указать для приезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)

5. Место работы, профессия или должность _______________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(где работает, профессия; для учащихся – место учебы; для детей – названия детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группа инвалидности)

6. Кем направлен больной ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет; через ______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Врачебный диагноз ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

9. Сестринский диагноз _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________


I ЭТАП – ОБСЛЕДОВАНИЕ (сбор данных).

1. СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:



Жалобы пациента: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

История заболевания.

Когда началось ______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Как началось ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Проводимыеисследования ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Лечение и его эффективность _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни.

Условия, в которых рос иразвивался(бытовые условия) ___________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Условия труда, проф. вредности,окружающая среда _______________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Увлечение, хобби: _____________________________________________________________________

Перенесенныезаболевания, операции _____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, кол–во беременностей, аборты, выкидыши, дети, менопауза – возраст) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

 

Курит ли больной. Сколько раз в день. Со скольки лет. Сколько выкуривает сигарет. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно) ___________________________________

Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: диабет, высокое АД, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, аллергия, рак, заболевание желудка, заболевание почек, заболевание щитовидной железы) подчеркнуть

___________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Состояние пациента ___________________________________________________________________

Физиологические данные (нужное подчеркнуть).


Сознание: ясное спутанное отсутствует

 

Поведение: адекватное неадекватное

 

Настроение: спокойное печальный(ая) замкнутый (ая) сердитый (ая)

Прочее ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 


Положение в постели: активное пассивное вынужденное

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рост ______________________________________________________________________________

Вес ________________________________________________________________________________

ИМТ _______________________________________________________________________________

Телосложение _______________________________________________________________________

Температура _________________________________________________________________________

Состояние кожи и слизистых ___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Тургор, влажность ____________________________________________________________________

Цвет: гиперемия бледность цианоз желтушность __________

________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________


Дефекты (пролежни)

Отеки


ДА НЕТ

ДА НЕТ

(локализация)


__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Лимфоузлы

увеличены не увеличены

 

Костно-мышечная система:

Деформация скелета

Деформация суставов

 

Атрофия мышц ДА НЕТ

ДА НЕТ

ДА НЕТ


Мышечная сила __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Дыхательная система:

Изменение голоса ДА НЕТ

ЧДД ___________________________________________________________________________________

Дыхание глубокое поверхностное ритмичное аритмичное

Характер одышки экспираторная инспираторная смешанная

Экскурсия грудной клетки:

Симметричность ДА НЕТ

Кашель ДА НЕТ

Мокрота ДА НЕТ

Характер мокроты: гнойная геморрагическая серозная пенистая

Запах (специфичный) ДА НЕТ

Аускультация легких:

Дыхание везикулярное жесткое

Хрипы наличие отсутствие __________________________

Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, наполнение, ритм, симметричность) ________________________________

________________________________________________________________________________________

ЧСС ____________________________________________________________________________________

АД – на двух руках _______________________________________________________________________

Отеки (локализация) ДА НЕТ _______________________________

Аускультация сердца:

Тоны ясные приглушенные глухие

Шумы наличие отсутствие

Аритмия ДА НЕТ

Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит не изменен повышен снижен отсутствует

Глотание затруднено нормальное

Съемные зубные протезы ДА НЕТ

Язык (обложен) ДА НЕТ

Рвота ДА НЕТ

Характер рвотных масс ___________________________________________________________________

Стул оформлен понос запор недержание

Примеси кровь слизь гной

Живот обычной формы увеличен в объеме (асцит, метеоризм)

Асимметричен ДА НЕТ

Болезненность при пальпации ДА НЕТ

Напряжен ДА НЕТ

Аускультация живота ____________________________________________________________________


Мочевыделительная система:


Мочеиспускание

Цвет мочи

 

Прозрачность


Свободное

Обычный


Затрудненное

Изменен (гематурия, «мясных помоев», «пива»)

ДА


Болезненное

 

 

НЕТ




Эндокринная система:


Характер оволосенения мужской женский

Распределение подкожно - жировой клетчатки мужской женский

Видимое увеличение щитовидной железы ДА НЕТ

Признаки акромегалии ДА НЕТ

Гинекомастия ДА НЕТ

 


Оценка принимаемого лекарства

ФИО больного _____________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

 

Характеристика препарата        
Название        
Группа препаратов        
Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение)        
Показание        
Побочные эффекты        
Способ приема (время)        
Доза: Высшая разовая        
Назначенная        
Минимальная        
Особенности выведения        
Признаки передозировки        
Помощь при передозировке        

 

 

Проблемы пациента План сестринских вмешательств Характер сестринских вмешательств
настоящие потенциальные   независимые зависимые
       

 


Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 672 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.015 сек.)