АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагноз при окклюзии почечных артерий.

Диагноз предполагается на основании анамнеза и подтверждают лабораторными тестами и методами визуализации. Выбор метода исследования зависит от почечной функции пациента и других особенностей, от доступности метода.

Проводят дифференциальный диагноз тромбоэмболии почечных артерий и таких заболеваний, как почечнокаменная болезнь, острые хирургические заболевания других сосудов и органов брюшной полости, паранефрит и др.

В отличие от почечнокаменной болезни при тромбоэмболии почечных артерий отсутствует характерная иррадиация боли (по ходу мочеточника, в паховую область, половые органы), нет также дизурических явлений, наблюдается стойкое повышение артериального давления. Рентгенография, другие методы вспомогательной диагностики позволяют уточнить характер поражения.

Тромбоэмболию брыжеечных сосудов исключают по локализации боли (чаще всего вокруг пупка и в правой подвздошной области при тромбоэмболии верхней брыжеечной артерии и внизу живота и в левой подвздошной области при тромбоэмболии нижней брыжеечной артерии, отсутствие боли в пояснице), наличию кровавой рвоты и жидкого стула с примесью крови, отсутствию повышения артериального давления и изменений в моче. При левосторонней локализации боли надо исключить инфаркт селезенки. При нем, однако, не бывает повышения артериального давления, мочевых симптомов.

Для пациентов с адекватной почечной функцией можно использовать компьютерную томографию-ангиографию, поскольку она является неинвазивным, быстрым и широко доступным методом. Однако метод требует использования внутривенного контрастного средства, которое может быть нефротоксичным; этот риск намного ниже при использовании неионных контрастных веществ, которые теперь широко распространены.

Для пациентов со сниженной почечной функцией методом выбора является МРА, которая не требует использования нефротоксичных контрастных веществ.

Однако из-за высокой стоимости, ограниченной доступности, проблем для пациентов с клаустрофобией или ожирением МРА обычно выполняют при неинформативности других тестов, например допплерографии или радионуклидной ренографии.

Допплеровская ультрасонография — относительно недорогой и неинвазивный метод, благодаря которому можно оценить анатомию и функцию почечной артерии. Хотя чувствительность и специфичность могут превысить 90 %, тест очень зависим от специалиста и требует много времени. Недостаток опыта и ожирение пациента не позволяют его широко использовать.

Радионуклидная ренография может предоставить информацию о почечном кровотоке. Использование каптоприла повышает чувствительность и специфичность метода для диагностики хронической прогрессирующей окклюзии. Методика более полезна при односторонней окклюзии, нежели чем при двусторонней.

Когда другие тесты неубедительны или неинформативны, а клиническая картина характерна, необходима ангиография для уточнения диагноза. Артериография может быть необходима также перед инвазивными вмешательствами. Однако это увеличивает риск атероэмболии и может усугубить почечную недостаточность из-за использования рентгеноконтрастных средств. Внутривенная субтракционная ангиография использует меньшее количество контраста и устраняет потребность в артериальном доступе, который может осложниться атероэмболией. С02-ангиография не требует применения рентгеноконтрастных веществ, но доступность метода ограничена.

При подозрении на тромбоэмболию могут понадобиться электрокардиография для выявления фибрилляции предсердий, эхокардиография для обнаружения внутрижелудочковых тромбов или вегетации на клапанах) и исследование системы коагуляции для идентификации устранимых источников эмболии.

Исследование крови и мочи не устанавливают стеноз сосудов, но выполняются для подтверждения острой или хронической почечной недостаточности, на что указывают повышенные концентрации креатинина, мочевины и гиперкалиемия. Эти тесты могут также показать лейкоцитоз, макро- или микрогематурию и протеинурию.

Лечение.

При тромбоэмболии почечных артерий может быть использована комбинация антикоагулянтов, тромболитиков и эмболэктомии. Лечение окклюзии почечных артерий, начатое в пределах 3 ч от начала симптомов, имеет шанс восстановления или улучшения почечной функции. Однако полное восстановление встречается редко, а ранняя и поздняя летальность остается высокой из-за экстраренальной эмболии или основного атеросклеротического поражения сердца.

Пациенты, обратившиеся в первые 3 ч, имеют шанс успешной внутривенной или региональной внутриартериальной тромболитической терапии. Однако такая быстрая диагностика и лечение встречаются редко.

Все пациенты с тромбоэмболией требуют антикоагулянтной терапии гепарином натрия при отсутствии противопоказаний. Долгосрочная антикоагулянтная терапия варфарином может быть начата сразу, если не запланировано инвазивное вмешательство. Антикоагулянтная терапия должна быть продолжена по крайней мере в течение 6-12 мес для пациентов с рецидивирующей тромбоэмболией и гиперкоагуляцией.

При операции почечную артерию мобилизуют на всем протяжении. Существует ряд методик оперативных вмешательств. На проксимальный и дистальный участки артерии накладывают зажимы и рассекают артерию продольно. В этот момент можно удалить свежий тромб или эмбол и промыть артерию. Если получают хороший обратный ток из почки и хороший приток из аорты, артерию просто зашивают с наложением заплаты, используя непрерывный шов тонкой моноволоконной нитью. Если почечная артерия стенозирована или по каким-либо причинам хорошего притока крови не получено, следует наложить обходный шунт на почечную артерию. Материалом может служить либо вена, либо дакроновый велюр. Анастомоз конец в бок накладывают непрерывным швом. После завершения анастомоза шунт тщательно промывают, следя за тем, чтобы промывался протез и поток жидкости не направлялся в дистальный отдел почечной артерии. Затем пережимают протез непосредственно дистальнее анастомоза и производят боковое отжатие аорты. Аорту вскрывают продольным разрезом и накладывают анастомоз, шунт промывают и отсасывают возможпые свежие тромбы. Заканчивают анастомоз и снимают зажимы. Целесообразно использовать методику чрезаортальной эндартерэктомии из почечной артерии методом выворачивания. При этом способе боковое отжатие аорты производится вместе с устьем почечной артерии. Вскрывается полулунным разрезом аорта, почка несколько мобилизуется, а почечная артерия как бы выворачивается наизнанку,при этом под контролем зрения удаляется вся патологически измененная интима. Разрез в аорте зашивается непрерывным швом. Преимущества этой методики заключаются в отсутствии необходимости использования пластических материалов, кроме того, пе накладывается никаких анвов на почечную артерию, что неизбежно ведет к деформации последней. Если реконструкция почечной артерии оказывается адекватной и кровообращение восстановлено в минимальный срок, можно ожидать хороших отдаленных результатов при острой окклюзии почечпой артерии.

Заключение.

Прогноз обычно неблагоприятный при тромбоэмболиях главных почечных артерий. Это особенно касается тех больных, у которых выявлена двусторонняя закупорка почечных артерий, приводящая к смертельному исходу еще в острый период осложнения. При тромбоэмболии разветвлений почечной артерии прогноз для жизни в общем благоприятный. Развивается инфаркт почки, который в дальнейшем рубцуется.

Профилактика заключается в предупреждении тромбоэмболий. Назначают антикоагулянты, рациональное лечение заболеваний, имеющих этиологическое значение в возникновении тромбоэмболий почечных артерий.

План:

Ø Введение

Ø Этиология и патогенез

Ø Клиническая картина

Ø Диагностика

Ø Инструментальная диагностика

Ø Лечение

Ø Список используемой литературы

Введение

Острая ишемия верхних конечнос­тей наиболее часто наблюдается при тромбозах и эмболиях магистраль­ных артерий. Как известно, верхние конечности по сравнению с нижни­ми имеют наиболее развитую колла­теральную сеть, а на пальцах более развитые артериовенозные соустья. Несмотря на это, при развитии тром­боза или эмболии возникает острая ишемия верхних конечностей. Ис­ключением может быть возникнове­ние тромбоза или эмболии на месте длительно существующего стеноза артерии, когда имеются хорошо раз­витые коллатерали.

Этиология и патогенез

Наиболее частым источником эмболии артерий верхней конечности является эмбо­лия из полости аневризмы сердца или левого предсердия при мерцательной аритмии. Наличие мерцательной аритмии на фоне ревматического мит­рального стеноза повышает риск эм­болии в 17 раз. Источником эмболии также может быть аневризма под­ключичной или подмышечной арте­рии [Hobson R.W., 1973; Bergquist D., 1983]. При незаращении овального отверстия, встречающемся более чем у 20 % людей, следует учесть возмож­ность перекрестной эмболии при флеботромбозах.

Крайне редким источником эмбо­лии может быть миксома предсер­дия. Возникновение тромбоза у ряда больных связано с пункцией или ка­тетеризацией артерии, например во время проведения ангиографического исследования. По данным H.I.Mach­leder (1988), тромбоз подмышечной артерии после катетеризации встре­чается в 0,9—1,4 % случаев.

Травма сосудов верхних конечнос­тей в результате ушиба или сдавления также может быть причиной острого тромбоза. По данным различных ав­торов, частота тромбозов магистраль­ных артерий травматического проис­хождения колеблется от 15 до 25 % случаев [Комаров И.А., 1983; Евсте-феев Л.К., 1995; Гаибов А.Д., 1996].

Закупорка мелких артерий отно­сится к редким формам тромбоза. Она возникает при первичных изме­нениях крови (появление холодовых агглютининов, криоглобулинемия, эссенциальная тромбофилия), в связи с увеличением числа тромбоцитов и повышением свертываемости крови.

Тромбоз или эмболия могут воз­никнуть при инфекционных заболе­ваниях (сыпной тиф, сепсис, грипп).

Длительное сдавление подклю­чичной артерии у больных с синдро­мом выхода из грудной клетки также может явиться причиной тромбоза подключичной артерии.

Клиническая картина

Клиническая картина тромбоза и эмболии артерий верхних конеч­ностей характеризуется внезапным появлением интенсивных болей, похолоданием, нарушением чувстви­тельности, реже судорогами конеч­ности. При тяжелой ишемии развива­ются контрактура и гангрена конеч­ности. Исчезновение пульсации арте­рий является основным признаком тромбоза или эмболии артерий, что позволяет определить уровень тром­боза.

Острые тромбозы вен верхних ко­нечностей могут быть причиной реф­лекторного артериального спазма. В отличие от артериальной эмболии при венозном тромбозе конечность теплая, цианотичная.

Диагностика

Диагностика тромбоза и эмболии в основном основывается на клини­ческой картине и данных физикального осмотра (пальпации и аускультации артерий).

Пульсацию определяют в четырех точках конечности — в подмышеч­ной ямке, локтевом сгибе и дисталь-ных отделах предплечья, где наибо­лее поверхностно расположены лу­чевая и локтевая артерии.

При пальпации над- и подключич­ных областей можно выявить патоло­гические образования, которые могут являться причинами сдавления под­ключичной артерии или источником эмболии (аневризма подключичной артерии, шейное ребро).

Инструментальная диагностика

Сегментарное определение пульса­ции с измерением давления на конеч­ности позволяет установить уровень окклюзии, а УЗИ сердца, ЭКГ сущес­твенно помогают выявить причину возникновения эмболии. В диагнос­тике источника тромбоэмболии транс-пищеводная эхокардиография явля­ется более чувствительным методом по сравнению с обычной ЭхоКГ.

При необходимости более точной диагностики выполняют ангиогра­фию. Предпочтение отдается селек­тивной ангиографии верхней конеч­ности по методике Сельдингера. При полной обтурации сосуда на ангиог-раммах определяется четкий обрыв тени сосуда и хорошо видна верхняя тень эмбола. При неполной закупорке артерии эмбол прослеживается в виде овального или округлого обра­зования, обтекаемого контрастным веществом. В ряде случаев на сним­ках плохо контрастируются ладон­ные и пальцевые артерии в связи со спазмом артерий на введение конт­растного вещества. Это состояние необходимо дифференцировать от артериальной окклюзии как круп­ных, так и мелких артерий.

Важная роль отводится дуплексно­му сканированию (ДС) артерий, при котором удается определить уровень тромбоза артерии.

Лабораторные методы исследова­ния дополняют и уточняют диагноз. В частности, повышенное содержа­ние тромбоцитов и повышение свер­тываемости крови характерны для эссенциальной тромбофилии.

Лечение

Тромбозы и эмболии ар­терий верхних конечностей являют­ся ситуациями, требующими от хи­рурга неотложных вмешательств. Для сохранения конечности требуется восстановление кровотока в течение ближайших часов от момента окклю­зии артерии. При окклюзии вследс­твие предшествующего тяжелого сте­ноза шансы на сохранение конеч­ности выше ввиду наличия развитой коллатеральной сети.

При эмболиях окклюзирующий субстрат, как правило, располагает­ся в бифуркации плечевой артерии, поэтому операцию начинают с выде­ления именно этого участка артерии. Кожный разрез производят в локте­вой ямке на 2—3 см ниже сгиба, рас­секают фасцию и выделяют бифур­кацию плечевой артерии. После сис­темной гепаринизации (5000 ЕД на 70 кг массы тела больного) выполня­ют поперечный разрез плечевой ар­терии выше места тромбоза. Катете­ром Фогарти производят эмбол экто-мию из дистального и при необходи­мости проксимального русла до получения хорошего ретроградного и антеградного кровотока. Ушива­ние артериотомического отверстия производят в поперечном направлении с помощью атравматической нити (7/0 или 6/0) отдельными узло­выми швами.

Если эмболэктомия произведена до развития необратимых измене­ний, то вероятность сохранения ко­нечности высока.

При острой закупорке артерии, да­же при отсутствии клинической кар­тины, предпочтение отдается ран­ним реконструктивным операциям. При травматических повреждениях проксимальной части подключичной артерии используется надключич­ный доступ. Для лучшей визуализа­ции подключичной артерии может потребоваться резекция средней час­ти ключицы.

Нарастающую гематому подмы­шечной области также необходимо ликвидировать в кратчайшие сроки, из-за опасности сдавления сосудис­то-нервного пучка.

Хирургическое лечение тромбоза магистральных артерий также сво­дится к тромбэктомии с помощью катетера Фогарти. При необходимос­ти возможно выполнение реконс­труктивных операций (резекция с протезированием, обходное шунти­рование).

После любого хирургического ле­чения назначают антикоагулянтную терапию гепарином или низкомоле­кулярными гепаринами в профилак­тических дозировках в течении 7—10 дней. В последующем переходят на пероральные антикоагулянтные пре­параты, предпочтение отдается Тром-боАсс 100.

В пред- и послеоперационном пе­риоде необходимо проводить консер­вативную терапию, которая включает парентеральное введение тромболи-тических, дезагрегантных, антикоагулянтных и спазмолитических пре­паратов.

Одними из наиболее распростра­ненных тромболитических препаратов являются стрептокиназа и урокиназа, которые активируют профибриноли-зин. Суточная доза стрептокиназы 800 000-1 750 000 ЕД/сут. Дозировка урокиназы составляет от 400 000 до 800 000 ЕД/сут. Другим тромболити-ческим препаратом является фибри-нолизин. Его суточная доза — 40 000-60 000 ЕД с 12-часовым ин­тервалом введения. Одновременно с тромболитическими препаратами назначают гепарин. Лечение прово­дят под строгим контролем показате­лей коагулограммы крови. Через 4— 5 дней после достижения клиничес­кого эффекта тромболитик отменя­ют, оставляя введение гепарина еще на 5—7 дней. В последующем пере­ходят на антикоагулянты непрямого действия.

Наиболее популярным и эффек­тивным антикоагулянтом является гепарин, который препятствует образованию тромбина, блокируя свертывание крови. Суточная доза при тромбозах составляет 30 000— 50 000 ЕД. Гепаринотерапия счита­ется эффективной при увеличении времени свертываемости крови бо­лее чем в 2—2,5 раза по сравнению с исходной.

Передозировка гепарина чревата геморрагическим синдромом, при котором необходима нейтрализация гепарина 1 % раствором протамина сульфата, 1 мг которого нейтрализует 100 ЕД гепарина.

Лечение гепарином продолжают в течение 7—10 дней; в конце лечения (на 8—10-й день) дозу гепарина сни­жают в 1,5—2 раза и в последующем переходят на антикоагулянты не­прямого действия — неодикумарин, синкумар, фенилин, пелентал и др.). Действие их начинается через 18—48 ч и продолжается 2—3 сут. Дозировку считают эффективной при снижении протромбинового индекса до 45— 50 %. При передозировке назначают викасол (витамин К).

Неотъемлемой частью лечения яв­ляется назначение дезагрегантных препаратов — раствора реополиглю-кина в сочетании с раствором трен-тала, курантила. Лечение дезагреган-тными препаратами проводят в тече­ние минимум 7—10 дней.

Список используемой литературы:

1. Гаибов Л.Д. Хирургическое лечение крове­носных сосудов в условиях гражданской войны. Автореф. дис.... док.мед.наук.—М., 1996.-42 с.

2. Евстефеев JI.K. Травмы магистральных кро­веносных сосудов мирного времени: Авто­реф. дис.... докт.мед.наук.—Тверь, 1995.

3. Комаров И.А., Киселев В.Я. Травматическая окклюзия магистральных артерий//Хирур-гия.-1983.-№ 12.-С.15-19.

4. Hobson R.W., Sarkaria J., О Donneel J. A. Atherosclerotic aneurysms of the subclavian artery//Surgery.-1979.-Vol.85.-P.368-371.

5. Machleder H.I. Vaso-occlusive disorders of the upper extremity//Curr.problems in Surg.— 1988.-Vol.25(l).-P.l-67.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 643 | Нарушение авторских прав