АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика стенокардии различного генеза.

В по­давляющем большинстве случаев стенокардия обусловлена коронарным атеро­склерозом и представляет собой нозологическую форму. Значительно реже она как кардиалгия является симптомом других заболеваний, при которых она может быть связана с коронариитом, либо возникает при неизмененных венечных артериях сердца. Во всех этих случаях стенокардия имеет одинаковые клиниче­ские проявления и сопровождается сходными изменениями на ЭКГ.

1. При прогрессирующей стенокардии, в отличие от стабильной, ангинозная боль отличается большей продолжительностью (свыше 10 мин, но не более 20 мин), интенсивностью, возникает не только при нагрузке, но и в состоянии по­коя. Для ее купирования часто требуется прием нескольких таблеток нитрогли­церина. На ЭКГ у значительной части больных регистрируются изменения сег­мента ST и зубца Т, исчезающие после достижения стабилизации. Возможно умеренное повышение активности MB КФК и выявление мелких очагов некро­за кардиомиоцитов при сцинтиграфии с ^99mТс.

2. В пользу васкулита свидетельствуют признаки системного поражения сосу­дов нескольких бассейнов, особенности которого зависят от нозологической формы, часто — клинические и лабораторные признаки воспаления.

3. С развитием коронарографии оказалось, что у 10 – 30% больных со стено­кардией венечные артерии сердца не изменены. У части таких больных, веро­ятно, имеются начальные морфологические признаки их поражения без суже­ния просвета.

Отличительными особенностями стенокардии Принцметала являются при­знаки спазма субэпикардиальных артерий: беспричинное возникновение анги­нозной боли в покое, чаще во время сна, с обязательным выраженным подъе­мом сегмента ST при сохраненной толерантности к физической нагрузке в те­чение дня.

4. Распространение коронарографии позволило в последние годы все чаще ди­агностировать врожденную аномалию миокарда с образованием мышечных «мостиков», вызывающих при сокращении в период систолы сдавление извне венечных артерий, в большинстве случаев – передней нисходящей. Поскольку в период диастолы их просвет полностью восстанавливается, при нормальной ЧСС коронарный кровоток не страдает. Ишемия развивается только при тахи­кардии более 90 в 1 мин.

5. При стенозе устья аорты стенокардия развивается при значительном, более 50 мм рт. ст., градиенте давления и обусловлена относительным снижением ко­ронарного кровотока. Таков же ее генез при гипертрофической кардиомиопатии. У больных старших возрастных групп возникновению ангинозной боли способствует присоединение коронарного атеросклероза. При обоих забо­леваниях характерно сочетание стенокардии с обмороками и одышкой. Стеноз устья аорты диагностируют при выявлении характерного шума. О гипертрофической кардиомиопатии следует подумать при сочетании этих симптомов с выраженной гипертрофией левого желудочка и глубокими отрицательными зубцами Т при отсутствии системной артериальной гипертензии.

Стенокардии при неизменных венечных артериях сердца подвержены также больные с выраженной аортальной недостаточностью любого генеза, главным образом вследствие снижения коронарного перфузионного давления. Диагноз ставят на основании выраженных периферических признаков и аускультативных данных.

6. При высокой артериальной легочной гипертензии, независимо от этиологии, характерен болевой синдром в области сердца различного характера, в том числе ангинозного. Стенокардия обусловлена низким МОС (минутным объёмом сердца) и неадекватной перфузией гипертрофированного миокарда правого желудочка, возникает обычно при повышении потребности миокарда в кислороде.

7. Более чем у 10% больных с типичной стенокардией при коронарографии определяются неизмененные сосуды при отсутствии рассматриваемых заболеваний сердца, которые могут быть её причиной. Такие случаи заболевания получили название микрососудистой стенокардии, или «синдрома Х». Причиной боли является аденозин, выделяющийся при спазме преартериол, обеспечивая расширение артериол и устранение ишемии. Причины спазма не вполне понятны.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 529 | Нарушение авторских прав