АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Периапендикулярний абсцес

Розплавлення інфільтрату супроводжується високою температурою гектичного характеру, появою болю в животі, блювання, посиленням симптомів подразнення очеревини. Живіт дещо здутий, асиметричний, за рахунок вибухання правої половини. Пальпаторно – різка болючість в ділянці інфільтрату, іноді – флюктуація. Виражений симптом Щоткіна-Блюмберга. В крові знову наростання лейкоцитозу з зсувом формули вліво. З’являється токсична зернистість нейтрофілів. Найбільш грозне ускладнення - прорив у черевну порожнину з розвитком розлитого перитоніту. Гнійник може розкритися і спорожнитися через пряму кишку, що є більш благоприємним.

Лікування:

Апендикулярні інфільтрати, в основному, підлягають консервативному лікуванню. Виключенням є нагноєння інфільтрату, при якому показано оперативне втручання.

І ст. інфільтрату: підвищене положення у ліжку. Їжа достатньо калорійна, щоб не викликати посилення кишкової перистальтики та процесів бродіння (перетерті супи, рідкі каші, вершкове масло, киселі, білі сухарі). Антибіотики широкого спектру дії. Обмеженню інфільтрату сприяє подовжена перидуральна анестезія (ППА) та фізіотерапевтичні процедури. На ділянку інфільтрату - холод. Крім того, гемотрансфузії, вітамінотерапія, інсуліно-глюкозотерапія.

ІІ ст. інфільтрату: лежачий режим, в дієту включають парові котлети, сир, кисле молоко. Продовжують антибактеріальну терапію, ППА та фізіопроцедури, місцево – зігріваючий компрес. Вставати з ліжка дозволяють при нормалізації всіх клінічних проявів інфільтрату та лабораторних показників, відміняють антибактеріальну терапію.

Дитину, яка перенесла апендикулярний інфільтрат, необхідно через 2 місяці після виписки знову госпіталізувати з метою проведення апендектомії з приводу хронічного апендициту.

Якщо інфільтрат виявлено випадково під час оперативного втручання з приводу гострого апендициту, тактика хірурга може бути різною: у випадках, коли відросток оточений рихлими спайками, легко відділяється від оточуючих органів та тканин, проводять апендектомію. При наявності в черевній порожнині щільного інфільтрату треба обмежитися підведенням до нього гумового випускника. В післяопераційному періоді дитині проводиться інтенсивна загальноукріплююча терапія, а також антибактеріальна. Дренаж підтягується на 3-5 день, видаляється на 7 день. Через 2 місяці дитині показана апендектомія в плановому порядку.

Первинний перитоніт (диплококовий)

Перитоніти, які не є наслідком запальних процесів органів черевної порожнини(апендицит, дивертикуліт, перфорація кишечника та ін.), прийнято називати ідіопатичними, диплококовими, первинними, гематогенними і т. д. Проте назви перитонітів за видом збудника (пневмококовий, диплококовий, стрептококовий та інші) в даний час втратили своє значення через розповсюдження змішаних вражень, а також в зв’язку з тим, що клінічна картина та наслідок захворювання мало залежать від характеру збудника. За характером клінічної картини, особливостями клінічних заходів та прогнозом прийнято виділяти 2 групи хворих: 1) перитоніт виник без попередніх чи супутніх захворювань; 2) перитоніт виник на тлі асциту.

В більшості хворих першої групи перитоніт протікає відносно легко, і клінічна картина його схожа із такою при гострому апендициті. Однак, часто захворювання розвивається бурхливо і протікає дуже тяжко. В зв’язку з цим можна виділяють дві форми первинного перитоніту:

Клінічна картина простої форми первинного перитоніту: підгострий початок. Скарги на виникнення розлитого болю в животі постійного характеру, який поступово посилюється і локалізується в правій здухвинній ділянці. Дитина відмовляється від їжі, температура тіла до 37,5-38,5°С, блювання. Стілець нормальний. Поступово погіршується загальний стан, біль в животі стає більш інтенсивним. Пульс частить, задовільного наповнення. Язик вологий, дещо обкладений. Пальпація та перкусія живота болючі в усіх відділах, але більше в правій здухвинній ділянці, тут же - напруження м’язів передньої черевної стінки. У дітей старшого віку - симптом Щоткіна-Блюмберга. Пальцеве ректальне дослідження: без патології. В крові лейкоцитоз в межах 15-20 Г/л, нейтрофільоз із зсувом вліво.

Клінічна картина токсичної форми первинного перитоніту: бурхливий початок. Найчастіше зустрічається у дітей старшого дошкільного і молодшого шкільного віку, частіше у дівчаток. Основний шлях розповсюдження інфекції - висхідне інфікування очеревини через статеві органи дівчат ( криптогенний перитоніт). В допубертатному періоді серед флори піхви дівчаток ще не має палочки Додерлейна, яка створює кисле середовище, що є бар’єром для диплококів, а тому середовище піхви в них нейтральне, або лужне – відсутній бар’єр.

Раптово з’являється сильний розлитий біль в животі, багаторазове блювання. Температура тіла підвищується до 39-40°С. Стілець може бути частий, рідкий. Загальний стан прогресивно погіршується, загострюються риси обличчя, язик сухий, обкладений білими нашаруваннями.

Через декілька годин від початку захворювання у деяких дітей виникають судоми, затьмарення свідомості. Пульс частий, слабого наповнення. Живіт звичайної форми, не приймає участі в акті дихання, різко болючий у всіх відділах, виражене напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга та Шуринка. При пізньому поступленні іноді - пастозність передньої черевної стінки, під час ректального дослідження визначається болючість передньої стінки прямої кишки, в крові – високий лейкоцитоз, який сягає 35-45 Г/л з різким зсувом вліво. У дівчаток нерідко виявляються слизово-гнійні виділення із піхви.

У зв’язку із бурхливим початком та тяжким перебігом діти, як правило, поступають в перші 12-20 годин від початку захворювання. Такий перебіг первинного перитоніту дозволяє віддиференціювати його від клініки гострого апендициту. Прогноз при первинному перитоніті завжди сприятливий.

Клінічна картина первинного перитоніту, який виник на фоні асциту при хронічному захворюванні печінки, ліпоїдному нефрозі, або нефрозонефриті, залежить від протікання основного захворювання. У цих хворих є схильність до інфекції, приєднання якої спостерігається дуже часто і в значній мірі впливає на долю хворого. Найбільш тяжким проявом інфекції є перитоніт. В останні роки, дякуючи використанню антибіотиків, він зустрічається значно рідше, але перебіг та прогноз при цьому залишаються дуже тяжкими.

Діти, ослабленні тяжкою хворобою, дуже подразливі, тяжко вступають в контакт з лікарем; реакція на біль у них інша, ніж у здорових дітей. Перша ознака перитоніту - виникнення болю в животі, який частіше локалізується в правій здухвинній ділянці або параумбілікально. Стан дитини швидко та прогресивно погіршується. З’являється задуха; збільшується кількість рідини в черевній порожнині, наростають набряки; температура тіла сягає 39-40°С; пульс дуже частий, слабого наповнення; загострюються риси обличчя; язик сухий із нашаруваннями; виникає багаторазове блювання. У більшості дітей відмічається рідкий стілець. Пальпація живота болюча на всьому протязі, але більше справа біля пупка. У всіх випадках відмічається напруження м’язів живота, але воно не завжди чітко виражене через набряк черевної стінки та асциту. У хворих із захворюваннями нирок позитивні симптоми Щоткіна- Блюмберга та Пастернацького. В перші дні лейкоцитоз сягає 25-40 Г/л, із зсувом формули вліво. Виникнення перитоніту значно погіршує функцію нирок. Характерним є те, що діурез знижується до 150-300 мл, а вміст білку в сечі збільшується.

В сумнівних випадках у дітей з асцитом для виключення перитоніту показана діагностична пункція троакаром. Отримання гнійноподібної асцитичної рідини із пластівцями фібрину робить діагноз первинного перитоніту безсумнівним.

Лікування складається з 3-х основних моментів:

- передопераційної підготовки;

- оперативного втручання;

- післяопераційного періоду.

При давності захворювання більше 24 год., наявності повторного блювання, клінічних ознак інтоксикації, хворому перед операцією проводиться підготовка, спрямована на покращення діяльності ССС, зниження температури, корекцію водно-сольового і білкового обміну, покращення діурезу. Перед проведенням вказаних заходів проводять забір крові для біохімічного дослідження. Інфузійна терапія в складі передопераційної підготовки проводиться протягом 2-3 годин під контролем клініко-лабораторних показників. При ізотонічній або сольодефіцитних дегідратаціях об'єм рідини для передопераційної підготовки визначається за формулою. Якщо гематокрит неможливо визначити, то цей об’єм визначається як 2-3% маси тіла (20-30 мл/кг).

Частота крапель за хв. вираховується за формулою:

n = V мл: (3 × Т), де n – частота крапель/хв, Т – час (год.), за який необхідно ввести об’єм рідини, число 3 – коефіцієнт.

При декомпенсації кровообігу інфузію починають з препаратів волемічної дії: плазма (10 мл/кг), 10% р-н альбуміну (10мл/кг), реополіглюкін (20 мл/кг). Об'єм, що залишається, вводять у вигляді 10% р-ну глюкози з інсуліном. При переважанні інтоксикації волемічні препарати замінюють неогемодезом (10 мл/кг). А інфузію розпочинають з розчинів глюкози. Корекції калію досягають введенням 7,5% р-ну КСІ з розрахунку 1/6 добової фізіологічної потреби в 10% р-ні глюкози (щоб був не більше, ніж 1% р-н). Використовують кокарбоксилазу та АТФ. У тяжких випадках проводять корекцію КОС – при зниженні РН до 7,25 і нижче вводять 4% р-н соди. При неможливості визначити ВЕ сода вводиться з розрахунку 2-4 мл/кг маси хворого.

Призначають антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен, супрастин). Проводять гіпотермічні заходи.

При відсутності сечовиділення внутрішньовенно вводять еуфілін 2,4% р-н в дозі 0,15 мл/кг.

Критеріями ефективності проведеної терапії є тенденція до нормалізації АТ, пульсу, частоти дихання, погодинного діурезу, показників гематокриту та гемоглобіну, зниження температури тіла.

Під час операції необхідно переливати рідину в/в в об’ємі 15-20 мл/кг, при цьому 1/3 цієї кількості – колоїдні р-ни або суха плазма, решта – 10% р-н глюкози з інсуліном.

Метод вибору знеболення при лапаротомії – ендотрахеальний наркоз з м’язовими релаксантами.

Слід пам’ятати, що при місцевому перитоніті розповсюдження випоту в черевній порожнині не виходить за межі малого тазу і правого латерального каналу. При дифузному – обмежується рівнем поперечно-ободової кишки. При розлитому виходить за межі нею обмежені. Ці дані хірург повинен враховувати при виборі оперативного доступу та подальшої тактики.

Оперативне втручання:

Баіров. при апендикулярному перитоніті виконує доступ Волковича-Дяконова. Черевну порожнину не промивають. До вмістища відростка через окремий прокол або нижній кут рани проводять мікроіригатор, до парієтальної очеревини – гумову смужку. Дренажі видаляють через 2 доби після операції.

С.Я. Долецький: доступ Волковича при апендикулярному перитоніті І та ІІ стадії, при ІІІ ст. – серединна лапаротомія. При абсцесі І ст. в його порожнину вводять мікроіригатор, при ІІ ст. – гумовий випускник, при ІІІ ст. – тампон за Мікуличем. Дренажі зберігають, підтягуючи, від 4-5 до 7-9 діб.

Останнім часом в клініках дитячої хірургії при неускладненій формі апендициту та місцевому перитоніті в старших дітей, а також при будь-якій формі перитоніту в дітей віком до 3-х років оперативний доступ виконується за Волковичем-Дяконовим. Після апендектомії проводять забір ексудату для бактеріологічного посіву та осушують черевну порожнину.

Поширений перитоніт у старших дітей є показом для широкої лапаротомії трансректальним або серединним доступом. Санація черевної порожнини після апендектомії завершується одномоментним лаважем одним із антисептичних розчинів. Об’єм його – 0,5 л. на рік життя, але не більше 5 л. для відмивання вмісту черевної порожнини до одержання чистих вод. Ексудат для бакпосіву забирають до і після санації. Методи дренування черевної порожнини при 1-добовій давності патологічного процесу і невеликій (в межах 50 мл) кількості випоту через додатковий прокол передньої стінки живота вводять гумовий випускник.

Давність захворювання від 1 до 2 діб та наявність гнійного випоту в черевній порожнині в кількості від 50 до 100 мл є показом до дренування черевної порожнини через основну рану латексною або рукавичковою гумою.

У дітей, що хворіють більше 2-х діб, з наявністю більше 100 мл гнійного випоту в черевній порожнині доцільно для її дренування використати гофровану, у вигляді "гармошки", поліетиленову плівку. При доступі Волковича цей дренаж вводять через основну рану, при широких лапаротоміях – через контрапертури в здухвинних ділянках.

Наявність не видаленого червоподібного відростка, не зупинена капілярна кровотеча, периапендикулярний абсцес з ригідними стінками, а також небезпека неспроможності кукси апендикса є показами використання "сигаретного" дренажу. Даний дренаж при доступі Волковича доцільно вводити через основну рану.

Післяопераційне ведення.

Терапія післяопераційного періоду спрямована на боротьбу з інтоксикацією, усунення гіповолемії, водно-електролітних порушень та КОС, ліквідацію парезу кишечника, покращення функції печінки, нирок, серцево-судинної системи. Загальну кількість рідини при проведенні інфузійноі терапії, що дорівнює сумі об’ємів фізіологічної потреби, триваючих втрат і рідини для підсилення дезінтоксикації (об’єм, що рівний добовому діурезу) вираховують за номограмою Абердіна. Весь об’єм рідини вводять рівномірно крапельно.

Перитоніт новонароджених –

в більшості випадків (10-30%) призводить до летального наслідку. Розрізняють первинний (септичний) (25%) та вторинний (перфоративний) (75%) перитоніти. Вхідними воротами інфекції при первинному перитоніті можуть бути пупкова ранка (омфаліт), шкіра, дихальні шляхи, шлунково-кишковий тракт. Дуже рідко -івнутрішньоутробне проникнення інфекції. Інфікування черевної порожнини проходить гематогенним, лімфогенним шляхом, або при запаленні пуповинних судин “при контактуванні”.

Вторинні перитоніти виникають внаслідок запальних захворювань, або пошкоджень органів черевної порожнини та заочеревинного простору (перфорація кишечника на фоні виразково-некротичного ентероколіту, або вродженої кишкової непрохідності, післяопераційні ускладнення, травма, вроджена евентрація кишечника та ін.). Різноманітні види перитоніту частіше виникають у недоношених дітей.

Клінічна картина. Частіше всього первинний перитоніт розвивається на фоні пупкового сепсису. Тому перші симптоми, як правило, приймають за прояв сепсису на фоні загального тяжкого стану дитини. Захворювання розвивається поступово, що пов’язано не лише з особливостями новонародженого, але і з проведенням активного лікування сепсису. Зазвичай перши прояви - здуття живота, часті зригування та блювота, поступове зменшення маси тіла, неспокій дитини, порушення сну, затримка стільця або частий рідкий стілець із неперетравленими комочками. Температурна реакція, особливо у недоношених, відсутня.

Через декілька днів симптоматика стає більш вираженою: зригування переходить в блювання застійними темними масами. Наростають явища інтоксикації, шкіра набуває сірого відтінку; слизові із синюшним відтінком; язик сухий, обкладений білими нашаруваннями, іноді з ерозіями; тахікардія, в окремих випадках брадикардія і аритмія пульсу. Живіт здутий, чітко виражена венозна сітка. В нижніх відділах черевної стінки шкіра може бути пастозною, або набряклою. Нерідко набрякають нижні кінцівки та крижі. В запущених випадках в пахових ділянках та над лоном з’являється гіперемія шкіри, яка розповсюджується на набряклі зовнішні статеві органи.

При перкусії - притуплення в пологих місцях живота. На пальпацію дитина реагує різким неспокоєм, позитивний симптом Шуринка. Напруження м’язів передньої черевної стінки частіше всього вловити не вдається.

В крові помірна кількість лейкоцитів до 15 Г/л із зсувом формули вліво (до мієлоцитів). Виражена токсична зернистість нейтрофілів. Чітко наростає анемія. Збільшений рівень лужної фосфатази в нейтрофілах. Наступають зміни водного та електролітного обміну. Розвивається метаболічний ацидоз, гіпонатріємія, гіпокаліємія та гіпоглікемія.

В сечі нерідко виявляють значну кількість лейкоцитів та білка.

Вторинний перитоніт у новонароджених зустрічається в 3 рази частіше первинного. Причини: виразково-некротичний ентероколіт (52,5%), уроджені вади розвитку; післяопераційний (9%) та посттравматичний (4%) перитоніти. Кожна із груп вторинних перитонітів у новонароджених дітей має особливості клінічної та рентгенологічної картини, методів обстеження та лікування.

Перитоніти при виразково-некротичному ентероколіті виникають внаслідок перфорації порожнистого органу (стадія перфорації) чи інфікування черевної порожнини через витончену виразками стінку кишки, а також при прикритих перфорація (стадія передперфорації).

Стадія передперфорації у новонароджених зустрічається в 2,5 рази частіше, ніж запалення очеревини внаслідок перфорації кишечника. Клінічна картина розвивається повільно, на фоні симптомів ентероколіту або інш.(сепсис, пологова травма, глибока недоношеність). Зригування переходить в блювання. Дитина не втримує їжу – введене через зонд молоко виливається назовні. Стілець частий, рідкий, часто із прожилками крові. По мірі наростання перитоніту калові маси виділяються в малій кількості, із слизом; погано відходять гази; іноді виникає кишкова кровотеча. Живіт піддутий, нерідко це розцінюють, як ентероколіт. Аускультативно перистальтика в’яла, а по мірі наростання симптомів перитоніту – стухає. Рентгенологічна картина нагадує первинний перитоніт, але на відміну від нього, тут можна виявити комірчатість – “ пневматоз ” кишкових стінок та їх потовщення, що є характерним для виразково-некротичного ентероколіту.

При перфорації чіткіше виражені симптоми перитоніту, ніж при інших формах запалення очеревини. Різке погіршення загального стану, дитина блідне та стає різко неспокійною, а згодом в’ялою, іноді впадаючи в колаптоїдний стан. Наростає периоральний ціаноз, дихання часте, поверхневе, пульс – м’який або ниткоподібний. Виражена тахікардія, рідко – брадикардія. Іноді пульс на периферичних артеріях не визначається. З’являється блювання застійним вмістом, відмічається затримка стільця, після введення газовідвідної трубки відходить слиз із прожилками крові.

При огляді: різке здуття живота. Черевна стінка розтягнута, блискуча, виражена венозна сітка. Через декілька годин після перфорації з’являється пастозність та гіперемія шкіри нижніх відділів живота та статевих органів. Іноді набряки розповсюджуються на крижі, в запущених випадках – на нижні кінцівки. У дітей із пупковою чи паховою грижею - випинання останньої; шкіра над нею гіперемована, набрякла. В окремих випадках визначається напруження м’язів живота. При перкусії виявляється тимпаніт та зникнення печінкової тупості; перистальтичні шуми відсутні.

Велику допомогу в діагностиці дає рентгенограма у вертикальному положенні дитини - під обома куполами діафрагми виявляється вільне повітря – симптом “ серпа “.

Лікування перитоніту.

- адекватна передопераційна підготовка з метою стабілізації гемодинамічних порушень, зменшення згущення крові, корекція електролітного балансу, декомпресія верхніх відділів ШКТ, проведення інтенсивної дезінтоксикаційної терапії, знеболюючи середникі, антибактеріальна терапія.

- багатокомпонентне екстрене хірургічне втручання, яке складається з таких етапів:

вибір методу знеболення. При виборі знеболення для операції з приводу розповсюдженого перитоніту потрібно відмовитися від інгаляційних анестетиків. На сучасному етапі найбільш обґрунтованим є довенне введення каліпсолу (кетаміну), сібазону. Інтубація трахеї дозволяє забезпечити адекватну оксигенацію при використанні міорелаксантів. Крапельне довенне введення анестетиків дозволяє проводити операцію, яка може тривати 2-3 години.

Широка серединна лапаротомія, видалення ексудату, усунення вогнища інфекції.

Старанна санація черевної порожнини.

Декомпресія ШКТ: трансназальна декомпресія шлунка, трансректальна інтубація тонкого кишечника, іноді інтубація тонкого кишечника проводиться через апендико- або цекостому.

Вибір методу завершення операції.

- післяопераційне ведення: терапія післяопераційного періоду спрямована на боротьбу з інтоксикацією, усунення гіповолемії, водно-електролітних порушень та кислотно-лужної рірноваги, ліквідацію парезу кишечника, покрашення функції печінки, нирок, серцево-судинної системи.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 714 | Нарушение авторских прав