Дифференциальная диагностика стенокардии различного генеза.
В подавляющем большинстве случаев стенокардия обусловлена коронарным атеросклерозом и представляет собой нозологическую форму. Значительно реже она как кардиалгия является симптомом других заболеваний, при которых она может быть связана с коронариитом, либо возникает при неизмененных венечных артериях сердца. Во всех этих случаях стенокардия имеет одинаковые клинические проявления и сопровождается сходными изменениями на ЭКГ.
1. При прогрессирующей стенокардии, в отличие от стабильной, ангинозная боль отличается большей продолжительностью (свыше 10 мин, но не более 20 мин), интенсивностью, возникает не только при нагрузке, но и в состоянии покоя. Для ее купирования часто требуется прием нескольких таблеток нитроглицерина. На ЭКГ у значительной части больных регистрируются изменения сегмента ST и зубца Т, исчезающие после достижения стабилизации. Возможно умеренное повышение активности MB КФК и выявление мелких очагов некроза кардиомиоцитов при сцинтиграфии с 99mТс.
2. В пользу васкулита свидетельствуют признаки системного поражения сосудов нескольких бассейнов, особенности которого зависят от нозологической формы, часто — клинические и лабораторные признаки воспаления.
3. С развитием коронарографии оказалось, что у 10 – 30% больных со стенокардией венечные артерии сердца не изменены. У части таких больных, вероятно, имеются начальные морфологические признаки их поражения без сужения просвета.
Отличительными особенностями стенокардии Принцметала являются признаки спазма субэпикардиальных артерий: беспричинное возникновение ангинозной боли в покое, чаще во время сна, с обязательным выраженным подъемом сегмента ST при сохраненной толерантности к физической нагрузке в течение дня.
4. Распространение коронарографии позволило в последние годы все чаще диагностировать врожденную аномалию миокарда с образованием мышечных «мостиков», вызывающих при сокращении в период систолы сдавление извне венечных артерий, в большинстве случаев – передней нисходящей. Поскольку в период диастолы их просвет полностью восстанавливается, при нормальной ЧСС коронарный кровоток не страдает. Ишемия развивается только при тахикардии более 90 в 1 мин.
5. При стенозе устья аорты стенокардия развивается при значительном, более 50 мм рт. ст., градиенте давления и обусловлена относительным снижением коронарного кровотока. Таков же ее генез при гипертрофической кардиомиопатии. У больных старших возрастных групп возникновению ангинозной боли способствует присоединение коронарного атеросклероза. При обоих заболеваниях характерно сочетание стенокардии с обмороками и одышкой. Стеноз устья аорты диагностируют при выявлении характерного шума. О гипертрофической кардиомиопатии следует подумать при сочетании этих симптомов с выраженной гипертрофией левого желудочка и глубокими отрицательными зубцами Т при отсутствии системной артериальной гипертензии.
Стенокардии при неизменных венечных артериях сердца подвержены также больные с выраженной аортальной недостаточностью любого генеза, главным образом вследствие снижения коронарного перфузионного давления. Диагноз ставят на основании выраженных периферических признаков и аускультативных данных.
6. При высокой артериальной легочной гипертензии, независимо от этиологии, характерен болевой синдром в области сердца различного характера, в том числе ангинозного. Стенокардия обусловлена низким МОС (минутным объёмом сердца) и неадекватной перфузией гипертрофированного миокарда правого желудочка, возникает обычно при повышении потребности миокарда в кислороде.
7. Более чем у 10% больных с типичной стенокардией при коронарографии определяются неизмененные сосуды при отсутствии рассматриваемых заболеваний сердца, которые могут быть её причиной. Такие случаи заболевания получили название микрососудистой стенокардии, или «синдрома Х». Причиной боли является аденозин, выделяющийся при спазме преартериол, обеспечивая расширение артериол и устранение ишемии. Причины спазма не вполне понятны.
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 570 | Нарушение авторских прав
|