АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика эмболии бедренной и подколенной артерий представляет нередко труд­ности, особенно если при эмболии подколенной артерии выражен восхо­дящий тромбоз. В том и другом слу­чае определяется пульсация бедрен­ной артерии под пупартовой связкой. Данные артериографии могут иметь решающее значение для точного топическогдиагноза и выбора до­ступа.

Рис. 155. Ангиограммыбольных с острой эмболией плечевой (а) и острым тромбозом

подколенной (б) артерий:

характерный для острого тромбоза и эмболии контур обрыва контрастирования сосуда

В условиях общехирургического отделения ангиография может быть произведена с помощью передвижно­го или любого стационарного рентге­новского аппарата. Трубку рентгенов­ского аппарата устанавливают при максимально возможном кожно-фокус-ном расстоянии. Снимок производят с продолжительной экспозицией (1,5— 2 с) после введения половины дозы контрастного вещества. Для бедрен­ной артериографии в условиях экст­ренной хирургии предложена мето­дика одномоментного исследования со­судов конечности с длительной экс­позицией в наклонном положении трубки рентгеновского аппарата к плоскости кассеты (В. М. Буянов, И. И. Затевахин, 1964; В. С. Савельев с соавт., 1974).

В первые часы заболевания ангио-графическая картина эмболии имеет характерный вид: верхний уровень перерыва контрастной тени имеет вид полусферы выпуклостью проксималь­но (рис. 155), коллатералей чрезвы­чайно мало или они отсутствуют.

В последующем в связи с восходящим тромбозом верхний уровень перерыва тени контрастного вещества приобре­тает неправильную форму. Уровень распространения продолженного

тромбоза обычно не выходит за пре­делы отхождения крупных боковых ветвей.

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь между эмболией и тромбозом. Эта задача может быть сложной у больных по­жилого возраста с эмбологенным за­болеванием и признаками атероскле­роза.

Оба заболевания схожи в клини­ческих проявлениях, но отличаются по этиологии и патогенезу. Тромбоз развивается обычно на фоне облитери-рующего атеросклероза, эндартериита или как осложнение травмы.

При артериальном тромбозе ха­рактерным можно считать постепен­ное, менее острое развитие симптома­тики. Это обусловлено лучшими усло­виями для развития коллатерального кровообращения на фоне хроническойнедостаточности артериального крово­обращения в конечности в результате предшествующих изменений сосуда. Болеют чаще мужчины старше 50 лет, которые обычно отмечают признаки длительного заболевания, свидетель­ствующие о хронических изменениях артерий. Эмболия может развиться также у больных облитерирующим атеросклерозом и облитерирующим эндартериитом артерий конечностей. Существуют некоторые отличия в так­тике и методах хирургического лече­ния при тромбозе и эмболии, поэто­му в неясных для диагностики слу­чаях необходимо применять артерио-графию.

Острый ишемический синдром ниж­них конечностей может возникнуть у больных с расслаивающей аневриз­мой аорты, распространяющейся до ее бифуркации. У некоторых больных в начальный период специфическая для аневризмы симптоматика может быть относительно слабо выражена. Больные отмечают сильную боль в нижних конечностях с развитием симп­томов ишемии, пареза или паралича вследствие нарушения кровообраще­ния спинного мозга. Мы наблюдали 3 таких больных, у которых диагноз расслаивающей аневризмы не был установлен своевременно. Такие на­блюдения редкие. Диагноз может быть установлен при целенаправлен­ном исследовании и динамическом наблюдении при условии, если патоло­гия своевременно заподозрена. Рас­слаивающую аневризму аорты не­обходимо исключить у больных, про­должительное время страдающих ар­териальной гипертензией.

Отсутствие пульсации на перифе­рических артериях является поводом для ошибочного диагноза артериаль­ной эмболии при «синей флегмазии» («phlegmasiacoeruleadolens»). Заболе­вание известно также как «венозная гангрена», «ишемический тромбофле­бит», «псевдоэмболический флебит». При синей флегмазии происходит мас­сивный тромбоз венозной системы ко­нечности с тотальной окклюзией магистральных и коллатеральных пу­тей оттока из пораженной конечности (В. С. Савельев с соавт., 1972; Edwards, 1958, и др.). К нарушению венозной гемодинамики быстро присоединяет­ся артериальный спазм, а затем кол­лапс артериального колена капилля­ров вследствие резко выраженного оте­ка тканей и высокого трансмурально-го давления, привышающего гидроста­тическое давление внутри капилляров (Brockman и Vasko, 1966; Snyder с соавт., 1967, и др.). Ишемия с разви­тием гангрены обусловлена нарушени­ем микроциркуляции. В типичных слу­чаях заболевание начинается острым приступом сильной боли в конечности с онемением стопы и голени и быстро развивающимся диффузным отеком ко­нечности. В отличие от артериальной эмболии при флегмазии кожа конеч­ности, особенно дистальных отделов, синюшная или фиолетовая, резкий отек распространяется до паха. В последу­ющем на коже стопы и голени обра­зуются пузыри, наполненные жид­костью.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение следует начинать сразу же с момента установления диагноза, в догоспитальный период или после поступления в больницу, с целью предупреждения прогрессирования ишемии. Для профилактики развития продолженного тромбоза вводят внут­ривенно 10 000 ЕД гепарина. С целью раскрытия коллатералей и уменьше­ния артериоспазма вводят внутри­венно или внутримышечно 4 мл но-шпы, 2 мл папаверина или галидора, обезболивающие средства (2% раст­вор промедола и димедрола по 1 мл), для улучшения общей гемодинамики — внутривенно сердечные гликозиды (1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5—1 мл 0,05% раствора стро­фантина).

Выбор метода лечения. Тактика лечения зависит в первую очередь от степени ишемического поражения тканей конечности и общего состояния больного. Клинический опыт показы­вает, что операция может быть эф­фективной через 12—24 ч и даже спус­тя несколько суток и недель с момен­та эмболии, если не развились необ­ратимые изменения тканей. Поэтому фактору времени с момента острой артериальной эмболии в настоящее время не придают решающего зна­чения.

При выборе метода лечения сле­дует также учитывать, что полное восстановление функции конечности возможно только с восстановлением магистрального кровотока. Под вли­янием антикоагулянтов и фибрино-литических средств не происходит лизиса эмбола, поскольку последний представляет собой обычно органи­зованный тромб. Даже если гангрена конечности не разовьется при тера­певтическом лечении, в последующем будут отмечаться признаки хрониче­ской артериальной недостаточности конечности в результате нарушения магистрального кровотока. К этому следует добавить несравненно боль­шие возможности сосудистой хирургии в настоящее время.

В связи с этим эмболэктомия прин­ципиально показана всем больным при отсутствии противопоказаний общего и местного характера.

Операция противопоказана: 1) в атональном и предагональном со­стоянии больных; 2) при крайне тяже­лом общем состоянии больных с лег­кой и средней степенью ишемического поражения тканей конечности; 3) в пожилом и старческом возрасте при наличии тяжелых сопутствующих за­болеваний у больных с легкой степе­нью ишемии.

Местные противопоказания к эмболэктомии: 1) гангрена нижней ко­нечности (IV степень ишемии); пока­зана первичная ампутация конечности; 2) III степень ишемии при тяжелом общем состоянии больных, а также у пациентов с хронической почечной недостаточностью; в связи' с опасностью развития грозных постишемических расстройств показана высокая ампутация конечности. При начинаю­щейся гангрене верхней конечности не следует спешить с ампутацией, так как интоксикация у таких больных обычно менее выражена, имеются боль­шие возможности развития коллате­рального кровообращения, поэтому целесообразно выждать до появления демаркационной линии и ограничить­ся некрэктомией (В. С. Савельев с со-авт., 1974). Выжидательная тактика оправдана также при эмболии арте­рий голени с целью возможного "сни­жения уровня ампутации после кон­сервативной терапии.

У ряда больных с тяжелой ише­мией конечности и мышечной контрак­турой определение тактики лечения представляет трудную проблему. Не­обходимо решить вопрос: выполнить первичную высокую ампутацию ко­нечности, эмболэктомию в сочетании с экономной ампутацией или эмбол­эктомию в сочетании с мероприятия­ми, уменьшающими тяжесть постише-мических расстройств. При эмболии проксимальнее бифуркации общей бе­дренной артерии и наличии показа­ний к ампутации целесообразно вы­полнить эмболэктомию из бедренного доступа и ампутацию средней трети бедра, оставляя культю, пригодную для протезирования. Если эмболэк­томию не выполняют, показана ампу­тация конечности в верхней трети бедра или в области паха. При выбо­ре уровня ампутации необходимо помнить, что ишемическое пора­жение мышц обычно выражено в боль­шей степени и более проксимально, чем кожи.

В случае контрактуры мышц го­лени с целью уменьшения опасности развития грозных постишемических расстройств рекомендуется, наряду с удалением эмбола и продолженного тромба на всем протяжении артерии, произвести флеботомию сопутствую­щей магистральной вены с кровопус­канием и ревизией баллонными кате­терами для удаления токсическихпродуктов и тромбов из вен, промыва­ние по системе артерия —вена (В. С. Са­вельев с соавт., 1973, 1974). При раз­вивающемся отеке мышц с целью декомпрессии и улучшения кровотока в мышцах показана также широкая фасциотомия.

Хирургическое лечение. Первые по­пытки удаления эмбола сделаны рус­скими хирургами И. Ф. Сабанеевым в 1895 г. и Р. Р. Вреденом в 1897 г. Вслед за ними в ряде стран предпри­нимаются попытки хирургического ле­чения эмболии, к сожалению, также безуспешные (Moynihan, 1907; Had-ley, 1907, и др.). Первая успешная эмболэктомия из бедренной артерии выполнена французским хирургом La-bey в 1911 г. Шведский хирург Key в том же году выполнил вторую ус-

пешнуюзмболэктомию, детально раз­работал технику операции, первый опубликовал результаты успешного лечения серии наблюдений. Первая успешная эмболэктомия из бедренной артерии в Советском Союзе выполне­на в 1930 г. Д. М. Давыдовым, из бифуркации аорты — в 1936 г. Б. А.Петровым. Были разработаны раз­личные методы непрямой эмболэкто­мии. Наиболее широкое признание получил способ ретроградной эмбол­эктомии с помощью специального ка­тетера с надувным баллоном на кон­це, предложенный американскими хи­рургами Fogarty, Cranley, Krause в 1963 г.

Техника хирургического лечения. Ос­новной операцией при артериальной эмболии является эмболэктомия с обя­зательным удалением продолженного и вторичного тромба на всем протя­жении артериального русла. В типич­ных случаях не поздних эмболии для выполнения операции, кроме обще­хирургического инструментария, до­статочно иметь несколько сосудистых зажимов, баллонные катетеры (Фогарти, зонды «Дуэт»), пластмассовые катетеры, атравматические иглы.

Следует обработать кожу всей конечности, поскольку может потре­боваться обнажение периферических артерий.

Различают два основных способа эмболэктомии — прямую и непрямую. При эмболии бедренной, подколен­ной, плечевой артерий применяют прямую эмболэктомию. Использова­ние баллонных катетеров позволяет извлечь эмболы и тромбы из трудно­доступных областей сосудистой си­стемы (бифуркации аорты, подвздош­ных, подключичных артерий) через поверхностно расположенные, легко доступные артерии. Это позволяет уменьшить травматичность и продол­жительность операции.

Если не удается удалить эмбол и тромбы из бифуркации аорты и под-

Схема операции непрямой эмбол­эктомии из бифуркации аорты

вздошных артерий с помощью бал­лонных катетеров, выполняют пря­мую эмболэктомию. Аорту и подвздош­ные сосуды следует выделять забрюшинным доступом.

При эмболии бедренной артерии обнажают ее бифуркацию типичным доступом в бедренном треугольнике. Общую, поверхностную и глубокую бедренные артерии берут на держалки и производят поперечную артерио­томию над бифуркацией бедренной ар­терии. Эмбол и тромб удаляют из общей бедренной артерии с помощью пинцета и путем сдавления сосуда пальцами. С помощью баллонных ка­тетеров «Дуэт» удаляют эмбол и тром-ботические массы из поверхностной бедренной и подколенной артерий. Применяют также прием сдавления рукой голени и бедра по ходу сосудов. Нередко удается про­вести баллонный катетер в заднюю большеберцовую артерию до нижней трети голени. Удалить тромбы кате­тером из передней большеберцовой артерии через бедренный доступ труд­но, так как она отходит почти под прямым углом к подколенной артерии. Для удаления тромботических масс из подколенной и берцовых артерий у отдельных больных можно применить метод ретроградного промывания че­рез артериотомию задней большебер­цовой артерии, выделенной за меди­альной лодыжкой.

При эмболии подколенной артерии, а также если не удается удалить тром-ботическйе массы из подколенной и берцовых артерий через бедренный

Схема этапов операции эмболтромбэктомии при эмболии бедренных артерий:

а — схема патологии; б — артериотомин и прямая эмболэктомия; в, г — удаление с помощью бал­лонного катетера нисходящего (в) и восходящего (г) тромбов; д — наложение сосудистого шва

Схемы доступов к плечевой артерии в верхней трети плеча (а) и в локтевой ямке (б):

/ — v. basilica; 2 — п. medianus; 3 — a. brachialis; 4 — vcephalica; 5 — lacertusfibrosus

доступ, мы обнажаем подколенную артерию и ее ветви медиальным досту­пом в верхней трети голени. Обычно производим продольную артериото-мию подколенной артерии с последу­ющей пластикой артерии аутовеноз-ной заплатой.

При эмболии подключичной, под­мышечной или плечевой артерии в мес­те отхождения глубокой артерии пле­ча эмболэктомию выполняем обычно через доступ в верхней трети плеча. Если не удается провес­ти катетер дистальнее бифуркации плечевой артерии в локтевой ямке, а также при эмболии ее в этом участ­ке, обнажаем плечевую артерию в локтевой ямке (рис. 158, б). Техника эмболэктомии из артерий верхней ко­нечности такая же, как при эмболии артерий нижних конечностей. Ис­пользуют тонкие баллонные катетеры «Дуэт» (№ 2 и № 3) для введения в лучевую и локтевую артерии. В. С. Савельев с соавторами (1974) рекомен­дует применять доступ в локтевой ямке при эмболии любой из артерий верхней конечности, включая под­ключичную, так как из этого доступа легче удалить тромботические массы из артерий предплечья.

Места артериотомии при удалении эмболов и тромбов из артерий верх­ней и нижней конечностей при раз­личных уровнях эмболии представ­лены на рис. 159.

С целью предупреждения повтор­ного тромбоза артерий во время опе­рации вводят гепарин 5000 ЕД внут­ривенно за 10 мин до пережатия сосу­дов или внутриартериально после рас­сечения артерии.

При эмболэктомии у больных с тяжелой и средней степенью ишемии конечности к моменту ушивания ар­терии и снятия зажимов с сосудов сле­дует ввести раствор бикарбоната нат­рия с целью уменьшения опасности постишемических расстройств. В даль­нейшем необходимо следить за пока­зателями КЩР и своевременно его корригировать. После восстановле­ния артериального кровотока необхо­димо следить за уровнем артериаль­ного давления и своевременно кор­ригировать его при гипотензии.

Больным с тяжелой ишемией ниж­ней конечности после ушивания арте­рии и восстановления артериального кровотока производят ревизию сопут­ствующей вены. При доступе в верх­ней трети бедра В. С. Савельев с со­авторами (1974) рекомендует пересе­кать большую подкожную вену у устья и через нее вводить в бедренную вену катетер. При доступе к подколен­ной артерии мы производим попереч­ную венотомию подколенной вены. Используя баллонные катетеры, а так­же прием сдавления, удаляют тромбы из магистральных вен и осуществ­ляют венозное кровопускание в коли­честве 200 мл. Кровопотерю возме­щают путем гемотрансфузии. Тромб-эктомию и кровопускание из вен верх­ней конечности обычно не применяют.

Особенную группу, с точки зрения лечебной тактики, составляют эмболэктомии у больных с облитерирующи-ми заболеваниями артерий. По дан­ным Stefanics с соавторами (1973), у 59% больных, оперированных по по­воду артериальных эмболии, отмеча­лись атеросклеротические изменения сосудов. Развитие клинических симп­томов у них обычно менее острое, од­нако ишемия может прогрессировать до стадии гангрены. Ангиографиче-ское исследование у таких больных является обязательным. Больные дол­жны получать лечение в условиях ангиохирургического отделения. Хи­рургическое лечение проводят, как правило, в плановом порядке после об­следования и подготовки больного. Выбор метода операции определяется характером и протяженностью пора­жения сосудов, а также общим со­стоянием больного. У одних больных выполняют эмболэктомию через про­дольную артериотомию с осторожным удалением вторичных тромбов. Не­прямая эмболэктомия может оказать­ся невыполнимой, так как не всегда удается провести баллонный катетер через пораженный сосуд. При эмбо­лии бифуркации аорты и подвздош­ных артерий хирург стоит нередко перед необходимостью обнажения аор­ты. Мы применяем забрюшинный ле­восторонний доступ по Робу. При значительном поражении подвздош­ных артерий облитерирующим про­цессом лучше отказаться от тромб-эндартериэктомии и выполнить об­ходное аорто-бедренное шунтирова­ние протезом с удалением эмбола из бифуркации аорты (рис. 160). При тромбозе подколенной, поверхност­ной бедренной, плечевой артерий для обходного шунтирования используют аутовену. В случае комбинированной эмболии сосудов двух конечностей, если ишемические изменения тканей диктуют необходимость хирургиче­ского лечения, эмболэктомию выпол­няют одновременно на двух конечнос­тях в соответствии с вышеизложен­ными принципами.

Результаты лечения больных.Ле­тальность больных с артериальной эмболией остается высокой и состав­ляет, по данным различных авторов, от 20 до 35% (В. С. Савельев с соавт., 1974; Fogarty и Cranley, 1965; Stefa-nics с соавт., 1973, и др.). Больные умирают в ранний послеоперацион­ный период или во время операции главным образом от острой сердечно­сосудистой недостаточности и пост-ишемических расстройств (Stewart с соавт., 1975). При митральном сте­нозе летальность после эмболэктомии ниже по сравнению с атеросклероти-ческимиэмбологенными заболевания­ми. Смертность после эмболэктомии непрямым методом почти на 50% ниже по сравнению с прямыми эмбол-эктомиями (Stefanics с соавт., 1973). Она выше у больных с сопутствую­щими атеросклеротическими пораже­ниями сосудов конечности, а также после повторных эмболэктомии (Ste­fanics с соавт., 1973). Летальность после ампутации конечности, выпол­ненной после эмболэктомии, выше по сравнению с первичными ампута­циями.

Частота сохранения конечности от ампутации среди оперированных боль­ных достаточно высокая и составляет, по публикациям последних лет, 75—• 95% (В. С. Савельев, 1975; Martin с соавт., 1969; Stefanics с соавт., 1973,и др.). После успешной эмболэктомии восстановление периферической пуль­сации отмечается не у всех больных (у 60%, Martin с соавт., 1969). Это объясняется фрагментацией эмбола, множественной («этажной») и повтор­ной эмболией или атеросклеротиче-скими изменениями сосудов. Резуль­таты при ранней эмболэктомии лучше в отношении сохранения и восстанов­ления функции конечности, однако выше летальность по сравнению с поздними эмболэктомиями.

Литература

Клиническая ангиология. Покровский А.В. 2 том.

Комаров И.А., Киселев В.Я. Травматическая окклюзия магистральных артерий//Хирургия.-1983.-№ 12.-С.15-19.

HobsonR.W., SarkariaJ., ОDonneelJ. A. Atheroscleroticaneurysmsofthesubclavianartery//Surgery.-1979.-Vol.85.-P.368-371.

Machleder H.I. Vaso-occlusive disorders of the upper extremity//Curr.problems in Surg.— 1988.-Vol.25(l).-P.l-67.

План.

1. Введение.

2. Этиология острой окклюзии почечной артерии.

3. Клиническая картина.

4. Диагностика.

5. Лечение.

6. Заключение.

Введение.

Окклюзия почечных артерий — острое или хроническое нарушение кровотока по одной или обеим главным почечным артериям или их ветвям, обычно в результате тромбоэмболии, атеросклероза или фибромускулярной дисплазии

Окклюзия почечной артерии может быть односторонней или двусторонней. Недостаточная перфузия почек ведет к артериальной гипертензии, почечной недостаточности или инфаркту и некрозу почек.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 864 | Нарушение авторских прав