I ЭТАП – ОБСЛЕДОВАНИЕ (сбор данных).
Сестринская карта (учебная) стационарного больного.
Дата и время поступления _____________________________________________________________
Дата и время выписки ________________________________________________________________
Отделение _______________________________________ палата ______________________________
Переведён в отделение _______________________________________________________________
Проведено дней _____________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть).
Побочные действия лекарств: _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Ф. И. О. ___________________________________________________________________________
2. Пол _______________________________________________
3. Возраст _________________________________________________________________________
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______________________________
____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указать для приезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)
5. Место работы, профессия или должность _______________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(где работает, профессия; для учащихся – место учебы; для детей – названия детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группа инвалидности)
6. Кем направлен больной ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет; через ______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Врачебный диагноз ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
9. Сестринский диагноз _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
I ЭТАП – ОБСЛЕДОВАНИЕ (сбор данных).
1. СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Жалобы пациента: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
История заболевания.
Когда началось ______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Как началось ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Проводимыеисследования ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Лечение и его эффективность _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История жизни.
Условия, в которых рос иразвивался(бытовые условия) ___________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Условия труда, проф. вредности,окружающая среда _______________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Увлечение, хобби: _____________________________________________________________________
Перенесенныезаболевания, операции _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, кол–во беременностей, аборты, выкидыши, дети, менопауза – возраст) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Курит ли больной. Сколько раз в день. Со скольки лет. Сколько выкуривает сигарет. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно) ___________________________________
Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: диабет, высокое АД, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, аллергия, рак, заболевание желудка, заболевание почек, заболевание щитовидной железы) подчеркнуть
___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Состояние пациента ___________________________________________________________________
Физиологические данные (нужное подчеркнуть).
Сознание: ясное спутанное отсутствует
Поведение: адекватное неадекватное
Настроение: спокойное печальный(ая) замкнутый (ая) сердитый (ая)
Прочее ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Положение в постели: активное пассивное вынужденное
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рост ______________________________________________________________________________
Вес ________________________________________________________________________________
ИМТ _______________________________________________________________________________
Телосложение _______________________________________________________________________
Температура _________________________________________________________________________
Состояние кожи и слизистых ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Тургор, влажность ____________________________________________________________________
Цвет: гиперемия бледность цианоз желтушность __________
________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
Дефекты (пролежни)
Отеки
ДА НЕТ
ДА НЕТ
(локализация)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лимфоузлы
увеличены не увеличены
Костно-мышечная система:
Деформация скелета
Деформация суставов
Атрофия мышц ДА НЕТ
ДА НЕТ
ДА НЕТ
Мышечная сила __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дыхательная система:
Изменение голоса ДА НЕТ
ЧДД ___________________________________________________________________________________
Дыхание глубокое поверхностное ритмичное аритмичное
Характер одышки экспираторная инспираторная смешанная
Экскурсия грудной клетки:
Симметричность ДА НЕТ
Кашель ДА НЕТ
Мокрота ДА НЕТ
Характер мокроты: гнойная геморрагическая серозная пенистая
Запах (специфичный) ДА НЕТ
Аускультация легких:
Дыхание везикулярное жесткое
Хрипы наличие отсутствие __________________________
Сердечно-сосудистая система:
Пульс (частота, напряжение, наполнение, ритм, симметричность) ________________________________
________________________________________________________________________________________
ЧСС ____________________________________________________________________________________
АД – на двух руках _______________________________________________________________________
Отеки (локализация) ДА НЕТ _______________________________
Аускультация сердца:
Тоны ясные приглушенные глухие
Шумы наличие отсутствие
Аритмия ДА НЕТ
Желудочно-кишечный тракт:
Аппетит не изменен повышен снижен отсутствует
Глотание затруднено нормальное
Съемные зубные протезы ДА НЕТ
Язык (обложен) ДА НЕТ
Рвота ДА НЕТ
Характер рвотных масс ___________________________________________________________________
Стул оформлен понос запор недержание
Примеси кровь слизь гной
Живот обычной формы увеличен в объеме (асцит, метеоризм)
Асимметричен ДА НЕТ
Болезненность при пальпации ДА НЕТ
Напряжен ДА НЕТ
Аускультация живота ____________________________________________________________________
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание
Цвет мочи
Прозрачность
Свободное
Обычный
Затрудненное
Изменен (гематурия, «мясных помоев», «пива»)
ДА
Болезненное
НЕТ
Эндокринная система:
Характер оволосенения мужской женский
Распределение подкожно - жировой клетчатки мужской женский
Видимое увеличение щитовидной железы ДА НЕТ
Признаки акромегалии ДА НЕТ
Гинекомастия ДА НЕТ
Оценка принимаемого лекарства
ФИО больного _____________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Характеристика препарата
|
|
|
|
| Название
|
|
|
|
| Группа препаратов
|
|
|
|
| Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение)
|
|
|
|
| Показание
|
|
|
|
| Побочные эффекты
|
|
|
|
| Способ приема (время)
|
|
|
|
| Доза: Высшая
разовая
|
|
|
|
| Назначенная
|
|
|
|
| Минимальная
|
|
|
|
| Особенности выведения
|
|
|
|
| Признаки передозировки
|
|
|
|
| Помощь при передозировке
|
|
|
|
|
Проблемы пациента
| План сестринских
вмешательств
| Характер сестринских вмешательств
| настоящие потенциальные
|
| независимые
| зависимые
|
|
|
|
|
Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 671 | Нарушение авторских прав
|