АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные причины боли в области сердца.

Таблица 1

Основные причины болей в области сердца, приведенные в таблице 1, разнообразны и, кроме заболеваний сердца и сосудов, включают патологию других органов: грудной клетки (легких, плевры, средостения, диафрагмы), пищеварительного тракта, костно-мышечных и нервных структур грудной стенки, а также психогенные состояния. Очевидно, что такое многообразие причин болей обуславливает трудности, с которыми может сталкиваться врач при проведении дифференциальной диагностики.

I. Особенно важно своевременно поставить диагноз при острой, нестерпимой боли в области сердца, которая возникла впервые или резко изменила свой характер и заставила больного обратиться за медицинской помощью спустя несколько минут или часов после ее появления.

Основными причинами такой боли могут являться инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, ТЭВЛА и расслаивающая аневризма грудной части аорты. Все эти заболевания имеют острое начало и в типичных случаях характеризуются жгучей загрудинной болью длительностью более 30 мин., не поддающейся действию нитроглицерина и купирующейся только наркотическими анальгетиками. Боль часто сопровождается одышкой, цианозом и артериальной гипотензией вплоть до развития шока.

1) При инфаркте миокарда боль имеет характерную для стенокардии иррадиацию. Длится больше 15-20 минут, не проходит от нитроглицерина. Moryт наблюдаться бледность, холодный липкий пот, тошнота, рвота, артериальная гипотония. Ишемия миокарда часто обусловливает появление III или IV тона. В случаях осложнения острой левожелудочковой недостаточностью характерно ортопноэ с признаками застоя в легких.

Диагноз устанавливают на основании характерной динамики ЭКГ, иррадиации боли и содержания в крови кардиоспецифических ферментов, особенно MB КФК и ЛДГ. Чем обширнее инфаркт, тем выше активность ферментов. Исследование активности ферментов в динамике также позволяет оценить давность инфаркта миокарда.

• КФК.

Активность КФК сыворотки начинает повышаться через 6-8 часов после появления первых симптомов инфаркта, достигает пика через 20-24 часа и возвращается к норме через 48 часов.

— Ранний пик активности КФК при назначении тромболитиков (через 15 часов) свидетельствует о том, что тромболитическая терапия оказалась эффективной и проходимость коронарной артерии восстановлена.

— MB — фракция КФК специфична для миокарда, поэтому изменения её активности позволяют дифференцировать повреждения миокарда и поперечно-полосатых мышц (например, при внутримышечных инъекциях). При инфаркте миокарда МВ — фракция составляет более 15%.

• АсАлТ (аспарагиновая и аланиновая трансаминазы).

Активность достигает пика через 24-48 часов после начала инфаркта и возвращается к исходным значениям через 72 часа.

• ЛДГ.

Активность ЛДГ сыворотки достигает пика через 3-4 суток и возвращается к исходным значениям через 7-14 суток после проявления первых симптомов инфаркта. Исследование активности этого фермента особенно ценно, если больной обратился к врачу поздно, когда активность других ферментов уже в норме.

• Сцинтиграфия миокарда с радиоактивным пирофосфатом.

Исследование проводят в течение 2-х недель с момента инфаркта миокарда. Оно особенно информативно при подозрении на инфаркт миокарда на фоне блокады левой ножки пучка Гиса. Очаговое накопление изотопа миокардом подтверждает диагноз инфаркт миокарда.

• Эхокардиография.

Эхокардиография при инфаркте миокарда выявляет нарушения локальной сократимости миокарда, позволяет определить фракцию выброса левого желудочка, выявить такие осложнения, как разрыв межжелудочковой перегородки и острую митральную недостаточность. Эти данные позволяют дифференцировать инфаркт миокарда от нестабильной стенокардии. Кстати, последней несвойственна острая сердечная недостаточность.

2) При массивной ТЭВЛА как и при инфаркте миокарда, боль, обусловленная легочной гипертензией и растяжением легочной артерии, локализуется за грудиной однако не имеет типичной иррадиации. В случаях окклюзии мелких ветвей легочной артерии с развитием инфаркта сегмента легкого она связана с раздражением плевры и появляется, спустя несколько часов и даже дней от начала заболевания. Отличительными клиническими признаками являются сочетание боли с цианозом и одышкой, повышение ЦВД при отсутствии ортопноэ и признаков венозного застоя в легких. Часто артериальная гипотония, иногда одышка сопровождается кровохарканьем, хотя его отсутствие ни в коей мере не исключает диагноз ТЭВЛА. В анамнезе часто предшествует тромбофлебит, перенесенное хирургическое вмешательство, пребывание на постельном режиме. Подтвердить диагноз позволяют повышение с первых суток заболевания уровня ЛДГ, особенно ЛДГ-3, при нормальном уровне КФК, а также характерные электрокардиографические и рентгенологические изменения, которые, однако, в части случаев могут отсутствовать. Для верификации диагноза можно использовать сканирование легких и ангипульмонографию. Диагностика ТЭВЛА особенно трудна, когда единственный симптом внезапно возникшая одышка.

3) При расслоении грудной части аорты боль обусловлена раздражением нервных окончаний в адвентиции при образовании гематомы под интимой в результате её надрыва или кровотечения из vasa vasorum. Локализация этой боли и некоторые сопутствующие ей симптомы определяются распространением гематомы с возможным сдавлением ветвей аорты и разрушением кольца аортального клапана. Для болевого синдрома характерна загрудинная локализация с иррадиацией в спину, иногда шею, голову, живот и ноги. По своей интенсивности она, как правило, превосходит боль при инфаркте и ТЭВЛА и для её устранения требуется введение больших доз сильнодействующих анальгетиков. В отличие от этих заболеваний, при расслоении аорты боль не сопровождается сердечной или дыхательной недостаточностью. Важный диагностический признак – неодинаковый пульс на сонных, лучевых и бедренных артериях. АД часто повышено и, как и пульс, не одинаково на обеих руках. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют признаки аортальной недостаточности, прежде всего аускультативные. Кроме того, дисфагия, ухудшение зрения, очаговая неврологическая симптоматика, гематурия, которые, однако, могут отсутствовать. Изменения на ЭКГ и активности ферментов не характерны. Диагноз устанавливают при выявлении расширения аорты на рентгенограмме и при визуализации её расслоения на ЭхоКГ, лучше чреспищеводной. В неясных случаях подтвердить диагноз позволяют магниторезонансная томография.

Необходимо подчеркнуть, что отсутствие жгучей нестерпимой боли не исключает возможности наличия рассматриваемых выше заболеваний. Боль может быть кратковременной, повторяющейся и иметь меньшую интенсивность, а при инфаркте миокарда иногда вообще отсутствовать (так называемый безболевой инфаркт миокарда)

II. Причинами остро или подостро (давностью примерно до 1 мес) возникающей повторяющейся боли в области сердца меньшей выраженности, кроме этих заболеваний, могут быть: впервые возникшая стенокардия или стенокардия Принцметала, острый перикардит, миокардит (реже), пневмоторакс, сухой плеврит (или острая пневмония с вовлечением плевры), медиастинит, трахеобронхит, а также травмы ребер и их хрящей слева и Herpes zoster.

При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо разграничить коронарогенную боль, т.е. стенокардию и некоронорогенную – кардиалгию, и уточнить ее генез. Стенокардия обусловлена ишемией миокарда и отличается четко очерченными и довольно постоянными клиническими признаками.

В отличие от неё кардиалгия имеет значительно более разнообразные проявления. Боль ноющая, длительная, либо колющая (длится часами или даже несколько дней), возникает без видимой причины в покое либо связана с дыханием, кашлем, определенным движением или положением тела, приемом пищи, и, как правило, не купируется нитроглицерином. В части случаев боль сопровождается неспецифическими изменениями на ЭКГ, в том числе сегмента ST и зубца Т, которые связаны с основным заболеванием. Исключение ишемического генеза кардиалгии и возможности сочетания её с ИБС осуществляется с учетом динамики при клиническом наблюдении и данных холтеровского мониторирования ЭКГ, нагрузочных тестов и других дополнительных методов исследования.

1) При впервые возникшей нестабильной стенокардии, в отличие от сравниваемых заболеваний, боль обусловлена ишемией миокарда, имеет ангинозный характер и купируется одной или несколькими таблетками нитроглицерина. Боль сжимающая, локализуется за грудиной, иррадиирует в нижнюю челюсть, шею, спину (между лопатками), эиигастрий, по внутренним поверхностям рук. Боль иррадиирует в левую руку в 20 раз чаще, чем в правую. Боль может изначально локализоваться в руке или эпигастрии, а не за грудиной. Уточнить характер боли позволяют выявление приходящих ишемических изменений на ЭКГ в виде депрессии или подъема сегмента ST, а после стабилизации состояния — положительные результаты нагрузочных тестов.

2) Для стенокардии Принцметала характерны яркие интенсивные ангинозные приступы продолжительностью 10-15 мин., которые возникают чаще в покое, особенно ночью, под утро, при хорошей переносимости физических нагрузок в дневное время, в отличие от нестабильной стенокардии. Нитроглицерин обычно дает эффект, иногда временный. Диагноз ставят при регистрации на ЭКГ при боли значительных подъемов сегмента ST без образования в этих отведениях в динамике отрицательных зубцов Т или патологических Q, в отличие от инфаркта миокарда, хотя во время приступа возможны развитие инфаркта и внезапная смерть. Характерна положительная эргометриновая проба, при коронарографии – малоизмененные эпикардиальные венечные артерии.

3) При остром перикардите болевой синдром обусловлен главным образом воспалением соседней париетальной плевры. В связи с этим он обычно ярко выражен при инфекционных перикардитах, имеет значительно меньшую интенсивность или вообще отсутствует – при асептических. Его отличительными особенностями являются локализация боли за грудиной в нижней её части, иногда также пульсирующая боль в области надчревья и левого плеча вследствие раздражения небольшого це пторов диафрагмального нерва, и отсутствие иррадиации.

Боль тупая, монотонная и, в отличие от ангинозной, длится часами и даже днями. Вследствие своего плевритического компонента она усиливается при глубоком дыхании, глотании, кашле, движениях и положении лежа, уменьшаясь в положении сидя с наклоном туловища кпереди. При объективном обследовании:

При объективном обследовании:

— одышка;

— подтянутые к груди колени, наклон туловища вперед;

— увеличение около сердечной сумки, вследствие чего выбухание грудной клетки спереди, сглаживание межреберных промежутков;

— перестаёт прощупываться верхушечный толчок (при наклоне – может прощупываться);

— увеличение площади сердечной тупости;

— резко ослаблены сердечные тоны (пульсации в области тупости обычно нет);

— эхокардиография – ослабление пульсаторных движений сердца;

— ЭКГ – снижение вольтажа;

— набухание венозных стволов на шее (при вдохе они не спадаются как в норме, а набухают ещё больше);

— происходит сдавление нижней полой вены, вследствие чего – увеличение печени;

— резко повышено венозное давление;

— при бурном развитии выпота могут быть явления коллапса.

Дифференциально-диагностическое значение имеют признаки основного заболевания, осложнением которого является перикардит, иногда – температурная реакция. Характерны шум трения плевры и, иногда – перикарда, конкордантные подъёмы сегмента ST дугой книзу на ЭКГ, а при накоплении экссудата – соответствующие признаки, особенно эхокардиографические. Необходимо иметь в виду, что асептический перикардит может быть ранним или поздним осложнением инфаркта миокарда.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОСТОЯННОЙ БОЛИ В ГРУДИ

Анамнез и физикальное исследование

В зависимости от полученных результатов:

· ЭКГ

· Рентгенография грудной клетки

· КТ грудной клетки

· Исследование ЖКТ

· Рентгенография позвоночника, плечевых суставов, ребер

· ЭхоКГ

4) Для кардиалгии при миокардитах различного генеза характерны локализация боли в области сердца, тупого ноющего или, наоборот, колющего характера, длительность (часами), отсутствие связи с физической нагрузкой и эффекта от прекращения движений и приема нитроглицерина. Дифференциально-диагностическое значение имеет связь заболевания с инфекцией или воздействием токсического вещества с соответствующими лабораторными изменениями в этот период. При наличии неспецифических изменений сегмента ST и зубца Т характерно их постепенное формирование и обратная динамика в течение нескольких дней, в отличие от проходящих в течение 2-10 минут ишемических эпизодов. Отрицательные результаты дают и другие методы выявления ишемии.

5) При острых заболеваниях органов дыхания боль обусловлена главным образом вовлечением в патологический процесс париетальной плевры, трахеи или крупных бронхов, тогда как легочная паренхима, висцеральная плевра лишены болевых рецепторов. Её отличительными особенностями являются локализация в проекции очага поражения или, при раздражении диафрагмального нерва, за грудиной в её нижней части, острый, колющий характер и связь с дыханием, движением, кашлем. При плеврите и плевропневмонии боль может усиливаться во время пальпации, сопровождается одышкой, повышением температуры тела и у ряда больных – признаками интоксикации. Характерны шум трения плевры и при пневмонии – соответствующие физикальные и рентгенологические изменения, а также сдвиги воспалительного характера в крови.

6) Хотя при медиастините боль также носит плевритический характер, однако её загрудинная локализация и испытываемое частью больных чувство стеснения или давления в груди требуют дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.

7) Спонтанный пневмоторакс часто можно заподозрить у больных бронхиальной астмой и эмфиземой легких. Однако он иногда развивается в отсутствии какого-либо заболевания легких. Это особенно характерно для молодых худощавых мужчин. При спонтанном пневмотораксе связь боли с дыханием и кашлем отмечается обычно только в начале заболевания. В дальнейшем смещение органов средостения может вызывать тупую постоянную боль в области грудины и шеи. Болевой синдром сопровождается одышкой, которая обычно беспокоит больше, чем боль, иногда сухим кашлем.

— характерен выраженный цианоз;

— бледное лицо, покрытое холодным потом;

— пульс мягкий, нитевидный;

— АД – низкое;

— пораженная половина отстает в акте дыхания, выбухает;

— сглаженные межреберные промежутки;

— дыхание ослаблено или совсем не прослушивается;

— голосовое дрожание на пораженной стороне не проводится;

— при R-исследовании – отсутствие легочного рисунка, определяется край спавшего легкого, тень сердца и сосудов отклонена в противоположную сторону;

— усиление одышки и боли свидетельствует о напряженном пневмотораксе, при нём показана экстренная плевральная пункция.

Сочетание коробочного перкуторного тона с резким ослаблением дыхания позволяет поставить диагноз.

8 При остром трахеобронхите может отмечаться чувство жжения за грудиной, которое связано с кашлем и проходит при его купировании.

9) При Herpes zoster боль может за несколько дней предшествовать появлению сыпи, что затрудняет раннее установление её причины. Чаще она односторонняя и располагается в зоне иннервации межреберных нервов.

III. При хронической повторяющейся боли в области сердца, как и при острой, дифференциальную диагностику начинают с разграничения стенокардии и кардиалгии различного генеза. Склонившись в пользу диагноза стенокардии, переходят к уточнению её причины.

1) Из хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы стенокардию необходимо прежде всего дифференцировать с широко распространенной кардиалгией при нейроциркуляторной дистонии, которую называют также «несердечной болью в грудной клетке» или «болью левой молочной железы» Она обычно связана с гипервентиляцией и симптомами тревоги. Сопровождается сердцебиением, тремором, возбуждением. В отличие от стенокардии встречается чаще у женщин, особенно молодого возраста, локализуется в левой половине грудной клетки и имеет характер либо острой колющей, иногда «пронзающей», со слов больного, продолжительностью несколько секунд, либо тупой ноющей волнообразной, длящейся часами или даже несколько дней.

Таблица 2

Отличительные признаки стенокардии и кардиалгии при нейроциркуляторной дистонии (НЦД)

2) При пролапсе митрального клапана кардиалгия имеет такой же характер и, вероятно, генез, как и при нейроциркуляторной дистонии. Возможны также неспецифические изменения зубца Т и сегмента ST. Диагноз подтверждают данные эхокардиографии, а сопутствующую ИБС исключают по данным нагрузочных тестов.

3) Кардиалгия при ревмокардите имеет такой же характер, как при миокардите или нейроциркуляторной дистонии. Подтвердить диагноз позволяют связь развития или рецидива заболевания со стрептококковым фарингитом или тонзиллитом, температурная реакция, суставной синдром, признаки поражения эндокарда.

4) Системный васкулит.