АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Школа объектных отношений

В то время как эгопсихология намечала пути теоретического понимания пациентов, психологические проблемы которых описывались структурной моделью, некоторые теоретики в Европе (особенно в Англии) были привлечены другими типами бессознательных процессов и их проявлениями. Разрабатывая теорию и практику детского психоанализа, а также работая с пациентами, которых Фрейд счел бы слишком сильно «нарушенными», чтобы использовать в их лечении психоанализ, представители британской школы психоанализа,как и А. Фрейд, пришли к выводу, что им необходим другой язык описания наблюдаемых процессов. Отметим, что долгое время их работы оставались противоречивыми, отчасти из-за личностных качеств, склонностей и убеждений представителей школы, отчасти из-за неизбежных трудностей, сопровождающих попытки научного описания довербальных и дорациональных явлений. Кроме того, несмотря на то что они опирались на концепцию бессознательного, во многих вопросах они расходились с классической теорией Фрейда.

Так, психоаналитики, находившиеся под влиянием Ш. Ференци, занимались изучением примитивного опыта любви, одиночества, творчества, интеграции собственного «Я» — явлений, не вписывающихся в рамки структурной теории. Они, как и другие представители школы объектных отношений, уделяли внимание не столько тому, какое желание не получило должного обращения в детстве, или тому, какая стадия была плохо пройдена, или какие защитные реакции Эго доминируют, сколько тому, каковы были главные объекты в мире ребенка, как он их переживал [Причина, по которой аналитики проводят различие между действительными объектами и их восприятием детьми, особенно младенцами, состоит в том, что дети могут неправильно воспринимать важные семейные фигуры и их мотивацию и сохранить это неправильное восприятие при интернализации. Например, девочка, отец которой уехал на заработки, когда ей было два года, будет неизбежно считать, что была для него не очень важна. И напротив, мальчик может рассматривать свою бабушку как чуть ли не святую потому, что она всегда относилась к нему с теплотой. В то же время бабушка может в действительности оказаться деструктивной фигурой, действующей исходя из чувства соперничества со своей дочерью, подрывая расположение ребенка к матери и срывая попытки матери полюбить своего сына. Его внутренние объекты будут включать в себя любящую бабушку и холодную, отвергающую мать.], как они и их чувственные аспекты были интернализованы и как их внутренние образы и репрезентации (представления о них) продолжали существовать в бессознательном взрослого. В традиции объектных отношений тема эдипова комплекса вырисовывалась не так отчетливо, как другие темы, например сепарации и индивидуации.

Акцент на доэдиповых стадиях развития, использование понятий интроекции и проекции как ключевых, а также введение влечения к смерти как клинического понятия образуют основы анализа Мелани Кляйн, которая является одной из ведущих фигур современного европейского психоанализа (хотя ее работы оказали сравнительно небольшое влияние на американские направления).

В своих работах 1920-60-х гг. Кляйн писала, что развитие Эго должно рассматриваться не как прохождение «Я» по стадиям, на которых используются различные психологические защиты, а как процесс постоянной интроекции и проекции. Так, в первые месяцы жизни ребенок никак не может отличить свое собственное Эго от окружающего мира. В соответствии с этим, в отличие от зрелого взрослого человека, рассматривающего свои эмоциональные реакции, вызванные внешними объектами, как субъективные, ребенок приписывает их внешним объектам. То, что доставляет ему удовольствие, расценивается им как «хороший объект», а то, что причиняет боль, — как «плохой объект». Таким образом, первоначально мир ребенка становится населенным хорошими и плохими объектами, от которых он ожидает по отношению к себе поведения, соответствующего качествам, которые он им приписал.

Первым объектом ребенка является материнская грудь. Иногда она легко кормит молоком, полностью удовлетворяя потребности ребенка, а порой дает его мало или не дает вовсе. Для младенца голод — пугающая ситуация, и не только потому, что кормление чрезвычайно важно для пего, но также и потому, что «...очень маленький ребенок, не более чем с минимальным пониманием времени, не способен переносить напряжение; он не располагает знанием, столь утешительным для человеческих существ постарше, о том, что утрата, фрустрация, боль и дискомфорт обыкновенно всего лишь временные явления, за которыми последует облегчение. Следовательно, даже самое малое изменение ситуации (например, менее уютная поза или жмущая одежда, малейшие затруднения при захвате соска или извлечении молока) превратит приятный удовлетворяющий стимул в неприятный и раздражающий. Таким образом, ребенок может как любить, так и ненавидеть один и тот же объект в быстрой последовательности или чередовании, и его любовь и ненависть, вероятно, склонны действовать но принципу "все или ничего" — здесь нет ограничений и количественных вариаций, присущих последующей жизни» (цит. по: Браун). Этот тип эмоциональной реакции маленького ребенка («все или ничего»), а также тот факт, что его эмоции спроецированы во внешний мир, позволяют Кляйн говорить о том, что, в сущности, тот живет в мире, населенном богами и бесами, — в мире, который порой кажется небесами, а порой сущим адом (последовательница Кляйн Т. Е. Мани-Кирль полагает, что сами эти понятия развились из забытых воспоминаний раннего детства). Кипение эмоций, связанных с завистью к груди, а также ненавистью и яростью, являющимися проявлениями влечения к смерти, особенно пугающе, поскольку, согласно Джоан Ривьер, находясь в таком состоянии, «...ребенок испытывает припадки удушья; его глаза ослепляют слезы; уши не воспринимают звуков, глотка воспаляется; кишечник спазмирует, его обжигают собственные испражнения» (там же).

В связи с тем что в первые месяцы жизни преобладающее значение имеют два биологических процесса — поглощение и выделение (молоко из материнской груди поглощается при помощи рта и, переварившись, в виде испражнений выделяется вовне), приверженцам кляйнианской теории представляется вероятным, что наиболее ранние психические состояния и представления ребенка основаны на этих физиологических актах. Так, процесс поглощения является тем, что можно описать как «интроецирование», а процесс выделения представляет собой «проецирование». Ребенок желает поглощать только хорошие объекты, например удовлетворяющую грудь, и коль скоро он это делает, он обретает способность мыслить себя самого в качестве хорошего и «целого», а не просто как массу конфликтующих ощущений (Мани-Кирль полагает, что на этом типе интроекции основано понятие устойчивой самости). Однако либо потому, что жадность, с которой он берет грудь, частично агрессивна по своей природе, либо потому, что интроекция используется также в качестве средства контроля или уничтожения плохих объектов, порой плохие объекты кажутся проникшими вовнутрь. От таких проявлений собственной агрессии ребенок может избавиться с помощью либо деструктивных действий, либо процесса проецирования. Когда спроецированные плохие объекты, представляющие собственную агрессию ребенка, вновь осаждают его, возникает то, что Кляйн называет «шизоидно-параноидной» позицией. Наглядными проявлениями этих чувств расщепления и преследования являются гневные истерики и негативные состояния периода роста зубов, при которых ребенок может отказываться от пищи и яростно вопить. Однако большей частью нормальные дети перерастают подобные состояния, хотя некоторый остаточный элемент сохраняется, включаясь позже в чувство вины, представляющее собой черту всякого цивилизованного существа.

Далее, согласно теории Кляйн, на более поздней стадии ребенок совершает новое и очень болезненное открытие — хорошие и плохие объекты, с которыми он сталкивался в первые месяцы жизни, представляют собой различные аспекты его матери. Как раз в то время, когда реальность и воображение еще не достаточно дифференцированы и агрессивные желания представляются обладающими магической силой, ребенку начинает казаться, что он столкнулся с опасностью разрушения или уже разрушил персону, в которой он более всего нуждается и которую больше всего любит. Это открытие приводит к формированию «депрессивной» позиции. Именно потому, что это состояние является болезненным, в это время развивается тенденция возвращения к шизоидно-параноидной позиции с ее отделенными друг от друга хорошими и плохими объектами.

Считается, что многочисленные чередующиеся состояния расщепления-преследования и депрессии могут возникать до того, как депрессивная позиция уже вполне достигнута и в конце концов оставлена позади. Ребенок перерастает свой депрессивный период, когда постоянное присутствие матери постепенно приводит к осознанию того, что агрессивные желания менее убедительны, чем опасался ребенок. И все же, как и в случае шизоидно-параноидной позиции, остатки депрессивной позиции всегда сохраняются. Депрессивный элемент чувства вины и тенденции взрослой личности преувеличивать «хорошесть» и «плохость» всего, с чем она сталкивается, являются этими остатками.

Поскольку элементы как шизоидно-параноидной, так и депрессивной позиции включаются в чувство вины индивида, Мани-Кирль полагает, что можно определить два крайних типа Суперэго (или совести), хотя полный спектр, разумеется, будет располагаться между этими двумя полюсами. На одном краю находится тип, почти исключительно сформированный на страхе наказания (шизоидно-параноидной позиции), а на другом — тип, конституировавшийся преимущественно на боязни травмировать или разочаровать любимый объект (депрессивная позиция). Первый будет склонен отвечать на чувства вины путем умилостивления, а второй — возмещения, представитель первого будет склонен к авторитаризму, а второго — к гуманизму.

К возрасту двух-трех месяцев, когда начинает разрушаться шизоидно-параноидная позиция, представления ребенка об агрессии начинают обуславливаться оральным уровнем развития. Агрессия принимает форму фантазий о кусании, разрывании и высасывании, которые, будучи спроецированными на мать, порождают образ ужасающей фигуры, призванной рвать, раздирать, потрошить и разрушать (возможно, образ ведьмы, фигурирующий во множество сказок разных народов мира, порожден именно этой фантазией).

Для более полного понимания нововведений этой школы в теорию и практику психодинамической терапии в табл. 1.3 приведено сравнение взглядов А. Фрейд и М. Кляйн на примере психоаналитической работы с детьми.

Таблица 1.3

В. Фейербейрн, полностью отвергая биологизм классической теории Фрейда, предложил теорию, основанную на понятии центрального Эго, ищущего связи с объектами, в которых оно может найти поддержку. В своей работе 1941 г. «Пересмотренная психопатология неврозов и психоневрозов» он описал психическое развитие личности в терминах объект-отношений, утверждая, что психозы и неврозы отличаются не регрессиями к тем или иным стадиям развития, а использованием различных приемов на протяжении второй стадии развития — переходной стадии, или стадии квазинезависимости. Придавая фундаментальное значение событиям двух оральных стадий (и, заметим, полностью отвергая анальную и фаллическую стадию), он пишет, что во время первой стадии, стадии инфантильной зависимости, младенец объективно полностью зависит от естественного объекта — материнской груди, а в связи с этим первоначально в его отношении к ней нет амбивалентности. Но неизбежный опыт фрустрации и отказов с ее стороны ведет к шизоидной позиции, во время которой эго младенца расщепляется на три части. Две из них — либидное Эго (соответствующее Ид в классической теории) и антилибидное Эго, или внутренний диверсант (менее точно соответствующее Супер-эго) — оказываются связанными с двумя противоположными восприятиями груди: как принимаемого (побуждающего) объекта и как отвергаемого (отвергающего) объекта соответственно. Третья часть Эго младенца становится центральным Эго (которое соответствует понятию Эго в классической теории).

По мнению Фейербейрна, шизофрения и депрессия этиологически связаны с нарушениями развития во время стадии инфантильной зависимости. В общих чертах этот процесс сводится к следующему.

В период ранней оральной стадии, пока материнская грудь является хорошей, ее содержимое инкорпорируется. Но в условиях фрустрации возникает тревога по поводу того, что объект вместе с его содержимым может быть инкорпорирован и, таким образом, уничтожен. Поскольку на этой стадии амбивалентной ситуации еще нет, проблема, стоящая перед фрустрированным младенцем, заключается в том, что он мог непреднамеренно разрушить свой любимый объект и что, следовательно, его любовь деструктивна и опасна. Это формирует основание шизоидных реакций у индивида, которые в дальнейшем проявляются в том, что человек на протяжении всей жизни будет испытывать опустошающее чувство, будто его любовь плоха и деструктивна, вследствие чего он будет склонен избегать глубоких эмоциональных взаимоотношений.

В период поздней оральной стадии естественный объект становится матерью с грудью, и когда он представляется плохим, он может быть покусан, а его плохой аспект инкорпорирован с целью установления над ним контроля. Амбивалентность с ее путаницей между любовью и ненавистью в этот период вызывает во фрустрированном младенце основную проблему, заключающуюся в том, как любить объект, не разрушая его ненавистью. Это служит основанием депрессивных реакций, проявляющихся в ощущении индивида, что его любовь по меньшей мере хороша, и следовательно, он сохраняет способность поддерживать отношения с окружающими объектами, однако при этом эти отношения всегда будут амбивалентно окрашенными.

Неврозы же, с точки зрения Фейербейрна, отражают действие различных приемов на протяжении следующей, переходной стадии, или стадии квазинезависимости, когда ребенок достигает частичной независимости от матери, манипулируя принимаемыми и отвергаемыми объектами, созданными в период шизоидной позиции. При обсессивном приеме он представляет, что оба объекта находятся внутри него, и в связи с этим достигает определенной степени независимости за счет осуществления контроля над «плохим» (отвергаемым) объектом. В случае истерического приема он представляет, что принимаемый объект находится вовне, а отвергаемый — внутри него. При фобическом приеме он представляет, что принимаемый и отвергаемый объекты находятся вовне. Наконец, при параноидном приеме принимаемый объект представляется внутри, а отвергаемый — снаружи.

Третьей и последней стадией Фейербейрн считал стадию зрелой зависимости, для которой характерна установка давания, когда как принятые, так и отвергнутые объекты уже экстериоризированы.

Рене Спитц, исследуя младенцев в детских домах, подчеркивал важность аффективной взаимности матери и младенца,благодаря которой в любых отношениях (в том числе и психотерапевтических) стимулируется познавательная активность и интеграция знаний и навыков. Под взаимностью он понимал многоуровневый невербальный процесс, оказывающий влияние как на субъекта, так и на объект и включающий аффективный диалог, который является чем-то большим, чем просто привязанность.

Дальнейший шаг вперед по пути разработки теории объектных отношений сделал английский педиатр Дональд Вудс Винникотт. Многие годы наблюдая в своей практике взаимодействие между матерью и ребенком, он выдвинул тезис о том, что «нет такой вещи, как младенец» (цит. по: Тайсон Р., Тайсон Ф.), чем подчеркивал, что, начиная с самого раннего детства, человеческая психика может развиваться и укрепляться лишь в диадных отношениях субъект—объект. Кроме того, он впервые стал говорить о том, что при развитии личности объект важен не только как внутренний объект, который имеет специфические индивидуальные характеристики из-за особенностей жизненного опыта (например, проективных и интроективных идентификаций), но и как внешний объект. Вводя такие конструкты, как «мать — окружающая среда», «первичная забота матери», «достаточно хорошая мать» и т. д., он говорил о том, что при анализе развития главным должно являться то, как первичный объект — мать входит в отношения с ребенком, как она умеет выполнять свои обязанности, достаточно ли она хороша, чтобы удовлетворить все нужды ребенка, и как все это способствует росту ребенка либо затрудняет его. В построениях Винникотта теория влечений (при которых объект имел вторичное значение) становилась уже не такой важной. Важность приобретал объект, который мог удовлетворять нужды ребенка.

Исследуя диадные отношения «мать—ребенок», Винникотт ввел понятие о переходных (транзиторных) феноменах. Наблюдая, как, например, уголок одеяла, будучи ассоциированным с приятным взаимодействием с матерью, помогает младенцу успокоиться во время ее отсутствия, он предположил, что переходный объект является символом, помогающим установить связь между «я» и «не-я» тогда, когда младенец осознает разлуку.

Кроме того, в теории Винникотта возникла новая концепция функций объекта: для описания психологических взаимоотношений между матерью и ребенком он ввел понятие холдинга. По его словам, «холдинг — это все, что мать делает, и все то, чем она является для своего грудного ребенка» (Винникотт, 1998, с. 5). Согласно концепции Винникотта об «истинном Я» и «ложном Я», младенец с самого начала настроен на объект и обычная старательная мать наверняка не оправдывает его ожиданий. В результате этого ребенок просто подчиняется ее желаниям, жертвуя потенциалом своего «истинного Я» и образуя «ложное Я». Однако объект-мать помимо того, что она кормит субъекта-ребенка, держит его в телесном контакте с собой, приспосабливается к его ритмам и нуждам, защищает и приводит к зрелым психическим процессам (например, символизации), т. е. предоставляет себя ребенку как основу для удовлетворения всех его нужд, а также выполняет функцию создания у него иллюзий. Она допускает и даже пробуждает у ребенка иллюзии о том, что он в своем всемогуществе творит объект-мать, что он соединен с матерью в некую всемогущую цельность. Лишь с помощью этих иллюзий, по мнению Винникотта, ребенок может защититься от ощущения собственного бессилия, способного разрушить его детскую психику. Такой иллюзией мать также создает у ребенка ощущение доверия к миру. Однако по мере созревания ребенка и укрепления его психики мать-объект должна постепенно удаляться и все меньше быть в распоряжении иллюзии их всемогущей цельности.

Объясняя тяжелую психическую патологию, Винникотт пишет, что внешний объект со своим внутренним миром, отягощенным глубокими неосознанными проблемами, специфически исполняя функцию холдинга (например, недостаточно или вообще не «отзеркаливая» аффекты), может сильно отягощать развитие ребенка или даже деструктивно затруднять его. Именно с помощью такого механизма он объясняет депрессивную пограничную и психотическую патологию в семьях.

Оригинальную концепцию контейнирования во взаимоотношениях объекта-матери и субъекта-ребенка ввел Уилфред Р. Байон. Он считал, что с помощью доступных ребенку экспрессивных средств он запускает во внешний мир (в форме проективных идентификаций) некие ощущения (бета-элементы), которые еще не способен представить в своей незрелой психике. Чтобы понимать и разбираться в них, давая им мыслимое представление в собственном сознании, мать обращается не только к своим познаниям и воображению, но и к тем впечатлениям, которые пробуждаются в ней благодаря сообщениям ребенка (контейнирует их). Опираясь на эти впечатления, связанные главным образом с ее опытом (преимущественно детским), она может возвращать ребенку ответ (альфа-элемент), адекватный его потребности, которая произвела изначальную проекцию. Этим она предоставляет ребенку измененное изображение ощущений, возникающих у него и проектируемых в нее. Трансформируя, таким образом, грубые психические элементы в элементы, которые можно представлять в воображении, фантазиях, снах и т. п., она дает ребенку возможность обрабатывать их в процессе мышления. Она как бы одалживает ребенку свой психический аппарат для осмысления психических содержаний. Ребенок постепенно интериоризирует этот аппарат и, таким образом, приобретает способность самостоятельно выполнять функцию контейнирования.

В 1950-1970-х гг. формулировки школы объектных отношений нашли свое подтверждение в разработках американских психотерапевтов, называвших себя «межличностными психоаналитиками» и тоже пытавшихся проводить психодинамическую терапию с глубоко нарушенными пациентами (Г. С. Салливан, Э. Фромм, К. Хорни, К. Томпсон, О. Уилл, Ф. Фромм-Райхманн и др.). Однако, в отличие от аналитиков школы объектных отношений, они делали меньший акцент на стойком сохранении бессознательных образов ранних объектов и их отдельных сторон, а сосредоточили свое внимание в основном на межличностной коммуникации.

В этом они опирались на те предпосылки межличностной теории психотерапии, которые заложил Фрейд, перестав смотреть на переносы пациента как на отклонения, которые следует объяснять, добиваясь их уничтожения, и начав рассматривать их как контекст, необходимый для лечения.

Признание важности взаимоотношений в процессе психодинамической терапии позволило психотерапевтам распространить свое вмешательство в тонкую область переживания клиентами межличностных отношений. Таким образом, теперь они могли расценивать своих пациентов как находящихся в состоянии психологического слияния с другой личностью, где собственное «Я» и объект эмоционально неразличимы, или пребывающих в диадическом пространстве, в котором объекты ощущались как объекты «за» и «против». Понимание перехода ребенка от симбиотического мироощущения (раннее младенчество) через борьбу «я — против — вас» (около двух лет), через более сложные идентификации (три года и старше) стало преобладающим по сравнению с оральной, анальной и эдиповой озабоченностью данных этапов. Эдипова стадия стала рассматриваться как веха не только в психосексуальном, но и в когнитивном развитии, на которой происходит существенный скачок, победа над младенческим эгоцентризмом, заключающаяся в понимании того обстоятельства, что взаимоотношения двух людей (в классической парадигме родителей) могут не иметь ничего общего с самим ребенком (с его собственным «Я»).

Кроме того, концепции европейских теоретиков объектных отношений и американских межличностных аналитиков позволили понять причины многих тяжелых патологий, с трудом поддающихся анализу в терминах Ид, Эго и Суперэго. Теперь вместо рассмотрения целостного Эго с присущими ему функциями самонаблюдения такие пациенты стали расцениваться как имеющие различные «состояния Эго» — состояния, когда они чувствуют и ведут себя совершенно иначе, чем в другое время. Находясь в тисках этих состояний, они не способны объективно рассматривать то, что с ними происходит, и настаивают, что их нынешнее эмоциональное состояние является естественным и неизбежным в сложившейся ситуации.

Изменились и представления о контрпереносе (внутренних реакциях терапевта на пациента). Фрейд рассматривал сильную эмоциональную реакцию на пациента как свидетельство неполного знания аналитика о самом себе и неспособности позитивно относиться к другой личности. Но психоаналитики, работающие с психотическими больными и пограничными пациентами, пришли к выводу, что для понимания настолько дезорганизованных пациентов контрперенос необходим. Так, аргентинский аналитик Генрих Ракер предложил категории согласующегося (конкорданного) и дополняющего (комплементарного) контрпереноса.

Первый термин обозначает эмпатическое ощущение терапевтом того обстоятельства, что пациент, будучи ребенком, чувствовал по отношению к раннему объекту; второй термин означает, что чувства терапевта (неэмпатичные с точки зрения клиента) соответствуют переживаниям объекта по отношению к ребенку. Это допущение базируется на предположении аналитической теории о том, что общение между младенцем и другими людьми основано на мощных невербальных коммуникациях (прежде всего эмоциональных, интуитивных реакциях). Поэтому всякий раз, входя в межличностный контакт, люди склонны прибегать к опыту раннего младенчества, предшествующему и предвосхищающему вербальное логическое общение. Возникающий при этом феномен параллельных процессов, проистекающий из тех же эмоциональных и довербальных источников, впоследствии стал широко использоваться в клинических психоаналитических разборах — супервизиях.

Все эти теоретические нововведения привели к существенным изменениям в технике психодинамической терапии. Во-первых, психотерапевт из нейтрального зеркала превратился в новый интерактивный объект, одновременно придуманный и реальный, с которым можно строить более зрелые и более здоровые объектные отношения (что особенно важно для пациентов с глубокими нарушениями). Во-вторых, в психотерапевтическом процессе происходит смещение акцента от рассмотрения «там и тогда» к «здесь и сейчас», а также от вербальных к невербальным процессам. В-третьих, интерпретация больше не является единственным терапевтическим инструментом: психодинамическая терапия стала использовать чувствительность и аффективную включенность пациента. Теперь признается, что пациент может нуждаться в холдинге, контейнировании, эмпатии, уважении к своему психическому пространству и терапевт должен адекватно реагировать на эти потребности.

В заключение отметим, что представлениям самого Фрейда не были чужды разработки теории объектных отношений. Понимание важности объектов, с которыми актуально взаимодействует ребенок, и того, как младенец их переживает, просматривается в его концепции «семейного романа» (описывающей фантазии в эдипов период, посредством которых ребенок в своем воображении изменяет свои связи с родителями, например воображая себя подкидышем), а именно в указании на то обстоятельство, что эдипова стадия может протекать очень различно в зависимости от личности родителей, и, наконец, во все возраставшем внимании к роли взаимоотношений в лечении. Ричард Стерба, один из последних аналитиков, хорошо знавших Фрейда, указывал, как сильно теория объектных отношений обогатила первоначальные наблюдения Фрейда, подразумевая, что Фрейд приветствовал бы развитие этого направления психоанализа.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 409 | Нарушение авторских прав