АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кости запястья

33- Диагностика

Рис. 91. Схематическое изображение рентгенограммы кисти руки для определения «костного» периода рос­та пациента (Bjork) (объяснение в тексте).

Необходимо определение соответствия зубного и так называемого «костного» возраста. Поэтому для выявления таких периодов используют рентгенограммы кистей рук (табл. 3, рис. 91). Окостенение кисти и запястья считается стандартом скелетного развития. Орто­донту очень важно знать, когда заканчивается скелетный рост, ибо вариативность зубного возраста имеет весьма значительный диапазон. Наиболее достоверными были признаны нижеследующие критерии. Синостоз эпифизов с диафизами наступает в 15—19 лет, ногте­вых фаланг — в 13—18 лет, средних — в 14—20 лет.

Оценка стадии роста челюстей по степени формирования шейных позвонков. Степень фор­мирования зубочелюстной системы можно определить по предложенному McNamara пра­вилу роста шейных позвонков «1, 2, 3...». На телерентгенограмме принимаются во внима­ние II—VI шейные позвонки. По мнению автора, существуют 6 стадий формирования шейных позвонков с максимальным уровнем в 3—4 стадии.

В 1-й стадии каждый позвонок имеет трапециевидную форму, закругленность очерта­ний, уплощенную нижнюю границу. Во 2-й появляется вогнутость II позвонка, а осталь­ные приобретают более прямоугольную форму. Это означает, что до начала пика активно­го роста нижней челюсти остается менее года. В 3-й стадии уже II и III позвонки имеют по­лукруглую вогнутость, что может быть показателем активного роста в этом же году. В 5-й стадии II— V позвонки имеют вдавления и более квадратную форму — рост практически за­вершен. На 6-й стадии II—VI позвонки имеют квадратную форму с вогнутыми верхней и нижней границами — рост окончательно завершен. 4-я стадия сопровождается появле­нием вогнутости у II, III и IV позвонков. Потенциал роста чуть ниже, чем в предыдущей стадии, причем у девочек она совпадает с началом месячных циклов.

Исследование функционального состояния зубочелюстно-лицевой системы. Взаимообус­ловленность формы и функции проявляется как в период развития и формирования зубо­челюстной системы, так и в течение всей жизни человека. Зубочелюстная система испы­тывает постоянное воздействие различных внутренних и внешних факторов, под влияни­ем которых меняется функция, а соответственно и форма составляющих её тканей и орга­нов: губ, щёк, языка, жевательных и мимических мышц, височно-нижнечелюстных суста­вов, мягкого нёба, мышц дна полости рта и глотки. Такие изменения могут отрицательно сказываться на состоянии зубных рядов и челюстей, результатом чего являются многооб­разные аномалии прикуса и их сочетания.

Чтобы ортодонтическое лечение было успешным, а его результаты устойчивыми, необ­ходимо обращать внимание не только на отдельные зубы, зубные ряды и окружающие тка­ни, но и на другие вышеперечисленные компоненты, в том числе на качество и способ произношения звуков речи. В ортодонтии применяют различные методы, определяющие состояние зубочелюстной системы и позволяющие судить о необходимости перестройки тех или иных функций.

90 Глава 3- Классификации зубочелюстных аномалий и методы диагностики в ортодонтии

Выполнение сложных функций периодонта было бы невозможно без существования в его ткани большого количества нервных волокон и чувствительных нервных окончаний. Основ­ная масса нервных окончаний, как правило, заложена в самих пучках плотной соединитель­ной ткани периодонта, хотя их можно встретить и в прослойках рыхлой соединительной тка­ни. Периодонт наиболее богат чувствительной иннервацией в области верхушки корня. Зна­чительно меньше нервных окончаний наблюдается в периодонте пришеечной трети корня.

Периодонт с его многочисленными нервными окончаниями наряду со слизистой обо­лочкой полости рта и жевательными мышцами представляет собой рефлексогенное поле, раздражение которого может быть причиной как внутри-, так и внесистемных рефлексов. К числу последних следует отнести рефлексы на жевательную мускулатуру, регулирующие силу её сокращения. С этих позиций можно говорить о периодонте как о регуляторе жева­тельного давления.

Рефлексы, возникающие в области зубочелюстной системы, функциональные жевательные звенья. При попадании пищи в полость рта происходит раздражение находящихся в слизис­той оболочке рецепторов осязательной, температурной и вкусовой чувствительности. Далее импульсы от рецепторов по второй и третьей ветвям тройничного нерва поступают в продол­говатый мозг, где находятся чувствительные ядра. От этих ядер начинается второй нейрон чувствительной части тройничного нерва, который направляется к зрительному бугру. От зрительного бугра начинается третий нейрон, направляющийся к чувствительной зоне коры головного мозга, откуда эфферентные импульсы направляются также по ветвям трой­ничного нерва к жевательным мышцам. Находящиеся в жевательных мышцах соответству­ющие нервные приборы (мышечное чувство) регулируют движения нижней челюсти и силу сокращения мышц. Вся эта рефлекторная деятельность подчинена корковым влияниям.

Функция жевательной мускулатуры и нервная рецепция проявляются в зависимости от положения отдельных групп зубов в зубной дуге. С этой точки зрения в зубочелюстной си­стеме целесообразно выделить функциональные звенья в области передних и боковых зу­бов. В жевательное звено включаются следующие единицы или части (рис. 92, 93): 1 — опорная часть (периодонт), 2 — моторная часть (мускулатура), 3 — нервно-регулирую­щая часть, 4 — соответствующие зоны васкуляризации и иннервации, обеспечивающие питание органов и тканей жевательного звена и обменные процессы в них.

В норме в жевательном звене происходит координированное взаимодействие между опорной частью (периодонт), моторной (мускулатура) и нервно-регулирующей частью. В согласованности функций отдельных частей жевательного звена важную роль играет нервная рецепция жевательной мускулатуры, периодонта и слизистой оболочки полости рта. Из рефлексов, возникающих в области зубочелюстной системы в процессе жевания, можно выделить следующие: периодонтомускулярный, гингивомускулярный, миотатиче-ский и взаимосочетанные.

Жевательные звенья можно классифицировать в зависимости от состояния их отдель­ных элементов следующим образом. По состоянию опорных тканей: жевательное звено с интактными зубами, с аномалийным расположением зубов, с зубами, пораженными ка­риесом, пародонтитом, с частичным или полным отсутствием зубов, с зубными протеза­ми. В процессе функции жевания имеет место сочетание различных рефлексов. Особого внимания заслуживает совокупность рефлексов, связанных с разобщением прикуса, кото­рая играет важную роль в клинике ортодонтии.

Периодонтомускулярный рефлекс проявляется во время жевания естественными зубами, при этом сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется чувствительностью ре­цепторов периодонта.

Гингивомускулярный рефлекс осуществляется после потери зубов, когда сила сокраще­ния жевательной мускулатуры регулируется рецепторами слизистой оболочки десны и альвеолярных отростков (рис. 93), на которые опирается базис протеза или ортодонтиче-ского аппарата.

Миотатические рефлексы проявляются при функциональных состояниях, связанных с растяжением жевательной мускулатуры (см. рис. 358). Начало миотатическому рефлексу

33. Диагностика

Рис. 92. Схема функционального жевательного Рис. 93. Схема жевательного звена с регуляцией
звена: / — опорная часть (периодонт), 2 — мо- функции через периодонтомускулярный реф-
торная часть (мускулатура), 3 — нервно-регули- леке с верхней челюсти (/), через гингивомуску-
рующая часть, 4 — система кровеносных сосудов лярный рефлекс с нижней челюсти (II), т.е.
и трофической иннервации. при наличии съёмного протеза или ортодонтиче-

ской пластинки.

дают импульсы, возникающие в рецепторах, находящихся непосредственно в жевательных мышцах и в их сухожилиях. Эти рецепторы раздражаются при растяжении мышц, вслед­ствие чего последние рефлекторно сокращаются. Чем больше опущена нижняя челюсть, тем больше растягивается жевательная мускулатура. В ответ на растяжение мышц наступа­ет их рефлекторное сокращение; процесс растяжения мышц проявляется в изменении их тонуса как в статическом состоянии, так и во время функции.

Физиологические изменения зубов и пародонта. Форма, структура зубов и состояние па-родонта не постоянны, под влиянием различных функциональных воздействий они меня­ются и при физиологических условиях. Эти изменения проявляются в стирании, в появле­нии подвижности и смещаемости в направлении жевательной плоскости, в возникнове­нии патологического прикуса, в отслаивании эпителия и в легкой атрофии зубных ячеек. В результате стирания жевательной поверхности «рабочие» места зубов постепенно от­шлифовываются, крутость их уменьшается, борозды жевательной поверхности становятся меньшими и постепенно исчезают. В результате стирания жевательной поверхности на зу­бах возникают острые грани, эмалевые полоски, в дентине образуются плоские дефекты. Это уменьшает при жевании нагрузку на периодонт, так как для жевания острыми зубами требуется значительно меньшая сила. В результате такого стирания прикус становится бо­лее глубоким, соприкасается значительно большая часть жевательных поверхностей, а го­ризонтально направленная сила, действующая на зубы, значительно уменьшается.

Стирание зависит от типа жевания, от состава пищи и от устойчивости зубов. В случае ортогнатического прикуса обнаруживается более значительное стирание на передних зу-

Рис. 94. Стирание коронки зуба в различном возрасте.

бах, при глубоком прикусе — на молярах. По степени стирания можно делать выводы и от­носительно возраста человека. До 30-летнего возраста стирание ограничивается эмалью, на резцах, на клыках и на коронках моляров возникают борозды. В 40-летнем возрасте у хорошо жующих людей стирание доходит до дентина, который хорошо из-за желтовато­го цвета. В 50-летнем возрасте дентин на большей поверхности становится обнажённым и имеет темно-коричневый цвет, коронка зуба становится немного короче. Возрастные особенности физиологического стирания представлены на рисунке 94. К 70-летнему воз­расту у хорошо жующих людей стирание приближается к полости зуба.

Жевательная эффективность и методы её определения. Одним из показателей состояния зубочелюстной системы является жевательная эффективность. Некоторые клиницисты, в частности С.Е.Гельман, используют вместо этого термин «жевательная мощность». Но мощностью в механике называется работа, производимая в единицу времени, она из­меряется в килограммах. Работа же жевательного аппарата может быть измерена не в абсо­лютных единицах, а в относительных, т.е. по степени измельчения пищи в полости рта в процентах. Поэтому правильнее пользоваться понятием «жевательная эффективность». Таким образом, под жевательной эффективностью следует понимать степень измельчения определённого объема пищи за определённое время. Методы определения жевательной эффек­тивности можно разделить на статические, динамические (функциональные).

Статические методы определения жевательной эффективности используются при непо­средственном осмотре полости рта, когда оценивают состояние каждого зуба и всех имею­щихся и заносят полученные данные в специальную таблицу, в которой доля участия каж­дого зуба в функции жевания выражена соответствующим коэффициентом. Такие табли­цы предложены многими авторами, но в нашей стране чаще пользуются методами Н.И.Агапова и И.М.Оксмана.

В таблице Н.И.Агапова за единицу функциональной эффективности принят боковой резец верхней челюсти (табл. 4).

В сумме функциональная ценность зубных рядов составляет 100 единиц. Потеря одно­го зуба на одной челюсти приравнивается (за счет нарушения функции его антагониста) к потере двух одноимённых зубов. В таблице 4 (по Н.И.Агапову) не учитываются зубы му­дрости и функциональное состояние оставшихся зубов.

Таблица 4

Таблица коэффициентов зубов по Н.И.Агапову

33- Диагностика

Таблица 5

Таблица коэффициентов зубов по И.М.Оксману

И.М.Оксман предложил таблицу для определения жевательной способности зубов, в ко­торой коэффициенты основаны на учёте анатомо-физиологических данных: площади ок-клюзионных поверхностей зубов, количества бугров, числа корней и их размеров, степени атрофии альвеолы и выносливости зубов к вертикальному давлению, состояния пародонта и резервных сил нефункционирующих зубов. В этой таблице боковые резцы также принима­ются за единицу жевательной эффективности, зубы мудрости верхней челюсти (трёхбугро-вые) оцениваются в 3 единицы, нижние зубы мудрости (четырёхбугровые) — в 4 единицы. В сумме получается 100 единиц (табл. 5). Потеря одного зуба влечёт за собой потерю функции его антагониста. При отсутствии зубов мудрости следует принимать за 100 единиц 28 зубов.

С учётом функциональной эффективности жевательного аппарата следует вносить по­правку в зависимости от состояния оставшихся зубов. При заболеваниях пародонта и по­движности зубов I или II степени их функциональная ценность снижается на четверть или наполовину. При подвижности зуба III степени его ценность равна нулю. У больных с ос­трыми или обострившимися хроническими периодонтитами функциональная ценность зубов снижается наполовину или равняется нулю.

Кроме того, важно учитывать резервные силы зубочелюстной системы. Для учёта ре­зервных сил нефункционирующих зубов следует отмечать дополнительно дробным чис­лом процент потери жевательной способности на каждой челюсти: в числителе — для зу­бов верхней челюсти, в знаменателе — для зубов нижней челюсти. Примером могут слу­жить две следующие зубные формулы:

При первой формуле потеря жевательной способности составляет 52%, но имеются ре­зервные силы в виде нефункционирующих зубов нижней челюсти, которые выражаются при обозначении потери жевательной способности для каждой челюсти как 26/0%.

При второй формуле потеря жевательной способности составляет 59% и нет резервных сил в виде нефункционирующих зубов. Потеря жевательной способности для каждой че­люсти в отдельности может быть выражена как 26/30%. Прогноз восстановления функции при второй формуле менее благоприятный.

Для приближения статического метода к клинической диагностике В.К.Курляндский предложил ещё более детализированную схему оценки жевательной эффективности, кото­рая получила название одонтопародонтограммы. Пародонтограмма представляет собой схе­му-чертёж, в которую заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате. Данные в виде условных обозначений, полученных в результате клинических обследований, рентгенологи­ческих исследований и гнатодинамометрии, заносятся в специальную схему-чертёж.

Функциональные (динамические) методы определения жевательной эффективности. Эф­фективность функции жевания зависит от ряда факторов: наличия зубов и числа их арти­кулирующих пар, поражённости зубов кариесом и его осложнениями, состояния пародон­та и жевательных мышц, общего состояния организма, нервно-рефлекторных связей, слю­ноотделения и качественного состава слюны, а также от размера и консистенции пищево­го комка. При патологических явлениях в полости рта (кариес и его осложнения, пародон-тит и пародонтоз, дефекты зубных рядов, зубочелюстные аномалии) морфологические на­рушения, как правило, связаны с функциональной недостаточностью.

94 Глава 3- Классификации зубочелюстных аномалий и методы диагностики в ортодонтии

Жевательные пробы. Christiansen в 1923 г. впервые разработал их методику. Обследуемо­му дают для жевания три одинаковых цилиндра из кокосового ореха. После 50 жеватель­ных движений обследуемый выплёвывает разжёванные орехи в лоток; их промывают, вы­сушивают при температуре 100° в течение 1 ч и просеивают через 3 сита с отверстиями раз­ных размеров. По количеству оставшихся в сите непросеявшихся частиц судят об эффек­тивности жевания. Методика жевательной пробы Христиансена в дальнейшем была моди­фицирована в нашей стране С.Е.Гельманом в 1932 г.

Жевательная проба Гельмана. С.Е.Гельман предложил определять эффективность жева­ния не по количеству жевательных движений, как Christiansen, а за период времени жева­ния 50 с. Для получения жевательной пробы требуется спокойная обстановка. Следует подготовить расфасованный миндаль, чашку (лоток), стакан с кипячёной водой, стеклян­ную воронку диаметром 15x15 см, марлевые салфетки размером 20x20 см, водяную баню или кастрюлю, металлическое сито с отверстиями величиной 2,4 мм, весы с разновесом.

Обследуемому дают для жевания 5 г ядер миндаля и после указания «начните» отсчиты­вают 50 с. Затем обследуемый сплёвывает пережёванный миндаль в приготовленную чаш­ку, прополаскивает рот кипячёной водой (при наличии съемного протеза прополаскивает и его) и также сплёвывает её в чашку. В ту же чашку добавляют 8—10 капель 5% раствора сулемы, после чего процеживают содержимое чашки через марлевые салфетки над ворон­кой. Оставшийся на марле миндаль ставят на водяную баню для просушивания; при этом следят, чтобы не пересушить пробу, так как она может потерять вес. Проба считается вы­сушенной, когда её частицы при разминании не склеиваются, а разъединяются. Частицы миндаля тщательно снимают с марлевой салфетки и просеивают через сито. При интакт-ных зубных рядах вся жевательная масса просеивается через сито, что свидетельствует о 100% эффективности жевания. При наличии остатка в сите его взвешивают и с помощью пропорции определяют процент нарушения эффективности жевания, т.е. отношение ос­татка ко всей массе жевательной пробы. Так, например, если в сите осталось 1,2 г, то про­цент потери эффективности жевания будет равен:

5: 100- 1,2:х; х* (100-1,2): 5 = 24%.

Физиологическая жевательная проба по Рубинову. И.С.Рубинов считает более физиоло­гичным ограничиться для жевательной пробы одним зерном лесного ореха весом 800 мг. Период жевания определяется по появлению рефлекса глотания и равен в среднем 14 с.

При возникновении глотательного рефлекса массу сплёвывают в чашку; дальнейшая ее обработка соответствует методике Гельмана. В случаях затруднения разжёвывания ядра ореха И.С. Рубинов рекомендует применять для пробы сухарь; время жевания сухаря до по­явления рефлекса глотания равно в среднем 8 с. При этом следует указать, что разжёвыва­ние сухаря вызывает комплекс двигательных и секреторных рефлексов, способствующих лучшему усвоению пищевого комка.

При различных нарушениях в полости рта (кариозное разрушение зубов, их подвиж­ность, дефекты зубных рядов, аномалии прикуса и др.) период жевания удлиняется. Про­бами можно также установить эффективность протезирования в зависимости от конструк­ции протезов и их качества.

Л.М.Демнер предлагает взвешивать всю пережёванную массу, как оставшуюся в сите после ее просеивания, так и прошедшую через сито с целью выявления количества пище­вых частиц, оставшихся в полости рта или незаметно проглоченных при жевательной про­бе.

Однако в проведении этих проб есть недостатки. В методике Христиансена проба дела­ется после 50 жевательных движений. Эта цифра, вне всякого сомнения, произвольна, ибо одному человеку в зависимости от его жевательного стереотипа необходимо для измельче­ния пищи 50 жевательных движений, а другому достаточно, например, 30. С.Е.Гельман по­пытался регламентировать пробу во времени, однако не учёл то обстоятельство, что раз­ные индивидуумы до различной степени измельчают пищу, т.е. одни люди проглатывают более измельчённую пищу, другие — менее, и это является их индивидуальной нормой.

33. Диагностика

Рис. 95. Идеальная окклюзия при ортогнатическом прикусе: двух- и трёхточечные контакты на опор­ных бугорках зубов нижней челюсти и противостоящих им антагонистах верхней челюсти (обозначе­ны жёлтым цветом).

По методике И.С.Рубинова о жевательной эффективности судят по времени разжёвы­вания 0,8 г лесного ореха до появления рефлекса глотания. Эта методика лишена указан­ных выше недостатков, однако позволяет судить о восстановлении эффективности лишь при безупречной адаптации к протезам.

Определяя место статических и функциональных методов исследования эффективнос­ти жевания в клинике ортодонтии, необходимо подчеркнуть, что было бы ошибкой их противопоставлять на том основании, что первые именуются статическими, а вторые — функциональными, как и подменять одни методы другими. Ведь в основу статических ме­тодов положены гнатодинамометрические, т.е. функциональные исследования.

С позиций системного подхода важнейшим звеном жевательного аппарата является ок­клюзия, запись которой производится различными способами и оценивается только визу­ально. Мы предлагаем определять количественный индекс окклюдограммы.

Методика определения количественного индекса окклюдограммы. Для расчета индекса полученной при помощи бюгельного воска окклюдограммы пользуются трёхбалльной си­стемой оценки каждой пары антагонистов.

Индекс окклюдограммы определяется с учетом 14 пар зубов-антагонистов:

1 балл — на окклюдограмме отсутствуют отпечатки.

2 балла — нечеткие отпечатки.

3 балла — четкие или сквозные отпечатки.

Индекс окклюдограммы рассчитывается по формуле: индекс ОКГ (%) =--- х ---------

Числитель = сумма баллов (S)xl00. Знаменатель = наибольшая балльная оценка, умно­женная на количество пар зубов-антагонистов (п).

Для ортогнатического (физиологического) прикуса (рис. 95) индекс ОКГ=100%. Меньшее значение индекса свидетельствует о неравномерной нагрузке и наличии супраконтактов.

Рис. 96. Схема записи жевания при помощи мастикациографа.

Графические методы регистрации движений нижней челюсти и функционального состояния мышц. Графическая регистрация движений нижней челюсти, на основе которой были по­строены артикуляторы — первые механические модели опорно-двигательного аппарата же­вательной системы, сыграла положительную роль. Конструирование зубных протезов, адаптированных к простейшим движениям нижней челюсти, неизмеримо повысившее ка­чество протезирования, одновременно открыло новые перспективы перед теорией и прак­тикой ортопедической стоматологии. Решение этих задач потребовало привлечения в кли­нику ортопедической стоматологии современных функциональных методов исследования.

Наиболее фундаментальные исследования биомеханики жевательной системы были проведены с помощью мастикациографии и электромиографии.

Мастикациография. Жевательный стереотип зависит от очень многих условий: характе­ра прикуса и артикуляции, протяжённости и топографии дефектов зубных рядов, наличия или отсутствия фиксированной межальвеолярной высоты и, наконец, от конституцио­нальных и психологических особенностей пациента. Мастикациография, позволяющая графически регистрировать динамику жевательных и нежевательных движений нижней челюсти, является методом объективного изучения этого стереотипа. Первая попытка за­писать движения нижней челюсти с помощью кимографа была предпринята Н.И.Красно­горским (1906). Затем эта методика претерпела множество модификаций и в настоящее время выглядит сравнительно просто. В 1954 г. И.С.Рубинов предложил прибор — масти-кациограф и разработал методику регистрации на кимографе движений нижней челюсти во время жевания, названную им мастикациографией.

Мастикациография — графический метод регистрации рефлекторных движений ниж­ней челюсти (от греч. masticatio — жевание, grapho — пишу). Для пользования этим мето­дом были сконструированы аппараты, состоящие из регистрирующих приспособлений, датчиков и записывающих частей. Запись производилась на кимографе или на осцилло-графических и тензометрических установках.

Наиболее целесообразным местом для установки регистрирующих приборов следует считать подбородочную область нижней челюсти, где мягкие ткани сравнительно мало смещаются во время функции. Кроме того, амплитуда движений этой части нижней челю­сти в процессе жевания больше, чем других ее участков, вследствие чего регистрирующий прибор лучше улавливает их. Опыт работы с аппаратами, имеющими несколько регистри­рующих приспособлений, показал, что они пригодны для детальных исследований лишь в условиях специальной лаборатории. В связи с этим был сконструирован более простой и удобный аппарат — мастикациограф, позволяющий регистрировать движения нижней челюсти на кимографе в нормальных физиологических условиях (рис. 96).

33- Диагностика

Рис. 97. Мастикациограмма одного жевательного периода. I — состояние покоя, II — фаза введения пищи в рот, III — начальная фаза функции жевания, IV — основная фаза жевания, V — фаза форми­рования комка и его проглатывания, О — момент смыкания зубных рядов и раздавливания пищи, Oi, О2; — момент размалывания пищи (время в секундах).

Аппарат состоит из резинового баллона (Б), помещённого в специальный пластмассо­вый футляр (А), который повязкой (В) с градуированной шкалой (Е), показывающей сте­пень прижима баллона к подбородку, прикрепляется к подбородочной области нижней че­люсти. Баллон при помощи воздушной передачи (Т) соединяется с мареевской* капсулой (М), что позволяет записывать на кимографе (К) движения нижней челюсти.

Пользование описанной методикой показало, что запись жевательных движений ниж­ней челюсти представляет собой ряд следующих друг за другом волнообразных кривых. Весь комплекс движений, связанный с жеванием куска пищи, от начала его введения в рот до момента проглатывания, характеризуется как жевательный период (рис. 97). В каждом жевательном периоде различается пять фаз. На мастикациограмме каждая фаза имеет свою характерную запись.

Первая фаза — состояние покоя — соответствует периоду до введения пищи в рот, ког­да нижняя челюсть неподвижна, мускулатура находится в минимальном тонусе и нижний зубной ряд отстоит от верхнего на расстоянии 2—3 мм, т.е. соответствует положению покоя нижней челюсти. На мастикациограмме эта фаза обозначается в виде прямой линии в на­чале жевательного периода, т.е. изолинии.

Вторая фаза — открывание рта и введение пищи. Графически ей соответствует первое восходящее колено кривой, которое начинается сразу от линии покоя. Размах этого колена зависит от степени открывания рта, а крутизна его указывает на скорость введения в рот.

Третья фаза — начальная фаза функции жевания (адаптация), начинается с вершины восходящего колена и соответствует процессу приспособления к начальному размельче­нию куска пищи. В зависимости от физико-механических свойств пищи происходят изме­нения в ритме и размахах кривой этой фазы. При первоначальном размельчении целого куска пищи одним движением кривая этой фазы имеет плоскую вершину (плато), перехо­дящую в пологое нисходящее колено — до уровня покоя. При начальном сжатии куска пи­щи за счёт нескольких движений путем подыскивания лучшего места и положения для его размельчения происходят соответствующие изменения в характере кривой. На фоне пло­ской вершины имеется ряд коротких волнообразных подъемов, расположенных выше уровня линии покоя. Наличие плоской вершины в этой фазе говорит о том, что сила, раз­виваемая жевательной мускулатурой, не превысила сопротивления пищи и не раздавила её. Как только сопротивление преодолено, плато переходит в нисходящее колено. Началь­ная фаза функции жевания в зависимости от различных факторов может быть отображена графически в виде одной волны или представляет собой сочетание волн, слагающихся из нескольких подъёмов и спусков разной высоты.

Четвёртая фаза — основная фаза функции жевания — графически характеризуется пра­вильным периодическим чередованием жевательных волн. В жевательную волну включа­ются все движения, которые связаны с одним опусканием и подъёмом нижней челюсти до смыкания зубов. В ней надо различать восходящее колено, или подъём кривой АБ, и нис-

* Капсула так названа по фамилии автора М.Р.Марея.

98 Глава 3- Классификации зубочелюстных аномалий и методы диагностики в ортодонтии

ходящее колено, или спуск кривой БС. Восходящее колено соответствует комплексу дви­жений, связанных с опусканием нижней челюсти. Нисходящее колено соответствует ком­плексу движений, связанных с подъёмом нижней челюсти. Вершина жевательной волны Б обозначает предел максимального опускания нижней челюсти, а величина угла указывает на скорость перехода к подъёму нижней челюсти.

Характер и продолжительность этих волн при нормальном состоянии зубочелюстной системы зависят от консистенции и величины куска пищи. При жевании мягкой пищи от­мечаются частые равномерные подъёмы и спуски жевательных волн. При жевании твёрдой пищи в начальной фазе функции жевания отмечаются более редкие спуски жевательных волн с более выраженным увеличением продолжительности волнообразного движения. Затем последовательные подъёмы и спуски жевательных волн учащаются.

Нижние петли между отдельными волнами (0) соответствуют паузам при остановке нижней челюсти во время смыкания зубов. Величина этих петель указывает на продолжи­тельность сомкнутого состояния зубных рядов. О наличии контактов между зубными ря­дами можно судить по уровню расположения линий интервалов или петель смыкания. Расположение петель смыкания выше уровня линии покоя свидетельствует об отсутствии контакта между зубными рядами. Когда жевательные поверхности зубов в контакте или близки к нему, петли смыкания располагаются ниже линия покоя.

Ширина петли, образованной нисходящим коленом одной жевательной волны и вос­ходящим коленом — другой, регистрирует скорость перехода от смыкания к размыканию зубных рядов. По острому углу петли можно судить, что пища подвергалась кратковремен­ному сжатию. Чем больше угол, тем продолжительнее сжатие пищи между зубами. Прямая площадка этой петли означает остановку нижней челюсти во время раздавливания пищи. Петля с волнообразным подъёмом посередине говорит о растирании пищи при скользя­щих движениях нижней челюсти.

После окончания основной фазы жевания начинается фаза формирования комка пищи с последующим проглатыванием его. Графически эта фаза выглядит в виде волнообразной кривой с некоторым уменьшением высоты волн. Акт формирования комка и подготовки его к проглатыванию зависит от свойств пищи: формирование комка мягкой пищи проис­ходит в один приём, формирование комка твердой, рассыпчатой пищи — в несколько при­ёмов. Соответственно этим движениям на ленте кимографа записываются кривые.

После проглатывания пищевого комка вновь устанавливается состояние покоя жева­тельной мускулатуры. Графически оно отображается в виде горизонтальной линии. Это со­стояние является первой фазой следующего периода жевания.

Электромиографическое исследование жевательных и мимических мышц. Электромиогра­фия — метод функционального исследования мышечной системы, позволяющий графи­чески регистрировать биопотенциалы мышц. Биопотенциал — разность потенциалов между двумя точками живой ткани, отражающая её биоэлектрическую активность. Регис­трация биопотенциалов позволяет определить состояние и функциональные возможности различных тканей. С этой целью используют многоканальный электромиограф и специ­альные датчики — накожные электроды.

Функциональная активность мышц околоротовой области нередко изменяется в связи с аномалиями прикуса, вредными привычками, ротовым дыханием, неправильным глота­нием, нарушением речи, неправильной осанкой. Неврогенные и миогенные причины мо­гут в свою очередь способствовать возникновению и развитию аномалий прикуса.

Электромиографию следует проводить при предположении о заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава и мышечной системы. Посредством электромиографического исследования можно определить нарушение функции жевательных и мимических мышц при покое, напряжении и движениях нижней челюсти, характерных для различных разно­видностей аномалий прикуса.

Активность парных мышц желательно регистрировать при: 1) физиологическом покое; 2) напряжении, в том числе при сжатии зубных рядов; 3) различных движениях нижней че­люсти.

33- Диагностика

Электромиомастикациография. С целью уточнения показателей электрических осцилля­ции жевательных мышц соответственно отдельным фазам жевательного периода метод электромиографии был использован в сочетании с мастикациографией. При помощи мас-тикациографа регистрируются движения нижней челюсти, а посредством отводящих элек­тродов — биотоки от жевательных мышц. С помощью этого метода можно выявить недоста­точность биопотенциалов жевательных мышц на отдельных участках мастикациограммы. Этот метод может быть использован для проверки эффективности лечебных мероприятий.

Мастикациодинамометрия. Силы, развиваемые жевательной мускулатурой во время сжатия зубных рядов, определяются при помощи гнатодинамометров различных кон­струкций. О показателях гнатодинамометрии судят по ощущениям больных, связанным с болью или неприятным чувством. Такой субъективный способ оценки приводит к рас­хождению показателей гнатодинамометрии.

Метод определения силы жевания — мастикациодинамометрия (Рубинов И.С, 1957) — основан на применении естественных пищевых веществ определенной твердости с одно­временной графической регистрацией жевательных движений нижней челюсти. Предва­рительно при помощи фагодинамометра определяются усилия (в килограммах), требую­щиеся для измельчения того или иного вещества. Название метода — мастикациодинамо­метрия — указывает на измерение силы жевания в отличие от гнатодинамометрии — изме­рения силы сжатия челюстей. По характеру записей жевания пищевых веществ с извест­ной твердостью можно судить об интенсивности жевания.

Миотонометрия. При различных отклонениях от нормы тонус мышц изменяется. Так, при осложнённом кариесе тонус собственно жевательных мышц в состоянии покоя увели­чивается, что может служить добавочным симптомом заболевания зубов. Прибор для из­мерения тонуса жевательных мышц (миотонометр) состоит из щупа и измерительной шка­лы в граммах.

Методом миотонометрии можно определять показатели тонуса жевательной мускула­туры в состоянии физиологического покоя и при сжатии зубных рядов. Тонус мышц зави­сит от межальвеолярной высоты и меняется соответственно длительности разобщения прикуса от нескольких часов и дней до нескольких недель.

С целью выявления зависимости между тонусом собственно жевательных мышц и разви­ваемой ими силой было использовано сочетание миотонометрии и гнатодинамометрии. Об­следуемому предлагали сжимать зубами датчик электронного гнатодинамометра с опреде­ленной силой, при этом миотонометром измеряли тонус мышц (см. рис. 98). Исследование показало, что тонус мышц не увеличивается строго пропорционально развиваемой силе.

Данные показывают, что взаимозависимость между тонусом собственно жевательных мышц и силой сжатия зубных рядов подвержена индивидуальным колебаниям и что меж­ду степенью повышения тонуса собственно жевательных мышц и силой сжатия зубных ря­дов нет прямой зависимости.

Миография. Функция поперечно-полосатой мускулатуры изучается при помощи раз­личных приборов, регистрирующих утолщение и уменьшение соответствующих групп мышц во время их сокращения или расслабления. Методом миографии регистрируется де­ятельность мышц, связанная с изменением их толщины во время изотонических и изоме­трических сокращений. В процессе жевания толщина мышц изменяется в связи с повыше­нием и понижением их тонуса. Метод миографии применяется для учета рефлекторных сокращений (утолщения и утоньшения) жевательной мускулатуры. Внедрение миографии в клинику является перспективным для регистрации функции мимической мускулатуры в норме и при патологии.

Реография — метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов раз­личных органов и тканей, основанный на графической регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей. В стоматологии разработаны методы исследования кровообращения в зубе — реодентография, в тканях пародонта — реопародонтография, околосуставной области — реоартрография. Реографию применяют для ранней и диффе­ренциальной диагностики, оценки эффективности лечения различных заболеваний. Ис-

Рис. 98. Определение тонуса собственно жева- Рис. 99. Схема реопародонтограммы (б). Объясне-
тельной мышцы миотонометром. ния в тексте.

следования проводят с помощью реографов — аппаратов, позволяющих регистрировать изменения электрического сопротивления тканей и специальных датчиков. Запись рео-граммы проводят на пишущих приборах.

Для реопародонтографии применяют серебряные электроды площадью 3x5 мм, один из которых накладывают с вестибулярной стороны (токовый), а второй (потенциальный) — с нёбной или язычной стороны вдоль корня исследуемого зуба. Такое расположение элек­тродов называют поперечным. Электроды фиксируют на слизистой оболочке с помощью медицинского клея или липкой ленты. Заземляющие электроды крепятся на мочке уха. Подключив датчики к приборам и проведя калибровку, приступают к записи. Одновре­менно для удобства расчёта записывают электрокардиограмму во II отведении (рис. 99, а) и дифференциальную реограмму с постоянным временем 10 с.

В реограмме (РГ) различают восходящую часть — анакроту, вершину, нисходящую часть — катакроту, инцизуру и дикротическую зону (рис. 99, б). Качественная оценка РГ со­стоит из описания её основных элементов и признаков (особенностей): 1) характеристика восходящей части (крутая, пологая, горбовидная); 2) форма вершины (острая, заострённая, плоская, аркообразная, двугорбая, куполообразная, в виде петушиного гребня); 3) характер нисходящей части (плоская, крутая); 4) наличие и выраженность дикротической волны (от­сутствует, сглажена, четко выражена, расположена по середине нисходящей части, в верх­ней трети, близка к основанию кривой); 5) наличие и расположение дополнительных волн на нисходящей части (количество, расположение ниже или выше дикротической волны).

Для типичной конфигурации РГ характерны крутая восходящая часть, острая вершина, плавная нисходящая часть с дикротической волной посередине и четко выраженной ин-цизурой. Количественный анализ РГ проводят с помощью треугольника и карандаша. Все амплитудные показатели выражают в миллиметрах, временные (а, р, у) — в секундах.

Для характеристики окклюзионных взаимоотношений, их возможных латентных и яв­ных нарушений применяется метод графической регистрации движений нижней челюсти посредством функциографа (рис. 100). Осуществляется внеротовая запись движений нижней челюсти — функциограмма — с одновременной компьютерной регистрацией рельефа окклю-зионной поверхности при помощи лицевой дуги и артикуляторов «Quick», «Stratos 200».

Монтаж функциографа производится следующим образом. К лицевой дуге, ориентиро­ванной по франкфуртской горизонтали, прикрепляется дигитайзер (рис. 100, 2), т.е. сен­сорный манипулятор, или устройство для ввода в компьютер графического изображения движений нижней челюсти, состоящее из электронного «пера» и площадки-экрана, на ко-

33- Диагностика

Рис. 100. Устройство для внеротовой графической регистрации основных движений нижней челюсти (функциограмма): / — лицевая дуга, 2 — дигитайзер (объяснение в тексте).

торой осуществляется запись. Электронное «перо» жестко укреплено на внеротовом стержне, соединённом с перфорированной металлической внутриротовой вестибулярной пластинкой. В пластинке укрепляется разогретая термопластическая масса и накладывает­ся на зубной ряд нижней челюсти так, чтобы была свободна окклюзионная поверхность, что проверяется смыканием в центральной окклюзии.

Из положения центральной окклюзии пациента просят сместить нижнюю челюсть в пе­реднюю окклюзию, затем назад, до задней окклюзии (задняя контактная позиция). Пооче­рёдно из положения центральной окклюзии обследуемый несколько раз делает движения нижней челюсти в правую и левую боковые окклюзии. При боковых движениях нижней че­люсти на экране монитора компьютера отчетливо обозначается запись, известная как готиче­ский угол. При этом на мониторе могут записываться на некотором расстоянии друг от друга несколько готических углов, вершины которых соответствуют центральному соотношению челюстей (см. рис. 286). Через вершины этих готических углов можно провести линию, со­единяющую их. Если она совпадает со средней сагиттальной линией, проведённой на мони­торе, то это говорит о симметричности и синхронности движений в височно-нижнечелюст-ных суставах. По этим записям можно оценить амплитуду движений нижней челюсти, воз­можные нарушения в височно-нюкнечелюстном суставе и дисгармонию жевательных мышц.

Описываемый электронно-механический функциограф применялся с целью облегче­ния анализа результатов исследования движений нижней челюсти и программирования артикулятора на индивидуальную функцию. Центральное соотношение челюстей и погра­ничные движения нижней челюсти из этого положения можно точно записать и много­кратно воспроизвести как с помощью функциографа, так и в артикуляторе. Эта методика позволяет контролировать правильность моделирования окклюзионной поверхности при изготовлении протезов, избирательном пришлифовывании зубов.

Резюме. В результате проведённых комплексных исследований ортодонт получает боль­шой объём разнообразной информации, в том числе и цифровой. Эти сведения необходимо систематизировать и представить в виде диагноза, который должен отражать функциональ-

102 Глава 3. Классификации зубочелюстных аномалий и методы диагностики в ортодонтии

ные, морфологические и эстетические нарушения (структуру диагноза см. на с. 56). После установления диагноза необходимо уточнить показания к лечению, конкретизировать его задачи, определить объём и степень трудности, последовательность применения различных методов, конструкций аппаратов и конечную цель терапии. Всё это можно значительно ус­корить, упростить, избежав всевозможных погрешностей и случайных ошибок с помощью специальных программ и компьютеризированных историй болезни.

Глава 4. ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

Общие замечания. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость профилакти­ки и раннего лечения зубочелюстных аномалий и деформаций, так как, по мнению большин­ства авторов, нет оснований преувеличивать возможность саморегуляции прикуса. Патоло­гия молочного, сменного и постоянного прикуса, не устранённая на этапе своего формиро­вания, приобретает со временем более выраженные и тяжёлые формы. В настоящее время, к сожалению, существует тенденция рассчитывать в основном на современную несъёмную аппаратуру и меньше уделяется внимания профилактике аномалий и их раннему лечению.

Традиционные методики исправления зубочелюстных аномалий и деформаций на ран­них стадиях их развития, хотя и не во всех клинических ситуациях, позволяют добиться оптимальных результатов и поэтому не потеряли своей эффективности до настоящего вре­мени. За последние десятилетия появилось много новых методик и средств лечения, по­зволяющих проводить профилактические и лечебные мероприятия. Ортодонтам надо по­нимать недостатки тех и других, используя в своей работе преимущества старых и новых методик. Однако внедрение последних осуществляется в основном в крупных столичных центрах и не получает должного распространения в других регионах, по-видимому, преж­де всего из-за дороговизны.

Пациенты с зубочелюстными аномалиями или с риском их развития различаются по возрасту, социальному положению, месту проживания, уровню культурного развития, ти­пу высшей нервной деятельности, интеллекту. Необходим как можно более ранний диа­гностический поиск, включающий интегральное отображение индивидуальных механиз­мов развития аномалий и деформаций. Учёт индивидуальных особенностей физического и психического развития необходим прежде всего потому, что 70% пациентов обращаются к ортодонту в возрасте 8—12 лет (Малыгин Ю.М.).

А.И.Рыбаков (1970) указывал, что профилактические мероприятия должны проводить­ся с учётом периодов формирования плода и ребёнка. Концепция профилактической ор-тодонтии требует разработки конкретных стратегий для разных возрастных групп с учётом факторов риска, характерных для соответствующей возрастной категории. По мнению Д.А.Калвелиса (1972), любое лечебно-оздоровительное мероприятие в детском и подрост­ковом возрасте следует рассматривать и как профилактическое.

Ортодонтическое исправление зубочелюстных аномалий должно сочетаться с лечени­ем всего организма, которое с точки зрения ортодонтии является вспомогательным, укрепляющим реактивные способности человека. Аномалии искажают внешность, что не­благоприятно отражается на психике больного, и его следует рассматривать как страдаю­щего человека, нуждающегося в самой внимательной специализированной медицинской помощи. В связи с этим толкованием и возникло понятие «пациент», которое происходит от латинского слова patients, patientis — терпящий, страдающий.

104 Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций

При составлении плана лечения пациента с зубочелюстными аномалиями и деформа­циями необходимо по возможности учитывать их этиологию и патогенез. При этом благо­приятный прогноз следует делать с большой осторожностью в зависимости от воздействия экзо-, эндо- или комбинированных факторов, которые необходимо правильно оценивать. При патологических процессах, например, в носоглотке, кроме возможных механических препятствий в детском организме, наступают общие изменения со стороны нервной, кро­ветворной систем, обмена веществ.

При очевидных экзогенных факторах аномалий зубочелюстной системы их следует устранить в первую очередь, после чего организм уже сам стремится к выравниванию име­ющейся патологии.

В специальной литературе последних десятилетий появились работы, в которых отмеча­ется, что значительное количество пациентов прекращает начатое ортодонтическое лече­ние или сразу отказывается от него. Причины отказа различны: неудобства и боль при поль­зовании аппаратами, нарушение эстетики, соматические болезни, недостаточная убеждён­ность ребёнка и родителей в необходимости лечения, недисциплинированность и поздний возраст пациента, длительность и безуспешность лечения. Имеют место частые рецидивы, если ортодонтическое лечение было предпринято в период уже сформированного прикуса.

Совершенно ясно, что ортодонтическими методами нельзя исправить, например уже выросшую челюсть. Х.А.Каламкаров, говоря о биологических пределах ортодонтического лечения, указывает на необходимость комплексных методов терапии зубочелюстных ано­малий и расширения исследований, направленных на их совершенствование. Эта точка зрения находит подтверждение в работах многих исследователей.

Некоторые авторы (Гунько И.И., 2004) рекомендуют включать в комплекс лечения зу­бочелюстных аномалий сформированного постоянного прикуса физиотерапевтические процедуры. В частности, по данным автора, применение магнитофореза трилона «Б» со­кращает срок активного ортодонтического лечения в 2,1 раза и позволяет исключить хи­рургическую подготовку альвеолярного отростка. Назначение же в периоде ретенции ма-гнитотерапии или магнитофореза лактата кальция уменьшает подвижность зубов в 1,6 ра­за и сокращает срок лечения в 1,2 раза.

Хирургическому лечению зубочелюстных аномалий не уделяется должного внимания. Суть хирургического лечения заключается в резекции избыточной кости, в пластике уз­дечки, остеотомии, декортикации, компактоостеотомии с последующим ортодонтичес-ким лечением, которое при этом значительно ускоряется. Более широко, по-видимому, должна применяться малая хирургия — удаление отдельных зубов с целью образования правильного зубного ряда как радикальное вмешательство при несоответствии между ве­личиной челюсти, количеством и величиной зубов.

Показания и целесообразность лечения зубочелюстных аномалий. Ортодонту часто приходит­ся решать вопрос о целесообразности ортодонтического вмешательства вообще, если нет уве­ренности в положительном исходе лечения. Целью ортодонтического лечения должно быть создание прикуса и окклюзии, представляющих функциональный и эстетический оптимум.

Признаки, характеризующие норму и патологию жевательного органа, можно разде­лить на безусловные и относительные, а последние, в свою очередь, на существенные и не­существенные (Калвелис Д.А.). Каждое незначительное отклонение от нормы, не влияю­щее на функцию и эстетику, можно рассматривать как индивидуальную особенность, и оно не подлежит лечению — например, лёгкий поворот отдельных зубов, уменьшение или увеличение перекрытия передних зубов и ряд других незначительных нарушений нор­мы. В случае более выраженной патологии положения зубов, зубных рядов или прикуса тактика ортодонта может быть двоякой. Если исправление аномалии не связано с больши­ми предварительными мероприятиями, в частности, созданием места для повёрнутого зу­ба, то пациента следует лечить. Если же требуются большие подготовительные меропри­ятия, например, расширение челюсти или полное преобразование прикуса с нарушением имеющегося равновесия и его стойкости, с большой потерей времени, то в отношении каждого отдельного пациента следует решать вопрос о целесообразности вмешательства.

Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций 105

Нередко больные всё-таки настаивают на лечении, просят хотя бы немножко «подпра­вить». От этого следует решительно отказаться, так как любая, даже самая незначительная аномалия может образоваться из-за недостатка места, и никакая «подправка» не поможет. Не следует забывать ещё и то обстоятельство, что любой, даже самый безобидный, на пер­вый взгляд, ортодонтический аппарат может неблагоприятно влиять на пародонт. Хотя в ортодонтии и подразделяют аппараты на механические, функциональные и даже биоло­гические, однако любой из них трудно всё-таки назвать физиологическим.

Искусство ортодонта определяется умением всесторонне оценить клиническую карти­ну и для каждого пациента в отдельности решить вопрос о наиболее рациональном методе лечения и вообще о его целесообразности. Начать ортодонтическое лечение несложно, но довести его до положительного полноценного исхода бывает очень трудно.

Возрастные показания к устранению различных зубочелюстных аномалий — один из спорных вопросов в ортодонтии. Некоторые авторы считают ненужным или даже вредным ортодонтическое лечение детей с молочным прикусом, другие предлагают начинать лече­ние в 4—6-летнем возрасте, третьи — в 7—8-летнем, т.е. в начальном периоде смены зубов, четвёртые — в 9—11 лет, и, наконец, в литературе можно встретить высказывания сторон­ников лечения в 12—14-летнем возрасте — после становления постоянного прикуса.

Противники лечения маленьких детей считают, что аномалии молочного прикуса не имеют особого значения, так как молочные зубы временные. Кроме того, они предполага­ют, что аномалии могут исправляться после смены зубов путём саморегуляции, поэтому не следует тратить время и средства на их лечение. Эти же авторы приводят примеры, когда аномалии, устранённые при молочном прикусе, вновь появлялись после смены зубов, что делает, по их мнению, исправление молочного прикуса бесполезным.

В настоящее время большинство клиницистов считает целесообразным начинать лече­ние аномалий с молочного прикуса или, точнее, с момента их обнаружения. На этапе сформированного молочного прикуса предвестником зубоальвеолярных аномалий (на­пример, скученности зубов) является отсутствие трем и диастем после 4-летнего возраста, нарушение формы зубного ряда. Главной задачей лечения при этом является сохранение или увеличение пространства в зубной дуге для обеспечения прорезывания постоянных зубов в правильной позиции.

Такая тактика позволяет проводить не только раннее лечение, но и своевременную про­филактику. Бесспорно, что аномалии молочного прикуса не являются изолированным яв­лением. Нарушая обычные взаимоотношения зубных рядов, они оказывают влияние на рост и формирование всего лицевого скелета и жевательного аппарата.

Известно также, что аномалии раннего детского возраста закрепляются в сменном и по­стоянном прикусах, нередко в более тяжёлой форме. Л.В.Ильина-Маркосян считала, что саморегуляция аномалий не является закономерностью, и поэтому будет ошибкой отказ от лечения аномалий молочного прикуса. После лечения аномалий молочного прикуса воз­можны рецидивы, однако они менее выражены и дальнейшее лечение их менее сложно.

Неоднозначен вопрос и об ортодонтическом лечении взрослых. При сохранившихся зубных рядах у большинства взрослых пациентов с аномалиями прикуса наблюдается удовлетворительное пережёвывание пищи. По этой причине взрослые далеко не всегда об­ращаются за ортодонтической помощью, если не страдает эстетика. Иное положение при удалении зубов, когда резко меняется клиническая картина, поскольку на патологию, свойственную аномалиям, наслаивается симптоматика, сопутствующая частичной потере зубов. При этом происходит не простое суммирование симптомов, а появляются новые, качественно отличные признаки. Например, глубокий прикус при потере зубов переходит в травмирующий. Протезирование таких больных представляет большие трудности и час­то невозможно без специальной подготовки.

Лечение зубочелюстных аномалий у взрослых имеет свои особенности, которые обус­ловлены рядом факторов: 1) ортодонтическое лечение проводится, когда формирование лицевого скелета уже закончено, 2) костная ткань менее податлива и труднее перестраива­ется под влиянием воздействия ортодонтических аппаратов, 3) возможности приспособ-

106 Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций

ления к аппаратам у взрослого значительно ниже, чем у ребёнка, 4) зубочелюстные анома­лии усугубляются дефектами и деформациями зубных рядов, 5) ортодонтическое лечение более продолжительное. Всё это объясняет тот факт, что после ортодонтического лечения у взрослых рецидивы аномалий наблюдаются чаще. Далеко не все виды аномалий подда­ются ортодонтическому лечению.

Предел ортодонтическому лечению возникает в связи не только с возрастом, но и с ха­рактером аномалии, особенностями её этиологии и патогенеза. Характер аномалии опреде­ляется в первую очередь элементами морфогенеза, вовлеченными в её развитие, и в значи­тельно меньшей степени этиологическими факторами, которые, как справедливо указал Д.А.Калвелис, «где-то далеко сыграли свою роль и уже оказывают опосредованное влияние на механизм развития аномалии». Там, где причина очевидна и тем более устранима, нуж­но немедленно воспользоваться, и чем раньше, тем лучше. Наиболее целесообразным из профилактических мероприятий в тех случаях, когда этиологический механизм неясен или он уже исчерпал своё влияние, является влияние на морфогенез (Криштаб СИ.).

По глубине распространения аномалии разделяют на зубоальвеолярные, гнатические или челюстные (скелетные) и комбинированные. Ортодонтическими аппаратами можно испра­вить неправильное положение зубов, аномалии зубных рядов, аномалии смыкания, обуслов­ленные нарушением развития альвеолярного отростка или смещением нижней челюсти.

Попытки лечения истинных форм прогении или прогнатии с помощью ортодонтичес-ких аппаратов приводят лишь к нежелательному наклону зубов, что осложняет в дальней­шем их оперативное лечение. При чрезмерном росте нижней челюсти, например, установ­лено гипертрофическое развитие суставных отростков (или одного отростка при латероге-нии). Поэтому трудно рассчитывать, что можно предупредить чрезмерное развитие тела нижней челюсти, удаляя молочные зубы и даже зачатки постоянных зубов. Эти образова­ния морфогенетически связаны с альвеолярным отростком, и их прямое влияние ограни­чивается развитием именно этой кости, являющейся вторичным образованием челюсти. В этом случае может оказаться эффективным лишь прямое угнетающее воздействие на центр продольного роста нижней челюсти, т.е. на суставной отросток (Криштаб СИ.).

На рост челюстей можно влиять лишь во время формирования зубочелюстной системы в молочном и сменном прикусах, причём только в тех пределах, в которых он был нарушен под влиянием неблагоприятных условий развития ребёнка в постнатальном периоде. При помощи ортодонтических аппаратов можно также устранить механические факторы, мешающие нормальному развитию жевательного аппарата.

Учитывая ограниченность возможностей ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий у взрослых, следует более широко применять протетическое лечение. Общими показаниями при этом могут быть следующие: отказ пациента от хирургического лечения или при наличии противопоказаний к нему. К последним можно отнести хронические за­болевания системного характера, особенности психологического статуса, поздний возраст пациента, отсутствие большого количества зубов или вообще беззубую челюсть.

Известно, что лечение зубочелюстных аномалий включает психотерапию, миогимнас-тику, санацию носоглотки, борьбу с вредными привычками, аппаратурное и аппаратур-но-хирургическое воздействие. Практически все эти методы, осуществляемые параллель­но или в определённой последовательности, за исключением аппаратурно-хирургическо-го, могут применяться и для профилактики. Некоторые авторы предлагают включить мио-терапию в плановую санацию школьников. На наш взгляд, это необходимо делать и с до­школьниками. Кроме того, для восстановления мышечного равновесия в околоротовой области необходимы логопедические занятия, нормализующие функцию языка при разго­воре, глотании и дыхании.

Профилактика зубочелюстных аномалий. При разработке стратегии профилактики не­обходимы, прежде всего, долговременный мониторинг, ранняя диагностика, и в соответ­ствии с рекомендациями ВОЗ (1980) целесообразно выделять следующие составляющие: первичную профилактику — мероприятия, которые уменьшают вероятность возникнове­ния аномалий или деформаций; вторичную профилактику — мероприятия, которые преры-

Глава 4- Принципиальные основы профилактики и лечения аномалий и деформаций 107

вают, предотвращают или замедляют прогрессирование аномалий на ранней стадии; тре­тичную профилактику — мероприятия, направленные на снижение прогрессирования осложнений или уже имеющихся нарушений.

Многие отечественные и зарубежные исследователи подчёркивают необходимость вра­чебного контроля за развитием зубочелюстной системы с первых дней жизни ребёнка с учётом антенатального развития и периодов формирования молочного прикуса.

В период внутриутробного развития профилактику должен осуществлять стоматолог совместно с акушером-гинекологом. Специальному учёту и постоянному наблюдению подлежат не только беременные группы высокого риска в отношении перинатальной па­тологии плода, но и имеющие прямой, открытый, глубокий прикус или прогению. Долж­на быть сведена к минимуму опасность развития патологии плода и его зубочелюстной си­стемы, в частности патология пуповины, аномалии родовой деятельности, раннее излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток.

Уже в грудном и раннем возрасте следует проводить профилактику путём правильной ор­ганизации кормления, борьбы с вредными привычками, неправильным сосанием, глотани­ем, дыханием, неправильным положением во время сна. Кроме того, по нашему мнению, не­обходимо управлять процессом прорезывания зубов путём миогимнастики, своевременного отшлифовывания молочных зубов, исправления их положения, протезирования.

Одним из вариантов лечения, вторичной и третичной профилактики, например, в слу­чаях скученного положения зубов при значительном дефиците места в зубной дуге, может быть серийное последовательное удаление молочных зубов, чтобы обеспечить прорезыва­ние постоянных. Такая процедура часто, но не всегда завершается экстракцией четырёх премоляров. Это направление в лечении пришло из Европы в конце прошлого века (Hotz, 1948,1974) и др. По мнению W.ProfFit (1986), несоответствие размеров зубов и зубной дуги на 10 мм и больше является прямым показанием к серийной экстракции. С точки зрения Ringenberg (1964), эта величина должна быть в пределах 7 мм и больше.

Возможно комбинировать серийное удаление с использованием быстрого нёбного рас­ширителя (RME — rapid maxilla expander) при значительном несоответствии размеров зу­бов и зубной дуги верхней челюсти (Brudon, 1992). Вначале производят расширение зубных дуг, и затем следует серийное удаление.

При необходимости расширения зубных рядов на уровне зубоальвеолярного комплекса аппаратами выбора могут быть: для верхней челюсти — нёбный бюгель, аппарат «2x4» — ча­стичная фиксация страйт-вайер брекет-техники по концепции R.G.Alexander (у пациентов с шириной зубного ряда на уровне первых постоянных моляров меньше 31 мм), для ниж­ней челюсти — губной бампер, пластинка Шварца, лингвальная дуга (McNamara, 1992).

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 1570 | Нарушение авторских прав