АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПОТЕРЯ СМЫСЛА: ЗНАЧЕНИЕ В ТЕРАПИИ

Наша меняющаяся культура: куда ушли смыслы?

Многие клиницисты отмечают, что пациенты все чаше приходят на терапию в связи с отсутствием ощущения смысла в жизни. Почему? Каковы факторы современной культуры, способствующие снижению ощущения смысла в жизни?

В доиндустриальном, сельскохозяйственном обществе людей окружало множество жизненных проблем, но сегодняшняя болезнь бессмысленности, по‑видимому, не является ни одной из них. Тогда смысл черпался из многих источников. Во‑первых, религиозное видение мира давало такой исчерпывающий ответ, что вопрос о смысле решался сам собой. Кроме того, люди ранних веков часто были настолько заняты удовлетворением других потребностей – например, в еде и крове, – более насущных для выживания, что думать о смысле жизни было непозволительной роскошью. Действительно, как я буду говорить дальше, бессмысленность сложно переплетена с досугом и невовлеченностью: чем больше человек вовлечен в повседневный процесс жизни и выживания, тем реже возникает эта проблема. Толстой, чей кризис бессмысленности я описал в начале этой главы, отмечал, что простой крестьянин в его поместье кажется относительно далеким от каких‑либо фундаментальных сомнений. Толстой пришел к заключению, что крестьянин знает нечто, чего он не знает, и в соответствии с этим искал освобождения от своих мучений, пытаясь подражать крестьянину, чтобы открыть его тайное знание.

Люди в доиндустриальном обществе в своей повседневной жизни имели другие смыслообразующие занятия. Они жили близко к земле, чувствовали себя частью природы, выполняли природную задачу, когда пахали землю, сеяли, жали, готовили пищу и без какого‑либо специального самосознавания выталкивали себя в будущее, рожая и растя детей. Их повседневная работа была творческой – они участвовали в творении жизни вместе со своим домашним скотом, семенами и урожаем. У них было сильное чувство принадлежности к большей целостности; они были интегральной частью семьи и сообщества и, в сущности, действовали в рамках заданных сценариев и ролей. Кроме того, их труд был по определению значимым. В конце концов, кто может усомниться в осмысленности задачи выращивания пищи, задав вопрос «Зачем?». Выращивание пищи – занятие, являющееся несомненно правильным.

Но подобно силе тяготения все эти смыслы исчезли. В сегодняшнем урбанизированном, индустриализованном секулярном мире человек должен иметь дело с жизнью без посредничества космической смысловой системы, основанной на религии, будучи вырван из элементарной цепи жизни, из сочлененное с природным миром. У нас есть время, слишком много времени для того, чтобы задавать беспокойные вопросы. Имея перспективу четырех– и трехдневной рабочей недели, мы должны быть готовы ко все более частым кризисам смысла. «Свободное» время – это проблема, потому что оно навязывает нам свободу.

Работа – то, что от нее осталось, – больше не дает смысла. Даже необычайно богатое воображение не могло бы вдохнуть творческий потенциал во многие обычные формы современной работы. Например, рабочий сборочного конвейера не только не находит в работе никакой творческой отдушины он начинает систематически воспринимать себя как бездушное колесико заводского механизма. Кроме того, большая часть выполняемых работ лишена собственной внутренней значимости. Как могут представители огромных армий чиновников, напряженно «занятые» в расточительной бюрократической системе, верить в то, что их деятельность ценна? В условиях роста населения и господства средств массовой информации как может индивид не усомниться, что рождение и воспитание детей представляет какую‑либо ценность, особенно для планеты или человеческого рода?

Клинические проявления

Как проявляется феномен бессмысленности в глазах клинициста в повседневной терапевтической работе? Мало кто из терапевтов не согласится с тем, что эта жалоба распространена среди их пациентов. Выше в этой главе я цитировал наблюдения Юнга, Франкла, Мадди, Уолмана и Хоббса, свидетельствующие о частых жалобах пациентов на ощущение бессмысленности. К сожалению, систематических клинических исследований проведено мало.

Мы с коллегами несколько лет назад выполнили проект, который в какой‑то степени подтверждает мнение о распространенности жалоб на ощущение бессмысленности, хотя в нем изучалась лишь небольшая выборка пациентов. Главные проблемы сорока пациентов, подряд обратившихся за терапией в амбулаторную психиатрическую клинику, были оценены на основании трех источников информации. письменного самоотчета пациента: описания, сделанного терапевтом: заключения трех клиницистов на основе видеозаписи клинического интервью с пациентом. Из сорока пациентов девять в числе своих проблем (большинство предъявило список из трех‑шести проблем) так или иначе указали недостаточность смысла (например, «отсутствие цели», «потребность в осмысленности моей жизни», «не знаю, почему я делаю то, что делаю», «дрейф без цели», «отсутствие направления в моей жизни»). По оценке терапевта и независимых наблюдателей, у пятерых из этих девяти пациентов действительно имелась фундаментальная проблема смысла. К этой же категории они причислили еще троих других пациентов (сформулировавших проблемы «отсутствия смысла в жизни», «бесцельности» и «неопределенности жизненных задач»). Таким образом, двенадцать пациентов из сорока (30 процентов) имели какую‑либо серьезную проблему, связанную со смыслом (насколько можно ссудить по оценкам пациентов, терапевтов и независимых экспертов).

Джилл Гарднер (Jill Gardner) изучила восемьдесят девять пациентов, обратившихся за терапевтической помощью в амбулаторную клинику*. Пациентов просили указать степень важности для них каждой из шестнадцати различных причин прихода на терапию. 68 процентов пациентов оценили «стремление к большей осмысленности жизни» как «умеренно» или «очень» важную причину. Этот пункт оказался девятым по рангу, опередив такие факторы, как «потребность изменить мои отношения с людьми» и «одиночество».

Бессмысленность редко рассматривается как самостоятельный клинический феномен – обычно ее считают проявлением какого‑либо иного, первичного и более известного клинического синдрома. Действительно, Фрейд когда‑то сказал: «В тот момент, когда человек усомнился в смысле жизни, он болен…Задаваясь этим вопросом, он делает не что иное, как подвергает действию некоего фермента, производящего печаль и депрессию, свой запас неудовлетворенного либидо, с которым на самом деле прежде случилось что‑то другое».

Таким образом, бессмысленность рассматривается как симптом какого‑то более значимого базисного состояния, такого как хронический алкоголизм или другие формы наркотической зависимости, низкая самооценка, депрессия, кризис самоосознания.

Но давайте обратимся к тому, что нам известно о клинических проявлениях бессмысленности. Во‑первых, это их повсеместность. Практически каждый пациент, с которым я работал, либо спонтанно выражает беспокойство по поводу отсутствия смысла в его или ее жизни, либо с готовностью отзывается на инициированное мной обсуждение этой проблемы.

Экзистенциальный вакуум и экзистенциальный невроз. Франкл различает две стадии синдрома бессмысленности экзистенциальный вакуум и экзистенциальный невроз. Экзистенциальный вакуум, или, как он иногда говорит, «экзистенциальная фрустрация» – распространенный феномен, характеризующийся субъективными переживаниями скуки, апатии и пустоты. Человек настроен цинично, лишен чувства направленности жизни и ставит под сомнение большинство жизненных занятий. Некоторые жалуются на пустоту и смутное недовольство, наступающие с окончанием рабочей недели («воскресный невроз»). Свободное время заставляет человека осознать, что нет ничего, что он хочет делать. Франкл утверждает, что экзистенциальная фрустрация встречается все чаще и наблюдается во всех уголках мира. Согласно одному из его исследований, «экзистенциальным вакуумом» страдают 40 процентов студентов колледжей в Вене и 81 процент студентов американских колледжей. В другой работе он отмечает быстрое распространение этой проблемы в таких регионах, как Чехословакия, другие страны за «железным занавесом» и Африка. Алоиз Хабингср (Alois Habinger) сообщает о нарастании распространенности экзистенциальной фрустрации среди молодежи в Вене за двухлетний период (1970‑1972) с 30 до 80 процентов!. Поскольку ни в одном из этих отчетов метод исследования никак не описан (за исключением указания на «импровизированный статистический обзор»), мы не можем воспринять эти невероятные цифры буквально, но они заслуживают внимания уже в том случае, если хотя бы отдаленно свидетельствуют об уровне распространения экзистенциального вакуума.

Если пациент, в дополнение к субъективным ощущениям бессмысленности, развивает явную клиническую невротическую симптоматику, Франкл называет это состояние экзистенциальным, или «ноогенным», неврозом. В его основе лежит психологический «страх пустоты»: если появляется отчетливый (экзистенциальный) вакуум, он заполняется симптомами. Согласно Франклу, ноогенный невроз может принять любую клиническую невротическую форму; создатель логотерапии называет возможные симптоматические картины – алкоголизм, депрессию, навязчивости, преступность, гиперинфляцию сексуальности, безрассудство. От традиционного психоневроза ноогенный невроз отличает то, что его симптомы манифестируют блокированную волю к смыслу. Поведенческие стереотипы также отражают кризис бессмысленности. Дилемма современного человека, утверждает Франкл, состоит в том, что инстинкты не говорят ему, что он должен делать, а традиция больше не подсказывает, что ему следует делать. Две обычные поведенческие реакции на этот кризис ценностей – это конформизм (делать то, что делают другие) и подчинение тоталитарности (делать то, что хотят другие).

Крусадерство,* нигилизм и вегетативность. Сальвадор Мадди предполагает, что значительная часть нынешней психопатологии происходит из чувства бессмысленности. (Отметим, однако, что клинический материал Мадди ограничен, а его базовой специализацией является макротеоретическая и академическая психология.) Он описывает три клинические формы «экзистенциального заболевания» (его термин для всепроникающей бессмысленности), крусадерство, нигилизм и вегетативность.

* Crusade – крестовый поход – Прим. переводчика.

Крусадерство (также называемое «идеологическим авантюризмом») характеризуется сильной склонностью выискивать для себя эффектные и важные предприятия, чтобы затем погрузиться в них с головой. Такие индивиды подобны профессиональным демонстрантам, хватающимся за любой повод «выйти на улицы», почти независимо от его содержания. Как только одно дело закончено, эти неисправимые активисты быстро должны найти другое, чтобы остаться на шаг впереди преследующей их бессмысленности.

То, что «крестоносцу» почти безразлично, за что выступать, не означает, конечно, что многие или даже большинство сторонников всякого социального движения мотивированы подобным образом. Энтузиазм по отношению к социальным переменам также не следует рассматривать как защитный механизм. Но участие в социальном движении обычно требует много времени и сил, а если оно включает в себя гражданское неповиновение, то зачастую опасно. После того как движение достигает своей цели, его участники, в отличие от «крестоносцев», обычно возвращаются к заботам повседневной жизни. Крусадерство, как описывает его Мадди, таким образом, представляет собой формирование реакции: погружение индивида в деятельность является компульсивной реакцией на глубокое ощущение бесцельности.

Нигилизм характеризуется активной, всепроникающей склонностью дискредитировать деятельность, имеющую смысл для других. Энергия и поведение нигилиста порождены отчаянием, он ищет злобного удовольствия, присущего разрушению. Процитируем Мадди.

«Он проворно докажет, что любовь не альтруистична, а эгоистична, что филантропия является способом искупить вину, что дети скорее порочны, чем невинны, что лидеры скорее тщеславны и одержимы желанием власти, чем вдохновлены великим видением, что труд не продуктивен, а скорее являет собой тонкий покров цивилизации, скрывающий монстра в каждом из нас».

Нигилизм настолько обычен, полагает Мадди, что даже не признается как проблема – более того, он часто выступает как весьма просвещенный, утонченный подход к жизни. Мадди ссылается на романиста и режиссера Алена Роб‑Грийе (Alain Robbe‑Gnllet), в фильме которого «В прошлом году в Мариенбаде» есть кажущиеся осмысленными нити, но ни одна из них не поддается попыткам кинозрителя обнаружить ее смысл. Этот фильм, полагает Мадди, построен так, чтобы фрустрировать любой поиск смысла и продемонстрировать тщетность веры в осмысленность чего бы то ни было.

Вегетативная форма экзистенциального заболевания выражает крайнюю степень бесцельности. Человек компульсивно не ищет смысла в высоких делах и благородных мотивах, он также и не насмехается над смыслом, в который верят другие. Вместо этого он глубоко погружается в переживание бесцельности и апатии – состояние, имеющее широкие когнитивные, аффективные и поведенческие проявления. Когнитивный компонент заключается в хронической неспособности поверить в полезность или ценность какого‑либо жизненного усилия. Аффективный настрой выражается в глубоком умиротворении и скуке, перемежающимися эпизодическими депрессиями. По мере того, как состояние прогрессирует, индивид погружается в безразличие, и периоды депрессии становятся все более редкими. Общий уровень поведенческой активности колеблется между низким и умеренным, но особенно характерно отсутствие избирательности поведения, для человека становится несущественным, чем он занят и занят ли чем‑либо вообще.

В современной культуре вегетативная тенденция широко распространена. Мадди полагает, что она четко выражена в таких произведениях искусства, как фильмы Антониони, «Пустая земля» Т.С Элиота, «Зоопарк» Эдварда Олби, «Балкон» Жана Жене. Современный фильм «Проходимец» дает особенно яркий пример апатии и бессмысленности.

Индивиды с развивающимся вегетативным синдромом порой ищут терапевтической помощи в связи с сопутствующими депрессией или болезненными сомнениями. Терапевт может заметить, что такого пациента не беспокоят проблемы вины, самооценки, самоопределения, так же как проявления половых или агрессивных расстройств. Вместо этого пациент высказывает сомнения такого рода: зачем утруждать себя работой всю жизнь, если все кончается смертью? Зачем тратить полжизни на хождение в школу? Зачем вступать в брак? Зачем содержать семью? Зачем переносить лишения? Разве ценности не произвольны, а цели не иллюзорны?

Если дать этому состоянию беспрепятственно прогрессировать, пациент будет все глубже погружаться в безразличие. Он может устраниться от всякой связи с жизнью, став затворником, хроническим алкоголиком или бродягой, либо приняв другую аналогичную модель жизни. Мадди полагает, что многие институализированные пациенты находятся в вегетативной форме переживания бессмысленности, но поскольку им должен быть приклеен ярлык какого‑нибудь нозологического диагноза, их состояние обычно называют простой шизофренией – термин, ныне признаваемый неправильным. Некоторым вегетативным пациентам ставится диагноз психотическая депрессия. Хотя они могут не проявлять никаких признаков и симптомов депрессии, делается допущение, что раз они вегетативны, то должны быть депрессивными. Мадди утверждает, что по меньшей мере какую‑то долю институализированных пациентов с такими диагнозами или иными паллиативными ярлыками более уместно отнести к экзистенциально больным.

Компульсивная активность. Вышеперечисленные клинические формы бессмысленности, разумеется, обычно не наблюдаются в чистом виде, а представляют клиническую парадигму. Их признаки и проявления различной степени тяжести могут наблюдаться у многих пациентов, часто в сочетании с другими клиническими симптомами. По моему опыту, одной из наиболее обычных клинических форм бессмысленности является стереотип маниакальной активности, которая настолько истощает энергию индивидуума, что проблема смысла теряет свою остроту. Этот стереоти связан с крусадерством, но его границы шире. Не только какое‑то яркое социальное движение, но любая неодолимо привлекающая человека деятельность может быть так катектирована, что послужит карикатурой на осмысленность. Если деятельность сама по себе не обладает характеристиками «добра», или «правильности», она рано или поздно разочарует индивида. Этот феномен, который Джеймс Пайк назвал «ложным центрированием» жизни, обычно становится предметом внимания клинициста тогда, когда носитель смысла обесценивается или попадает под явную угрозу обесценивания. Существует масса примеров, когда индивид, ищущий смысла жизни в достижении определенного социального положения, престижа, материального благополучия или власти, внезапно вынужден поставить под вопрос ценность этих целей как главного устремления жизни.

Клинической иллюстрацией может послужить случай Харви, сорокадвухлетнего пациента. Изначальный запрос Харви был необычным – его привела на терапию ссора с женой из‑за того, покупать ли авиабилеты первого или туристического класса. Обстоятельства оказались таковы. Отец Харви был компульсивно занятым торговцем, представителем среднего класса. Вся семья, в том числе и Харви, трудилась в семейном бакалейном магазине по много часов шесть‑семь дней в неделю. Постепенно дело расширялось, появились второй и третий магазин. Бизнес составлял для семьи, в том числе и для Харви, содержание всей жизни. Он разделял семейную трудовую этику и воспринимал процветание семейного бизнеса как смысл своей жизни. Долгие рабочие часы даже в детстве помешали ему развить важные товарищеские или гетеросексуальные отношения, и к моменту окончания средней школы он ни разу не провел ночь вне дома. Его личностьь была личностью «пай‑мальчика», который никогда не задает вопросов, никогда не бунтует, никогда глубоко не задумывается о себе или о жизни.

После окончания колледжа (бизнес‑курса) он занялся семейным бизнесом (его отец умер на своем посту) и его дела пошли весьма успешно. Благодаря различным обстоятельствам – экономически сверхудачному браку, великолепному и опытному партнеру, его собственному осторожному уму – он создал сеть магазинов по всей стране, а потом продал ее за астрономическую сумму крупной корпорации. К тридцати годам он накопил несколько миллионов (в долларах 1965 года). В этот момент Харви мог бы позволить себе короткую передышку, мог бы расслабиться и, возможно, даже задуматься: что дальше, куда и зачем? Вместо этого он немедленно погрузился в новое деловое предприятие, вскоре работал более семидесяти часов в неделю и был настолько измотан заботами о бизнесе, что его брак оказался под угрозой. Когда Харви пришел на терапию, у него были планы построения третьей империи, так как ему хотелось проверить, сможет ли он начать бизнес с нуля, с небольшим капиталом, без партнеров и советов извне (деловой эквивалент выживания в джунглях).

Харви стал осознавать определенные неприятные диссонансы. Он остался верен стилю жизни его родительской семьи, несмотря на то, что его доходы только от процентов были огромными, он выискивал по газетам распродажи и был вполне готов проехать не одну милю, лишь бы сэкономить несколько долларов на покупке телевизора.

Но понадобилась история с авиабилетом, чтобы Харви захотел повнимательнее взглянуть на свои жизненные цели. Он, его жена и еще одна супружеская пара планировали поехать в отпуск в восточные страны. Разница между ценой билета первого и туристического класса на двадцатичетырехчасовой полет составляла несколько сот долларов за каждый билет. Жена Харви, его друг (который, кстати, работал у Харви) и жена друга хотели лететь первым классом. Харви отказался тратить лишние деньги на более широкие кресла и бесплатное шампанское (как он это выразил) и заказал билет туристического класса, тогда как остальные трое, в том числе и его жена, летели первым классом. Харви обладал хорошим чувством юмора и понимал комизм ситуации; все же он был глубоко обеспокоен создавшимся положением, о чем свидетельствовали тревога, бессонница и ипохондрические жалобы. Тогда он и обратился за психотерапевтической помощью.

В терапии эпизод с авиабилетом стал опорной точкой глубокой дискуссии о ценностях. Если деньги существуют для того, чтобы щедро расточать их в обмен на мелкие удобства, то почему Харви убивался, стараясь заработать больше денег? Зачем посвящать свою жизнь деньгам? У него уже есть больше, чем он может потратить, и он доказал, что может их заработать. Он начал сомневаться в том, что было для него основополагающим смыслом в течение всей жизни. Один из первых инсайтов, полученных Харви в терапии, состоял в том, что он ложно центрировал свою жизнь, поскольку материальное благополучие даже в самом лучшем случае создает лишь хрупкое ощущение жизненного смысла – ощущение, которое не выдерживает проверки.

Кризис смысла для Харви был инициирован тем, что он успешно и рано достиг своей жизненной цели (это всегда опасно в случае схемы жизненного смысла, не предполагающей самотрансцендирования). Этому кризису могут способствовать также такие события, как конфронтация со смертью или иное чрезвычайное (пограничное) переживание, сталкивающее индивида с его экзистенциальной ситуацией и открывающее ему глаза на иллюзорность многих смысловых систем. Значительный жизненный сдвиг, в результате которого внезапно утрачиваются социальные ритуалы и традиции, также может рельефно высветить определенные ценности (например, социальные обычаи «общества»): индивид не только перестает получать внешнее вознаграждение за соблюдение ритуала, но и – что важнее начинает осознавать относительность тех ценностей, которые он прежде считал абсолютными.

Некоторые пациенты претерпевают кризис смысла в ходе психотерапии. В результате глубокого самоисследования и открытия в себе новых возможностей старые компульсивные стереотипы подрываются и в конце концов декатектируются. Пациенты, большую часть своей жизни существовавшие в рамках жестких стереотипов, сталкиваются со свободой, от которой прежде их охраняла компульсивность. Например, сексуально компульсивный пациент Брюс, которого я описал в главе 5, неизменно заполнял «свободное», или доступное для рефлексии время сексуальными фантазиями либо поисками. Когда в ходе успешной терапии компульсивность Брюса ослабла, а затем полностью утратила свою власть над ним, он прошел через кризис смысла. (Не то чтобы он прежде имел удовлетворяющее ощущение смысла, но его компульсивная активность всегда обеспечивала сильное противоядие бессмысленности – он был вовлечен. Однако содержание компульсивной вовлеченности Брюса было настолько ограниченным и суженным, что он не мог в нем реализовать многие из своих глубинных человеческих возможностей. Поэтому, не испытывая осознанного кризиса смысла, он вместо него переживал огромную экзистенциальную вину – вину за то, что не стал тем, чем призван был стать.)

Когда Брюс впервые встретился с жизнью непосредственно, без компульсивной активности, она показалась ему плоской, неинтересной и прежде всего бессмысленной. И вот тогда много времени на терапии было уделено обсуждению целей исследованию того, что, согласно голосу собственной внутренней мудрости Брюса, должно было стать фундаментом его жизни.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 527 | Нарушение авторских прав