 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Нефротичний синдром. Класифікація.
Первинний НС. 1. Вроджений та інфантильний: - вроджений НС фінського типу з мікрокистозом; - вроджений НС французського типу з дифузним мезангіальним склерозом; - вроджений НС з мінімальними змінами; - вроджений НС з ФСПГ; 2. НС при первинному гломерулонефриті: - з мінімальним змінами: - мембранозний; - ФСГС; - мезангіокапілярний; - мезангіопроліферативний; - екстракапілярний; - фібропласичний (склерозуючий). Вторинний НС. 1. Вроджений та інфантильний: - гіпотиреоз, гіпотиреоз+гіпоадренокортицизм, кальциноз наднирників; - вроджений НС у поєднанні з кистозною гіпоплазією легень, мікрогірією, ін.; - НС у поєднанні з тромбозом ниркових вен; - НС при токсоплазмозі, цитомегаловірусній інфекції, HBV-гепатиті, вродженому сифілісі; - НС при ГУС; - НС при нефробластомі; - НС при синдромі Лоу, Neil-Patella, вродженій мікроцефалії, дисплазії нирок; - НС при неонатальному інсулінозалежному цукровому діабеті, ексудативній ентеропатії. 3. НС при спадкових захворюваннях: - полікистоз нирок, синдроми Нейль- Patella, спондилоепіфізарна дисплазія, синдром Лоу, Альпорта, Бартера, Марфана, ін. 4. НС при хромосомних хворобах (Дауна, Шерешевського-Тернера). 5. НС при системних васкулітах та дифузних захворюваннях сполучної тканини: геморагічний васкуліт, СЧВ, синдром Гудпасчера, вузликовий періатреріїт, гранулематоз Вегенера, дерматоміозит, склеродермія. 6. НС при ревматизмі, ЮРА. 7. НС при гострих, хронічних інфекціях: вірусні гепатити, ентеровірусні інфекції, цитомегалія, ВІЧ, сифіліс, туберкульоз, інфекційний ендокардит, дифтерія. 8. НС при гранулематозах (саркоїдоз). 9. НС при ендокринних захворюваннях: цукровий діабет, аутоімунний тиреоїдит. 10. НС при злоякісних пухлинах, гемобластозах (лейкемія, лімфогрануломатоз, п. Вільмса, лімфосаркома). 11. НС при амілоїдозі. 12. НС при тромбозах ниркових вен. 13. НС при гемоглобінопатіях. 14. НС при введенні вакцин, ЛП. 15. НС при дії отрут змій, бджіл. 16. НС при протозойних (малярія, лейшманіоз) інфекціях. 17. НС при гельмінтах. ІІ. Стадії активності: активна, неактивна (клініко-лабораторна ремісія). ІІІ. Важкість: - середня важкість – гіпоальбумінемія до 20 г/л; - важка - гіпоальбумінемія < 20 г/л; - крайнє важка - гіпоальбумінемія < 10 г/л. ІV. Відповідь на глюкокортикоїди: - гормоночутливий; - гормонорезистентний; - залежний. V. Перебіг: - гострий → ремісія, - хронічний з рецидивами, - персистуючий, - прогресуючий, - швидко прогресуючий. VІ. Функція нирок: збережена, порушена (у гострому періоді), ГНН, ХНН. VІІ. Ускладнення НС: - нефротичний гіповолемічний шок; - ниркова еклампсія; - артеріальні, венозні тромбози; - ГНН, ХНН; - Вірусна, бактеріальна, мікотична інфекція; - Ускладнення глюкокортикоїдної терапії, терапії цитостатиками, нестероїдними протизапальними, похідними амінохінолонового ряду.
Нефротичний синдром гострого ГН. - - ізольована протеїнурія; мембранозний МГН - НС з мікрогематурією; - рідше НС з макрогематурією, артеріальною гіпертензією. Гістологічно усі варіанти нефротичного синдрому при гострому ГН трактуються як мембранозний ГН (МГН). МГН може проявитись у різному віці, починаючи з грудного (2-30%), однак частіше є у дітей шкільного віку (85-90%), від 7 до 14 років у 10-15% випадків. Виділяємо первинний (ідіопатичний) і вторинний, асоційований з гепатитом В, носійством HBV, ДЗСТ, окремими інфекційними захворюваннями. Генез: має значення І тип алергічних реакцій IgЕ реагінового типу з подальшим утворенням аутоантитіл проти поверхневих клітинних антигенів у глікокаліксі подоцитів. Антитіла і антигени формують ІК на зовнішній частині базальної мембрани, які містять IgG і С3 (рідше IgМ, IgА). Паралельно відмічається дисфункція Т-системи імунітету з гіперпродукцією IL-2, які можуть привести до нейтралізації або втрати аніонних ділянок. Втрата аніонних груп на lamina rar a externa, в результаті чого є протеїурія, яка на ранніх стадіях захворювання має персистуючий характер. Вивичення фільтаційної фунції нирок у хворих з МГН довело, що у розвитку альбумінурії має значення ушкодження гломерулярного електростатичного бар’єру у відношенні фільтрації від’ємно заряджених макромолекул. В міру прогресування захворювання збільшуються розміри і щільність імунних нашарувань в середині базальної мембрани, що в результаті складних взаємовідносин з активаторами запалення веде до втрати глобулінових фракцій. При МГН виявлені позитивні асоціації з антигенами HLA B18, B40, DR3. Клінічна картина ГН з НС є надзвичайно варіабельною. Першим клінічним симптомом захворювання є набряки. В окремих випадках початок захворювання може бути поступовим, при відносно задовільному стані, коли поява набряків у дитини трактується як надбавка у масі тіла. Часто початок захворювання є раптовим із швидким наростанням набряків до НС. Набряки спочатку появляються на обличчі, що інколи трактується як набряк Квінке. Стан дітей при цьому важкий, вони в’ялі, загальмовані. При чистому НС АТ в межах нормальних величин або незначно короткочасно підвищений (4-10%). Артеріальна гіпертензія має місце у дітей з важким перебігом захворювання, коли гіпоальбумінемія досягає 8-10 г/л. Поява НС пояснюється централізацією кровообігу при розвитку гіповоліємії артеріальний тиск швидко нормалізується. Набряки при НС розцінюються як периферийні, порожнинні, що доходять до анасарки. При чистому НС набряки є м’якими, пухкими, асиметричними, рухомими. В тяжких випадках виявляємо крім асциту гідроторакс. В трансудаті виявляємо підвищений вміст протеїнів і активність кінінів. При тривалих набряках виникають трофічні зміни шкіри: сухість, лущення, тріщини, через які може просочуватись і витікати рідина. Традіційно генез набряків пояснюється розвитком протеїнурії, гіпоальбумінемії, зниженням онкотичного тиску крові, що веде до переміщення рідини в інтерстицій, гіповолемії. На фоні гіповолемії активізується ренін-ангіотензин-альдостеронова система, яка веде до підвищення екскреції альдостерону, останній зумовлює підвищену реабсорбцію натрію і стимулює виділення АДГ, який визначає підвищену реабсорбцію води. Зменшення ОЦК супроводжується посиленою продукцією гіалуронідази в мозковому шарі нирок, яка активизує АДГ (реабсорбція води). Гіперальдостеронізм підвищує екскрецію калію, кальцію. Недостатність інгібіторів протеаз веде до неконтрольованої продукції кінінів, прогресування нефротичного синдрому. Порушується метаболізм простагландинів Е, F. Зниження плазміногенезу, підвищення вмісту фібриногену сироватки крові зумовлює гіперкоагуляцію при цьому. Альтернативна концепція патогенезу набряків: провідна роль порушення первинної ниркової реабсорбції натрію і води в результаті порушення гомеостатичних функцій нирок: порушується рівновага між ренін-ангіотензин-альдостероновою системою, антидіуретичним гормоном з одного боку, артеріальним натрійуретичним пептидом, кардіонатрином, натрійуретичним фактором передсердь, калікреїн-кініновою системою, нирковою простагландиновою системою, з другою, які є антогоністами. Складні порушення метаболізму, гемодинаміки викликають порушення в першу чергу з боку серцево-судинної системи. Зміни з боку серцево-судинної системи залежать від тривалості захворювання, клініко-морфологічного варіанту НС, а також від лікування. В активну стадію НС розвивається дистрофія міокарду. При НС з артеріальною гіпертензією розвивається компенсаторна гіпертрофія лівого шлуночка міокарду. При анасарці м.б. і гідроперикард. Рідко у дітей з НС має місце патологія коронарних судин. Тривала гіперліпемія є фактором ризику розвитку атеросклерозу. При терапії глюкокортикоїдами (ГК), діуретиками можуть розвинутись ознаки стероїдної кардіопатії в результаті гіпокаліємії, гіпокальціємії, порушень метаболізму. Ураження органів дихання: набряк легень, одно-, двобічний гідроторакс можуть розвинутись при анасарці. Набряк легень може розвинутись при перевантаженні об’ємом, збільшенням ОЦК, препаратами волемічної дії. Як ускладнення імунопресорної терапії у дітей з НС при ГН розвиваються пневмонії вірусно-бактеріальної етіології, плеврити, які значно ускладнюють перебіг основного захворювання. Гастродуоденальна патологія при НС виявляється у більшості дітей: гастродуоденіти з поверхневими, дифузними змінами слизової шлунку, з ділянками субатрофії в антральному відділі. Ерозії слизової оболонки частіше діагностуються в антральному відділі, а виразки – у цибулині дванадцатипалої кишки. В основі цих змін є порушення мікроциркуляції з подальшими дистрофічним змінами слизової. У цих дітей виявлено високу інфікованість хелікобактеріозом. Параклінічні дослідження. У гемограмі звертає на увагу анемія, висока ШОЕ (40-60-80 мм/год.). Серед біохімічних показників сироватки крові звертає на увагу гіпо-, диспротеїнемія: гіпоальбумінемія, гіпер-α2 і β-глобулінемія, зниження концентрації IgG, трансферину, церулоплазміну, ліпопротеїнів високої щільності, білків для зв’язування стероїдів, тиреоїдного гормону, вітаміну D. При НС встановлено дефіцит антикоагулянтів антитромбіну ІІІ (плазменого кофактора гепарину, протеїну С і S). Також має місце недостатня продукція тканинного активатора плазміногену і збільшення компоненту його інгібітора. Важливим є порушення ліпідного обміну при НС. Ліпопротеїди синтезуються в слизовій кишківника, гепатоцитах, плазмі крові. Дисліпопротеїнемія має вторинний характер і проявляється порушенням співвідношення між 4 класами (хіломікронами, преβ-ліпопротеїнами, β-ліпопротеїнами, α-ліпопротеїнами). При НС у дітей виявлено порушення в утворенні, транспорті, розщепленні ліпопротеїнів (посилене утворення одного або кількох класів ліпопротеїнів, порушення катаболізму ліпопротеїнів, зміна активності ліпопротеїн-ліпази, ниркової тригліцерид-ліпази). Не виключена нефротоксична дія гіперліпемій і можлива роль ліпідів у прогресуванні НС. Припускається на даний час два механізми гіперліпемії у прогресуванні НС: неімунного і аутоімунного. При неімунному реабсорбція ліпопротеїдів у проксимальних канальцях сприяє тубулоінтерстиціальному склерозу. При аутоімунному – нерегульований ендоцитоз ліпопротеїдних комплексів мезангіальними клітинами, також зумовлює нефросклероз. Важливою є проблема розвитку вторинних змін обміну ліпідів по атерогенному типу і розвиток раннього атеросклерозу, біохімічного гіпотиреозу. Сечовий синдром. Олігурія в час НС. Основним симптомом є протеїнурія (3г на добу і більше). За складом уропротеїнів виділяємо три типи протеїнурії: високоселективна, селективна, неселективна. При високоселективному типі протеїнурії в сечі наявні альбуміни з відносно низькою молекулярною масою. При селективній протеїнурії в сечі виявляємо білки, як при високоселективному типі, так із більшою молекулярною масою. При неселективній протеїнурії в сечі виявляємо білки з високою молекулярною масою (альбуміни, IgG, трансферин). Сечовий синдром НС при ГН характеризує ліпідурія. При мікроскопії виявляємо різні види циліндрів, м.б. короткочасна невелика лейкоцитурія (представлена лейкоцитами, моноцитами). Гематурія для чистого НС не є характерною. Питома вага сечі в період олігурії є високою. При високій активності НС, вираженій гіповолемії, набряках, олігурії проявах нефротичного кризу може спостерігатись підвищення рівня сечовини, зсув ph, зменшення швидкості клубочкової фільтрації, які в міру відновлення ОЦК, функції нирок і діурезу швидко ліквідуються. Це трактується як транзиторне порушення функції нирок. У відношенні глюкокортикоїдної терапії виділяємо гормоночутливий, гормоно-резистентний, гормонозалежний варіанти гострого ГН із НС. Швидкий ефект на лікування ГК спостерігається у 90-95% випадків. Нормалізація сечі при ГК наступає на 9-10 день від початку стероїдної терапії, що пояснюється відновленням мембранного від’ємного заряду, зарядно-селективної функції клубочків. При гормонорезистентних варіантах (5-6%) захворювання показана біопсія нирки. Однак гормонорезистентність м.б. зумовлена вірусною, бактеріальною, мікоплазменою, мікотичною інфекцією. Перебіг ГН із НС: - гострий з переходом в стійку клініко-лабораторну ремісію (20-30%); - рецидивуючий (розвиток менше двох рецидивів на протязі 6 місяців); - часто рецидивуючий (два і більше рецидивів на протязі 6 місяців або три рецидиви на рік). - Прогноз у більшості випадків захворювання є сприятливим. Стійка клініко-лабораторні ремісія і відсутність порушення функції нирок свідчить про клінічне виздоровлення. В катамнезі у них не відмічається перехід у ХНН. Можлива трасформація захворювання у фокально-сегментарний гломеруло-склероз, мембранозну нефропатію. Однак і в наш час мають місце смертельні випадки (сепсис, перитоніт, артеріальні і венозні тромбози). Варіант нефротичного синдрому з важким прогресуючим перебігом, переходом у хронічну недостатність, гормонорезистентний, морфологічною основою має фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС). Частіше хворіють хлопчики у віці від 1 до 14 років. В генезі мають значання імунопатологічні метаболічні (зокрема порушення обміну ліпідів), мікроциркуляторні порушення. Дискусійним є питання про первинну природу ФСГС (наслідок НС з мінімальними змінами). Холестерин пригнічує синтез судинами вазодилятаторів (простациклін, фактор релаксації) і збільшує продукцію вазоконстрикто-рів (тромбоксан А, ендотеліїн). У проресуванні склерозу немалу роль відіграє фібронектин. Клініка: масивна протеїнурія, яка визначає повний симптомокомплекс нефротичного синдрому, часто поєднується з мікро- і макрогематурією. У половини пацієнтів з початку захворювання є стабільна артеріальна гіпертензія. Інколи дебют м.б. з ізольованої протеїнурії і /або гематурії, які персистують і ведуть до розвитку повного НС. Швидкопрогресуючий ГН (екстракапілярний, підгострий ГН). Це клініко-лабораторний, морфологічний синдром, який характеризується зверхвисокою активністю ГН, швидким прогресуванням ниркової недостатності з розвитком термінальної уремії в терміни від кількох тижнів до кількох місяців. Екстракапілярні епітеліальні і фібриноїдні півмісяцеві структури - характерна морфологічна ознака захворювання. Частіше зустрічаються у дітей шкільного віку. Генез: утворення антитіл до базальної мембрани, імунокомплексне ушкодження клубочків. Виявляють антитіла у плазмі крові до нейтрофілів, лізосом моноцитів. Класифікація. - ГН з антитілами до базальної мембрани: синдром Гудпасчера, без легеневих кровотеч. - ГН імунокомплексний: постінфекційний (стрептококовий, при інфекційному ендокардиті), ІgA нефропатія, хвороба Шенлейн-Геноха, СЧВ, кріоглобулінемія, мембранопрофілеративний, ідіопатичний. - ГН без імунних депозитів (часто з антитілами до цитоплазми нейтрофілів): синдром Вегенера, періартеріїт мікроскопічний, періартеріїт вузликовий, Клініка ідіопатичного швидкопрогресуючого ГН розвивається незадовго після гострої стрептококової інфекції. Першими симптомами є набряки, нефротичний синдром, макрогематурія, стійка артеріальна гіпертензія, олігурія, ХНН, швидко прогресує анемія. Ефекту від глюкокортикоїдної терапії, цитостатиків, дезагрегантів і антикоагулянтів немає. Ремісія не натупає. Хворі гинуть від ниркової недостатності через кілька тижнів, місяців від початку захворювання. Хронічний гломерулонефрит – велика група первинних захворювань нирок з різною клініко-морфологічною картиною, перебігом, наслідками. Це двобічний імуно-запальний процес з переважним ураженням клубочкового апарату, клінічно маніфестує нефротичним, гематуричним і змішаним (НС з гематурією і артеріальною гіпертензією) варіантами, які ведуть до розвитку ХНН. ХГН – наслідок ГГН, інколи м.б. латентний первинно хронічний. В діагнозі обов’язково вказують морфологічний варіант. Перебіг: - рецидивуючий (наявність спонтанних або медикаментозних ремісій); - персистуючий: безперервна активність процесу із збереженням функції нирок на ранніх стадіях, однак через кілька років розвивається ХНН; - прогресуючий: постійно висока активність процесу з швидким розвитком і прогресуванням ХНН. Прогноз залежить від клініко-морфологічного варіанту і правильності вибору лікування. Лікування. Лікувальна програма при гострому ГН. Режим. – Дієтичне лікування. - Етіологічне лікування. – Патогенетична терапія (нестероїдні протизапальні, ГК, цитостатики – ЦС, амінохінолони, гепарин, дизагреганти). – Симптоматичне лікування. – Лікування ускладнень. – Санаторно-курортне лікування. – Диспансеризація. Режим. Усі хворі з гострим ГН повинні бути госпіталізовані у спеціалізоване відділення. В активній фазі захворювання тривалість ліжкового режиму визначається вираженістю екстраренальних симптомів, а у неускладнених випадках складає 7-10 днів. При перебуванні в ліжку рівномірно зігрівається все тіло, розширяються судини шкіри і підшкірної клітковини, рефлекторно розширяються судини нирок. Покращення ниркового кровотоку сприяє підвищенню клубочкової фільтрації, збільшенню діурезу, зменшенню набряків, гіперволемії, зменшенню проявів серцевої недостатності. Строгий і тривалий ліжковий режим не покращує перебіг захворювання, так як різке обмеження рухів сприяє розвитку тромбозів. Режим має бути активно-руховим, поєднувати лікувальну фізкультуру. Дієтотерапія. Назначається з урахуванням періоду захворювання і функції нирок. В перші 2-3 дні дієта 7а, надалі 7б (2-3 дні) і 7 (за Певзнером). Вимоги до дієти при гострому ГН: - обмеження кухоної солі і води; - обмеження простих вуглеводів; - обмеження білка; - зниження енергетичної цінності раціону з урахуванням рівня енерготрат організму; - виключення із меню екстрактивних продуктів і повне забезпечення організму вітамінами і мінералами. У випадках важкого перебігу захворювання рекомендовані розвантажувальні дні. Найважливішим моментом дієтотерапії є обмеження кухоної солі і рідини при достатній калорійності і вмісті вітамінів. Кількість рідини призначаємо: до величини добового діурезу за минулу добу та втрат рідини шляхом перспірації (200-300мл). Етіотропна терапія. 1. Антибактеріальна, протистрептококова терапія (цефалоспорини ІІІ-ІVпокоління, пеніциліни – уназин, аугментин) 4-6 тижнів, при необхідності довше, біцілінопрофілактика надалі до 6 міс. 2. Патогентична терапія направлена на патогенетичні механізми захворювання: імуносупресивна терапія, лікування антикоагулянтами і дезагрегантами, амінохінолоно-вими сполуками. 3. Імуносупресивна терапія. Лікування глюкокортикоїдами (ГК). ГК властивий протизапальний імуносупресивний ефект (пригнічують аутоімунні реакції, а також стабілізують лізосомальні мембрани і попереджують вихід протеолітичних ферментів із лізосом, зменшують продукцію прозапальних цитокінів, зупиняють активацію комплементу, зменшують проникливість базальної мембрани капілярів клубочків. Під впливом терапії ГК збільшується діурез, зникають набряки, зменшується, а надалі зникає сечовий синдром (зокрема протеїнурія, циліндрурія), покращується білковий склад сироватки крові, знижується гіперліпемія. В результаті цих механізмів дії ГК гальмують прогресування гломерулонефриту. Покази до лікування ГК при гострому гломерулонефриті: - нефротична форма гострого гломерулонефриту без вираженої артеріальної гіпертензії і гематурії; - затяжний перебіг гострого гломерулонефриту (при тривалості значної протеїнурії більше 1 місяця), при відсутності артеріальної гіпертензії, симптомів серцевої недостатності; - гостра ниркова недостатність при гострому гломерулонефриті. Протипокази до терапії ГК: артеріальна гіпертензія, тромбоз ниркових вен. Максимальна доза ГК (преднізолон, метіпред) складає 2 мг/кг м.т.д.д. але не > 60 мг д.д. Лікуання ГК проводимо при умові: - 50% д.д. назначаємо в першу половину дня, решту дози рівномірно зменшуємо до 16-17 години дня; - знижувати дози ГК в першу половину дня; - більший ефект терапія ГК має місце при преривистому курсі лікування: а) альтернуючому – через день; б) інтермітуючому - 3 дні лікування ГК, 4 дні перерва і т.д. Найефективнішою є схема альтернуючої терапії ГК, так як пригнічення кори наднирників та інші ускладнення розвиваються рідше, ніж при інших схемах. Альтернуюча схема лікування передбачає прийом добової дози зранку однократно. При відсутносіт ефекту назначаємо пульс-терапію: преднізолон 25-30 мг/кг м.т. (не ≥ 1000мг), гепарин 5000 од. вводимо в/в крапельно на ізотонічному розчині хлористого натрію через день 2-3 рази через 1-3 дні № 3-6. Пульс-терапія ГК може проводитись у поєднанні з цитостатиками в дозі 1000мг циклофосфану. 4. Лікування негормональними імунодепресантами. Лікувальний ефект імунодепресантів (цитостатики – ЦС) зумовлений їх Імунодепресивним, протизапальним, антипроліферативним ефектом. Найважливішим аспектом дії ЦС є пригнічення аутоімунного запалення. Показання для лікування ЦС: - нефротичний синдром, резистентний до лікування ГК (в тому числі і при поєднанні з артеріальною гіпертензією); - наявність протипоказів до лікування ГК при нефротичному синдромі (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки); - розвиток глюкокортикоїдної залежності і побічних явищ ГК при лікуванні гострого гломерулонефриту. Приєднання ЦС дозволяє зменшити дозу ГК і вираженість побічних реакцій. Використовуємо наступні препарати: Антагоністи пурину: меркаптопурин – 2 мг/кг (підтримуюча доза 0,5-1,0 мг/кг д.д.). Азатіоприн (імуран) 2-4 мг/кг д.д. 3-6-12-24 міс. Алкілуючі препарати: циклофосфан, хлорбутил 1,5-3,0 мг/кг д.д. 6-12 тижнів, далі ½ дози 6-12 тижнів. Пульсові дози 12-14 мг/кг д.д. Хлорбутил (лейкеран) 0,15-0,2-0,4 мг/кг д.д. при досягненні лейкопенії – ½ дози 8-12 тижнів. Циклоспорин А (дія на Т-лімфоцити) 150мг/м2 д.д. (не >200 мг/м2 д.д.) 8-12 тижнів або 1,5-2 мг/кг м.т.д.д. Побічні явища ЦС: лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія, інфекційні ускладнення, порушення статевого дозрівання, ураження печінки. 5. Лікування антикоагулянтами та дезагрегантами. Лікування гепарином зумовлене механізмом його дії: - пригніченням аутоімунного запалення завдяки антикомплементарній дії; - зниженням проникливості клубочкових капілярів і значним зниженням протеїнурії; - гальмуванням адгезії і агрегації тромбоцитів, відновленням від’ємного заряду інтими ушкоджених судин, попередженням утворення тромбу і покращенням мікроциркуляції; - пригніченням всіх фаз згортання крові (швидкий і прямий антикоагулянтний ефект); - гіполіпідемічним, натрійуретичним, діуретичним ефектом, вираженою протизапальною дією. Покази до лікування гепарином при гострому ГН: - нефротична форма захворювання, так як в розвитку гострого ГН важливе місце займає внутрішньосудинна коагуляція з відкладанням фібрину у ниркових канальцях; - розвиток ГНН при гострому ГН; - ДВЗ-синдром. Враховуючи механізм дії гепарину значно зменшуються набряки, протеїнурія, диспротеїнемія, гіперліпемія. Гепарин в перші дні лікування вводимо в/в крапельно 75-100-150 од./кг м.т., надалі підшкірно 4 р. в добу під контролем часу згортання крові по Лі-Уайт. Доза гепарину вважається адекватною, коли через 5 год. після підшкірного введення час згортання крові зростає в 2-3 рази у порівнянні з вихідним (не >10-15хв.), а тромбіновий час – у два рази. Після зникнення макрогематурії гепарин назначаємо в електрофорезі 200-300 од./кг м.т. д.д. Курс лікування гепарином складає 6-8 тижнів з поступовим знижєнням дози до повної відміни. 6. Лікування дезагрегантами. Дезагреганти – препарати, що пригнічують агрегацію і адгезію тромбоцитів, внутрішньосудинну гемокоагуляцію. При гострому ГН найчастіше використовуємо курантил (діпірідамол). Помимо цього курантилу власиві гіпотензивний ефект (через стимуляцію синтезу простагландину Е2), покращення ниркового кровотоку і швидкості клубочкової фільтрації. Курантил показаний при всіх клінічних варіантах перебігу ГН, окрім нефритичного у дозі 2-4 мг/кг м.т.д.д. 6-8 тижнів. Аналогічний ефект властивий тренталу (3-4 мг/кг м.т.д.д.), предукталу, який назначаємо за тими показаннями, що і курантил. 7. Лікування амінохінолоновими сполуками. Амінохінолоновим сполукам властива протизапальна дія, стабілізація лізосомальних мембран, інгібіція синтезу протизапальних простагландинів, зменшення агрегації тромбоцитів, помірний імуносупресорний ефект. При гострому ГН амінохінолонові сполуки використовуються при затяжному перебігу захворювання і нефротичній формі ГН, зокрема тоді, коли протипоказані ГК. Лікувальний ефект препаратів розвивається повільно, чітко виражений – через 6-8 місяців постійного лікування. Найчастіше використовуєсо делагіл 3-6 тижнів, поступово переходимо на підтримуючу дозу на протязі кількох місяців. 8. При розвитку вираженої артеріальної гіпертензії, еклампсії назначаємо в/в 2,4% розчин еуфіліну на 10% р-ні глюкози. α2-адреноміметики (препарати, які стимулюють гальмівні структури ЦНС: 0,01% р-н клофеліну 0,25-1 мг/кг м.т. в/в крапельно (підвищує УО і ХОК, тканинний кровоплин, знижує тонус артеріол) або всередину 0,01-0,02мг/кг д.д. у три прийоми; в/в крапельно нітропрусид натрію 0,5-5мкг/кг/хв., моноксиділ 0,1-0,2 мг/кг всередину, гідралазин 0,2-0,4мг/кг в/в. Лазікс 1-2 мг/кг (до 3-5 мг/кг), фурасемід 0,5-1-2 мг/кг д.д. один раз зранку в/в. Калійзберігаючі діуретики: верошпірон 1-3 мг/кг д.д. у 2-4 прийоми, інгібітори ангіотензинперетворючого ферменту каптопріл, капотен – 0,5-1,0-2,0 мг/кг д.д. у три прийоми: знижується загальний периферичний опір, знижується синтез альдостерону у наднирниках. Блокатори кальцієвих каналів – ніфедіпін 0,25-0,5 мг/кг д.д. у два-три прийоми. Ефективними є енелаприл, лізіноприл, фозиноприл. При розвитку судом необхідно ввести в/в 20% р-н оксибутирату натрію 50-100мг/кг або реланіум, 1% р-н седуксену. 9. Лікування гематурії. Базова терапія ГН: етіотропна, патогенетична. При вираженій гематурії назначаємо 12,5% розчин діцинону (етамзілат натрію) в/м два рази в день 1-2 мл 7-10 днів, надалі – всередину у таблетованій формі. Препарат підвищує резистентність стінки капілярів, зменшуючи їх проникливість, стимулює утворення ІІІ фактора згортання крові і не сприяє в той же час тромбоутворенню. Назначаємо аскорбінову кислоту, рутин. 10. Лікування нефротичного синдрому: ліжковий режим, дієта № 7 з обмеженим прийомом кухонної солі і рідини, розванатажувальними днями. Медикаментозна терапія: етіотропна, патогенетична, корекція білкового обміну, діуретична, лікування нефротичного кризу. Етіотропна терапія: антибактеріальна терапія. Патогенетична: ГК, ЦК, лікування гепарином, дезагрегантами (4-компонентна терапія). При відсутності ефекту проводимо плазмаферез, гемабсорбцію. Зниження протеїнурії досягається при умові: - забезпечення оптимального вмісту білку в дієті; - обмеження ліпідів в дієті; - використання інгібіторов АПФ; призначення інгібіторів холестерину і ліпопротеїнів низької щільності: Зниження рівня ліпідів: - тригліцеридів: клофібрад, гемфіброзил, вітамін РР, аціміпімокс; - холестерину: холестерамін, пробуктол, ловастатін, правастатін, ліпостабіл, мевакор. При вираженій гіпопротеїнемії в/в крапельно вводимо 10-20% розчин альбуміну 10 мл/кг м.т. Діуретична терапія. При НС діуретики призначаємо при відсутності гіповолемії: - при порушенні функції дихання; - при порушенні функції кровообігу; - виражений набряковий синдром, що утруднює фізичну активність хворого; - виражені трофічні зміни шкіри, зумовлені набряками; - постійний психоемоційний стрес, в результаті масивних набряків. Лікування починаємо з петлевих діуретиків: лазікс 1-2 мг/кг в/в в/м до 3-5 мг/кг 1-3 рази в добу, фурасемід 0,5-1-2 мг/кг д.д. 1 раз зранку. При відсутності перорального прийому переходимо на в/в введення. Етакринова кислота (ургегіт) в/в, per os 1,5-2 мг/кг 1-2 р в день. Ототоксична. При лікуванні невеликих набряків використовуємо сечогінні трави. Калійзберегаючі: верошпірон, альдактон 1-3 мг/кг 2-4 р в добу. Тіазидні діуретики (гіпотиазид, триампур) – у дітей використовується дуже рідко. 11. Лікування НС, рефрактерного до діуретиків. Причини рефрактерності НС при лікуванні діуретиками: - тривалий постійний прийом рідини і солі; - зменшення ОЦК внаслідок тривалого обмеження прийому кухонної солі, тривалого прийому діуретиків, екстраренальних втрат рідини, тяжкої альбумінурії; - наявність супутніх захворювань та їх ускладнень: ХНН, артеріальна гіпертензія, недостатність кровообігу, цироз печінки; - використання неадекватно низьких доз діуретиків або їх неадекватних комбінацій; - гіпоальбумінемія, яка знижує колоїдно-осмотичний тиск крові, ОЦК. Для корекції ОЦК використовуємо реополіглюкін 10 мл/кг м.т., 20% р-н маніту 1,0/кг м.т., 1% р-н альбуміну 7-10мл/кг м.т. 12. Лікування нефротичного кризу. Нефротичний криз – раптовий розвиток перитонітоподібного синдрому з підвищенням температури тіла і висипаннями, подібними до бешихи, що різко погіршує стан хворих з НС (анасаркою, водянкою порожнин, вираженою гіпоальбумінемією). Нефротичний криз ускладнює перебіг НС різного генезу, однак найчастіше він розвивається у хворих ГН. Лікування: - підвищення осмотичного тиску плазми (в/в крапельне введення реополіглюкіну 10 мл/кг, 10-20% р-ну альбуміну 10 мл/кг); - в/в введення преднізолону 2-3 мг/кг через кожні 3-4 години; - в/в введення гепарину 150-200 од/кг через кожні 6 годин; - АБТ; - в/в введення контрикалу, як інгібітора кінінової системи. 13. Лікування гострої лівошлуночкової недостатності. Гостра лівошлуночкова недостатність у хворих з гострим ГН зумовлена гіперволемією і застоєм в легенях, деколи – високою артеріальною гіпертензією, рідше розвивається справжня слабість лівого шлуночка. При цьому показано: - кровопускання; - в/в повільне введення 2,4% розчину еуфіліну на ізотонічному розчині хлористого натрію; - в/в введення фуросеміду; - інгаляції зволоженим киснем, пропущеним через спирт, антифомсілан; - в/в введення 0,05% р-ну строфантину у 20% р-ні глюкози. 14. Санаторно-курортне лікування показане: - при залишкових явищах гострого ГН (мікропротеїнурія, мікрогематурія); - затяжний перебіг ГН (>6 місяців). Основні курорти: санаторій “Запоріжжя”, “Київ”, “Енергетик” (Ялта, Крим). Основні лікувальні фактори: кліматотерапія, лікувальне харчування, лікувальна фізкультура, мінеральні води. Лікування проводимо весною, літом, ранньою осінню. 15. Лікування швидко прогресуючого ГН: - ліжковий режим; - дієта №7 з обмеженням рідини, солі, із розвантажувальними днями; - чотирьохкомпонентна терапія (ГК, ЦС, курантил, гепарин) тривалий час; - пульс-терапія з преднізолоном і циклофосфаном; - плазмаферез у поєднанні з ГК і ЦС; - гемодіаліз (тривала олігурія, гіперазотемія, гіперкаліємія); - пересадка нирки.
Вторинний нефротичний синдром у дітей зустрічається рідше, ніж у дорослих і складає 20-25% випадків НС. Група захворювань, при яких зустрічається НС дуже гетерогенна. НС при нирковому дисембріогенезі. Останній зумовлений тератогенний або генетичним впливом. Рівень вади різний: органний – анатомічний, тканинний – гістологічний, клітинний – ультраструктурний, субклітинний – мембранний. При цьому характерно: - початок у віці 2-4 роки або і раніше; - клінічна варіабельність (повний, неповний, НС з артеріальною гіпертензією та гематурією, з бактеріальною лейкоцитурією); - маніфестація, як правило, після інтеркурентних вірусних інфекцій; - значна кількість МАР; - обтяжений спадковий анамнез по патології нирок; - обтяжений перинатальний анамнез; - рефрактерність до терапії, в т.ч. до діуретиків, глюкокортикоїдів та цитостатиків; - до 14 років розвивається ХНН; - уточнення діагнозу після біопсії. НС при рефлюкс-нефропатії. У дітей з міхурно-сечовидним рефлюксом часто діагностуємо ниркову гіпоплазію, коли швидко прогресує ХНН. Персистуюча протеїнурія веде до розвитку повного або неповного НС, інколи з артеріальною гіпертензією. В розвитку останньої має значення порушення лімфодренажної функції, порушення в системі імунітету (генетична детермінованість аутоімунних процесів). Вроджений нефротичний синдром – мікрокистоз нирок (фінський тип), передається аутосомно-рецисивним шляхом, зустрічається виключно у людей фінської національності, рідко є у Прибалтиці. Характерно: важкий перебіг вагітності у мами, передчасні пологи, велика плацента. Симптоми нефротичного синдрому появляються з народження або в перші тижні життя. Летальність від інфекційних ускладнень, тромбоемболії, кахексії. В амніотичній рідині багато α-фетопротеїну. НС часто розвивається при спадкових захворюваннях: - Neil-Patella syndrome: множинні аномалії кісток у поєднанні зі змінами нігтів, нефропатією, яка швидко прогресує до уремії. Аутосомно-домінантний тип успадкування (9 пара хромосом) – ушкоджений ген колагену V типу. При цьому характерно: дисплазія або відсутність нігтьових пласинок, відсутність надколінника, остеоїдні розростання на крилах кісток тазу, варусна деформація гомілок. Рідше має місце ураження інших кісток. М.б. катаракта, дисплазія шкіри, м’язів. - НС при синдромі ЛОУ, Альпорта, Баракат, Бартера, синдромі Марфана; - Синдром Сейп-Лоуренса (тотальна вроджена ліподистрофія): генералізована ліподистрофія, гіперінсулінізм, жирова дистрофія печінки, підшлункової залози, порушення функції щитоподібної залози, яйників. Синдром Лоу (Lowe-syndrome) – ураження очей, центральної нервової системи та нирок. В літературі описан також як “очно-нирково-мозковий синдром Фанконі”. Зустрічається дуже рідко, маніфестує зразу після народження або пізніше. Хворіють тільки хлопчики. Захворювання передається через Х-хромосому рецисивним типом успадкування. Ген синдрому Лоу на довгому плечі Х-хромосоми (Хq 25). Клініка маніфестує у грудному, ранньому та дошкільному віці. Найбільш прийнята думка, що в основі розвитку захворювання є складна проксимальна тубулопатія з порушенням метаболізму амінокислот, в результаті чого порушується їх канальцева реабсорбція. Вважають, що ниркові прояви (генералізована гіпераміноацидурія, глюкозурія, фосфатурія, гіпофосфатичний рахіт, ацидоз), зумовлені проксимальною тубулопатією по типу синдрому Фанконі. Надалі прогресує ураження клубочків. Прогресуюча протеїнурія може привести до розвитку нефротичнного синдрому. Клініка дуже різноманітна: - діти з білим, рідше русявим волоссям, білою шкірою, синіми очима та голубими склерами, великі вуха, сідловідний ніс; - рахітичні зміни кісток скелету, м’язева гіпотонія, розбовтаність суглобів; - діти різко відстають у фізичному розвитку (дефіцит маси тіла, росту); - термолабільність з приступами гіпертермії, ожиріння або кахексія, анорексія, закрепи; - зміни НС (вторинні в результаті порушення обміну речовин): а) знижений в різній мірі інтелект з приступами гніву, впертість; б) рідко є судомний синдром, стереотипні рухи по типу “ударів крил птаха”; в) патанатомічно – демієлінізація нервових волокон, дистрофічні зміни клітин головного мозку, порушення архітектоніки кори, кисти; - зміни очей: а) одно-, двобічна катаракта; б) глаукома, м.б. поєднання “а” і “б”; в) косоокість, ністагм, мікро-, екзофтальмія, звужені зіниці; г) внутрішньоочний тиск м.б. нормальним або підвищеним; - переломи кісток в результаті складних порушень метаболізму; - тубулопатія: генералізована гіпераміноацидурія, протеїнурія, глюкозурія при нормоглікемії, фосфатурія, порушення ацидогенезу, зниження концентраційної функції нирок. Поступово втягується клубочковий апарат з розвитком ниркової недостатності. ХНН діагностується на 4-5 році. Значна протеїнурія може привести до розвитку нефротичного синдрому. Аналіз крові: метаболічний ацидоз, гіпофосфатемія, підвищеня рівня лужної фосфатази, гіперхлоремія. Прогноз несприятливий. Діти гинуть від прогресуючої ниркової недостатності, кахексії, септичних ускладнень. Лікування: симптоматичне. Дієта гіпохлоридна, бідна галактозою. Лікування синдрому Фанконі (фосфатний буфер, вітамін D, цитратна суміш, бікарбонат натрію, препарати кальцію). Синдром Барттера (Bartter): - гіперсекреція реніну; - гіперальдостеронізм; - електролітні порушення (гіпокальціємія, гіпохлоремія, гіпонатріємія, нормо-, гіпокальціємія, метаболічний алкалоз. Аутосомно-рецисивний тип успадкуван-ня. В патогенезі мають значення: - гіперплазія юкстамедулярних клітин; - гіперпродукція реніну → надмір ангіотензину, альдостерону. Ангіотензин ІІ підвищує концентрація ПГ Е2 та ПГ І2 у венозній крові нирок і їх екскрецію з сечею. Підвищена екскреція з сечею простагландинів, калікреїну, К', Na'; Cl', Ca". АТ в межах нормальних величин. Порушення процесів реабсорбції у канальцях веде до метаболічного алкалозу. Морфологічно: гіперплазія мозкової речовини, незрілі клубочки, дегенеративні зміни базальних мембран та канальців, нефрокальциноз. У наднирниках гіперплазія клітин клубочкової зони (зумовлює підвищення синтезу альдостерону). Клініка: - поліурія, полідіпсія, періодично блювоти, анорексія, ексикоз, олігурія; - м’язева гіпотонія до гіпокаліємічних парезів і паралічів, посмикування мязів, рідше судоми як при правцеві; - АТ - в межах нормальних величин; - гіпокаліємія (2,0-2,5 ммоль/л), гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпо-, нормокальціємія, КОС – метаболічний алкалоз. Алкалоз – одна із причин гіпокальціємії. У відповідь на останнє явище розвивається вторинно гіперпаратиреоїдизм, що веде до нормалізації кальцію у сироватці крові та остеопорозу. - В крові підвищений рівень реніну, альдостерону, простогландинів, вітаміну D. - В сечі підвищений рівень Na', Cl', Ca", простагландинів, калікреїну. Лікування: індометацин (нормалізація електролітів, альдостерону, реніну) 3-6 мг/кг м.т.д.д.. Синдром Баракат: - нефротичний синдром (сімейний нефроз); - глухота; - гіпопаратиреоїдизм. Аутосомно-рецисивний тип успадкування, з’єднаний з Х-хромосомой. НС стероїднорезистентний, швидко розвивається ХНН. Синдром Фрейлі: вроджений ізольований гідрокалікоз (синдром “верхньої чашечки”). Гідрокалікоз зумовлений здавленням шийки чашечки аномальним ходом внутрішньоорганної артерії. Характерні болі живота, попереку, мікрогематурія. М.б. вторинний пієлонефрит. Діагностика: екскреторна урографія. Лікування: консервативне. Хірургічне - при вираженому болевому синдромі, торпідному перебігу пієлонефриту. Фокально-сегментарний гломерулосклероз (ФСГС): гломерулонефрит гормонорезистентний з прогресуючим перебігом і виходом на ХНН у дитячому віці. Частіше хворіють хлопчики. Характерна стійка гематурія, артеріальна гіпертензія. Гормонорезистентність з початку захворювання. В патогенезі має значення недостатність Т-системи імунітету. Характерна гіперліпемія, ліпіурія. Захворювання починається з пасивної протеїнурії з подальшим повним симптомокомплексом НС, приєднанням мікро- та макрогематурії. Артеріальна гіпертензія у 20-25% випадків. Початок поступовий або бурхливий. НС при хромосомних захворюваннях: Синдром Дауна. В основі - гіпопластична дисплазія нирок, м.б. амілоїдоз нирок. Синдром Шерешевського-Тернера: гіпопластична дисплазія, фокально-сегментарний гломерулосклероз. Цим пояснюється резистентність НС до терапії глюкокортикоїдами, цитостатиками. НС при ДЗСТ. НС при системному червоному вовчаку (СЧВ): частіше у дівчаток, визначається майже у 70% випадків серед хворих СЧВ. Люпус-нефрит визначає тяжкість перебігу та прогноз захворювання. Початок протікає бурхливо – з гематурією, артеріальною гіпертензією, порушенням функції нирок. НС має тяжкий перебіг, несприятливий прогноз. Геморагічний васкуліт: НС поєднується з гематурією, рідше з артеріальною гіпертензією, м.б. ізольованим. Синдром Гудпасчера: некротичний гломерулонефрит у поєднанні з геморагічним альвеолітом. У класичному варіанті захворювання маніфестує геморагічним альвеолітом, надалі приєдується нефротичний синдром із швидким розвитком уремії. НС при вузликовому періартеріїті: ураження нирок у 50-60% випадків. НС м.б. на початку або в кінці перебігу захворювання. Частіше у хлопчиків. На фоні інших симптомів захворювання наростає протеїнурія, гематурія, лейкоцитурія, циліндрурія. Злоякісна артеріальна гіпертензія. Резистентність до цитостатиків. Гранулематоз Вегенера: ураження дрібних судин верхніх дихальних шляхів, легень, нирок. Частіше хворіють хлопчики. У клініці домінують ознаки виразково- некротичного ураження верхніх дихальних шляхів, перфорації носової перегородки. НС протікає з гематурією, швидко розвивається уремія. Дерматоміозит. НС при цьому є тільки у дітей, при важкому перебігу захворювання. Склеродермія: НС майже у половини випадків. В основі склероз, гіаліноз клубочків, фіброз інтерстицію. Порівняно часто є амілоїдоз нирок. ЮРА: НС з артеріальною гіпертензією, гематурією, майже у 20% випадків розвивається амілоїдоз. Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 670 | Нарушение авторских прав |
чистий нефротичний синдром (НС)