АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Наи­более характерный признак — силь­ная боль в поврежденной конечности, которая обычно появляется внезапно. У большинства больных боль настолько интенсивная и внезапная, что они сравнивают ее с ударом. Характерны жало­бы больных на ощущение похолода­ния, онемения, «ползания мурашек».Примерно у 10% больных изме­нения нарастают постепенно.

Объективные признаки весьма ва­риабельны в зависимости от калибра сосуда и характера закупорки (пол­ная или частичная), выраженности артериоспазма и в конечном счете от степени ишемии конечности.

Цвет кожных покровов поражен­ной конечности: в первые минуты.они обычно бледные, а по мере прогрессирования ишемии бледность сменя­ется цианозом, появляется мраморность кожи.

Температура кожи дистальных от­делов конечности чаще соответствует окружающей температуре, на ощупь кожа холодная.

Отсутствие пульсации артерий дистальнее места окклюзии является одним из наиболее ценных диагности­ческих признаков и позволяет также определить уровень эмболии. При эм­болии подвздошных артерий пульса­ция не определяется на всех сегмен­тах конечности, при эмболии бедрен­ной артерии — на подколенной арте­рии и в области стопы и определяется в паховой складке. У отдельных больных с неполной закупоркой, а также при хорошо выраженном коллатеральном кровотоке, обычно на верхних конечностях, можно опреде­лить ослабленную пульсацию на ар­териях, расположенных дистальнее места эмболии. Пульсацию целесо­образно исследовать симметрично на обеих конечностях, что позволяет отметить усиление ее выше эмболиче­ской окклюзии. Однако при восходя­щем тромбозе пульсация проксималь­ного сегмента может быть ослаблен­ной или вовсе не определяется.

Важным симптомом острой арте­риальной ишемии является наруше­ние двигательной функции конечнос­ти, парез или паралич, от снижения мышечной силы и ограничения движе­ния в пальцах до отсутствия актив­ных движений вначале в дистальных суставах, а затем и в проксимальных, вплоть до полного паралича и обездвиженности конечности.

Нарушение чувствительности: вна­чале происходит снижение болевой и тактильной чувствительности, а за­тем при прогрессировании ишемии — также глубокой чувствительности. При тяжелой ишемии наблюдается полная анестезия. Сохранение кож­ной чувствительности является пока­зателем сохранения жизнеспособнос­ти конечности.

Ограничение пассивных движений в виде ригидности и контрактуры мышц, болезненности при пальпации и во время пассивных движений яв­ляются признаками начинающегося некротического изменения в мышцах. Степень выраженности может быть различной — от парциальной контр­актуры с вовлечением отдельных мышц и мышечных групп до тотальной контр­актуры.

В дальнейшем развиваются субфасциальный отек мышц и отек ко­нечности, а также некротические из­менения на периферии. Конечный результат ишемии — гангрена конеч­ности, появление зоны демар­кации.

Клинические проявления ишемии более выражены в дистальных отде­лах конечности.

Динамика и острота развития кли­нических симптомов вариабельны. Обычно эмболия крупных магистраль­ных артерий протекает с тяжелой ишемией конечности и быстро, через 10—12 ч, наступают необратимые из­менения в тканях в виде выраженной мышечной контрактуры. У других больных развивается компенсация кол­латерального кровообращения — боль в конечности постепенно ослабевает, кожные покровы теплеют, восстанав­ливаются движения и кожная чувст­вительность. Иногда наблюдается стер­тая клиническая картина.

Для решения вопросов тактики лечения, срока и объема операции важна правильная оценка степени ишемии конечности. Подробная кли­ническая классификация ишемии тка­ней конечности при острой артериаль­ной непроходимости разработанаВ. С. Савельевым с соавторами (1974). Она включает ишемию напряжения, а также ишемию I, П и III степеней, ко­торые в свою очередь делятся на 2 ста­дии — А и Б. Каждая из них харак­теризуется определенными субъектив­ными и объективными признаками. В зависимости от клинического тече­ния они выделяют ишемию: 1) про­грессирующую, 2) умеренно стабиль­ную и 3) регрессирующую. Исходом первой формы заболевания является гангрена, второй и третьей — хрони­ческая артериальная недостаточность (В. С. Савельев, 1977).

Важной практической задачей яв­ляется установление локализации эмбола. Обычно удается определить про­ксимальный уровень окклюзии на основании последовательной пальпа­ции пульсации магистральных арте­рий. Целесообразно определять пуль­сацию на симметричных участках двух конечностей. Решающим при­знаком является ослабление или от­сутствие пульсации дистальнее места эмболической окклюзии. У больных пониженного питания иногда удается определить уплотнение бедренной ар­терии при ее эмболии. Целесообразно исследовать пульсацию на всех четы­рех конечностях с целью выявления латентно протекающих комбиниро­ванных эмболии, а также хрониче­ских артериальных окклюзии конеч­ностей.

На основании объективных при­знаков производят оценку степени ишемии конечности. Это необходимо для решения вопроса о выборе ме­тода лечения в каждом конкретном случае.

Всегда надо помнить о возможнос­ти «этажной» эмболии, то есть на двух и даже трех уровнях сосудистого русла конечности, диагностика кото­рой на основании клинических дан­ных практически невозможна и ее обычно обнаруживают во время опе­рации.

Специальные методы исследования в условиях экстренной хирургии при­меняют редко. Клинических данных обычно достаточно для диагностики. Исследование пульса методом осцил-ло- или сфигмографии может оказать­ся полезным для более точного опре­деления уровня окклюзии у туч­ных больных, так как у них трудно определить пульс в подколенной ямке.

Ангиография является ценным ме­тодом исследования, однако приме­нение ее у всех больных с острой арте­риальной непроходимостью в услови­ях экстренной хирургии невозможно и, вероятно, излишне. Это исследова­ние показано при сомнительном диаг­нозе, подозрении на облитерирующие поражения артерий и на «этажную» эмболию. В последнем случае артерио-графия может быть выполнена во время операции.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 403 | Нарушение авторских прав