АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Принципы лечения больных СД 1 типа при сопутствующих заболеваниях

Необходимость проведения оперативного лечения у больных, страдающих сахарным диабетом, всегда требует изменения тактики рекомендуемой сахароснижающей терапии.

Любое хирургическое вмешательство резко увеличивает риск декомпенсации СД и без соответствующей коррекции терапии может привести к серьезным последствиям, нередко угрожающим жизни. Целый ряд факторов может оказать негативное влияние на углеводный обмен как во время операции, так и в послеоперационном периоде. На метаболизм глюкозы может значительно влиять само заболевание, вызвавшее необходимость проведения операции (воспалительные процессы, абсцессы, перитониты, опухоли и т.д.). Хирургическое лечение обычно сопровождается определенным периодом голодания и риском инфекционных осложнений, что увеличивает риск декомпенсации СД. Кроме того, препараты, назначаемые в процессе оперативного лечения, также могут оказать влияние на содержание глюкозы в крови. Наконец, сама по себе хирургическая травма и гормональный ответ на стресс вызывают значительные изменения, ведущие к активации катаболических процессов, гипергликемии и кетогенезу. Недооценка важности изменения лечения на фоне возросшей инсулинорезистентности, несвоевременная коррекция терапии, предшествующая хроническая декомпенсация углеводного обмена могут привести к серьезным последствиям и даже гибели больного.

Вплоть до последнего времени оптимальными показателями, которые необходимо поддерживать на фоне хирургического вмешательства, считались уровни гликемии в пределах от 6,0 до 11 ммоль/л.

Исследование, которое доказательно меняет наши представления об оптимальных уровнях гликемии у больных СД на фоне оперативного вмешательства, было опубликовано Van der Berghe G. и др. (2001). Были оценены результаты назначения интенсивной инсулинотерапии в отделении реанимации хирургической клиники. Планировалось набрать для анализа 2500 больных. Однако авторы получили настолько значимые результаты, что исследование было остановлено после анализа результатов наблюдения 1548 больных. Исследование проводилось в соответствии с требованиями, предъявляемыми к двойным слепым исследованиям. Больные были разделены на две группы. В первой группе проводилась интенсивная сахароснижающая терапия – инсулин вводился в/в постоянно, уровень гликемии поддерживался между 80 мг/дл и 100 мг/дл (4,4–6,1 ммоль/л). В другой группе инсулин вводился подкожно только при гликемии более 11,9 ммоль/л с целью поддержать сахар крови в пределах 10–11 ммоль/л. У пациентов в первой группе была на 34% ниже госпитальная смертность, на 41% реже встречалась острая почечная недостаточность, требующая гемодиализа или гемофильтрации, на 46% была меньше частота инфекций и сепсиса и на 50% ниже средняя потребность в переливании крови. Таким образом, нужно подчеркнуть, что в периоперационном периоде необходимо достигать и поддерживать нормогликемию.

Конкретная тактика ведения больных может отличаться в зависимости от объема оперативного лечения, исходного состояния больного и типа имеющегося у него сахарного диабета.

Подходы к тактике ведения больных с СД 1 типа претерпевали существенные изменения на протяжении последнего десятилетия. Двадцать лет назад рекомендовалось отменять инсулинотерапию на период операции, что, естественно, сопровождалось гипергликемией, риском кетогенеза и кетоацидоза. Поэтому было предложено вводить инсулин подкожно, а потребность в обеспечении энергией в период голодания покрывать введением раствора глюкозы. Но и в этих рекомендациях были разночтения. Некоторые авторы рекомендовали вводить обычные дозы инсулина утром, до операции. Другие – вводить только пролонгированный инсулин или различные части утренней дозы инсулина. Болюсное введение инсулина параллельно с в/в введением глюкозы тоже не всегда давало желаемый эффект. Описываемые колебания уровня гликемии были от 11,3 до 30,2 ммоль/л.

Отсутствие четкости в рекомендациях и неудовлетворительные результаты лечения привели к внедрению в/в систем для введения инсулина. Рекомендовалось использовать постоянный режим введения глюкозы – 100 мл 10% раствора глюкозы в час. Инсулин вводить параллельно с помощью инфузомата (шприцевая помпа с 50 ед. инсулина короткого типа действия в 50 мл 0,9% раствора NaCl). При таком режиме количество вводимого инсулина меняется ежечасно в зависимости от уровня глюкозы (обычно 2–3 ед. инсулина в час). Этот метод – гибкий, физиологичный, но требует наличия специальной аппаратуры и четкой работы лабораторной службы. Такой метод введения инсулина обязателен при проведении больших полостных операций и при операциях на открытом сердце. Средняя потребность в инсулине постоянно меняется и зависит от этапа операции. Было показано, что если потребность в инсулине для поддержания целевой гликемии составила в среднем перед операцией 1,6 ед. в час, то при проведении аорто–коронарного шунтирования при иссечении кожи она была 3 ед. в час, наложении шунтов – 5 ед. в час, сразу после наложения шунтов – 8 ед. в час, в раннем послеоперационном периоде – 12 ед. в час.

При использовании раздельного в/в введения глюкозы и инсулина в случае блокирования одного из путей введения может возникнуть тяжелая, угрожающая жизни ситуация – развитие опасной гипогликемии или гипергликемии. Это, а также необходимость упрощенной системы лечения привели к широкому использованию глюкозо–инсулино–калиевой смеси (ГИК). ГИК смесь – это 500 мл 10% раствора глюкозы + 10 ЕД инсулина короткого типа действия + 10 ммоль KCl. Рекомендуемый обычно режим введения составляет 100 мл в час. То есть ежечасно больному поступает 2 ЕД инсулина, 2 ммоля KCl, 10 грамм глюкозы. В зависимости от показателей гликемии и калиемии, полученных при мониторинге, меняется содержание инсулина и калия во вводимом растворе, как описано в приложении (см. ниже).

Во время операции обязательно проводится мониторинг АД и пульса каждые 5 минут, контролируется цвет кожи и температура. При снижении температуры и потливости необходимо немедленно исключить гипогликемию. При гипогликемии вводится в/в струйно 20 мл 40%–ного раствора глюкозы. Рекомендации по ведению больных суммированы в приложении (см. ниже).

Особенно важным является поддержание нормогликемии при операции кесарева сечения.

Операция кесарева сечения является родоразрешением и требование поддерживать нормогликемию обусловлено прежде всего предотвращением риска развития гипогликемии новорожденного. Доказано, что даже незначительная гипергликемия в родах может вызвать развитие этого тяжелого осложнения. Обязательно поддерживать гликемию в интервале от 4 до 6 ммоль/л.

Накануне операции перед сном вводится обычная доза пролонгированного инсулина. Операция должна проводиться утром в первую очередь. Проводится введение глюкозо–калиевой смеси: 400 мл 10% раствора глюкозы +20,0 мл 4% KCl, со скоростью инфузии 80–100 мл/час.

Инсулин вводится параллельно с введением глюкозо–калиевой смеси с помощью шприцевого дозатора. Ежечасно контролируется гликемия, и в зависимости от уровня гликемии вводится инсулин:

<4 ммоль/л – 1 ЕД/час;

4–6 ммоль/л – 2 ЕД/час;

6,1–10 ммоль/л – 3 ЕД/час;

10,1–12 ммоль/л – 4 ЕД/час;

>12 ммоль/л – 5 ЕД/час.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 414 | Нарушение авторских прав