АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСОБЕННОСТИ ЛИХОРАДКИ ПРИ ОСНОВНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

Тифопаратифозные заболевания. Лихорадка — по­стоянный и наиболее характерный симптом брюшного тифа и паратифов А и В. Подробную характеристику температурной кривой при брюшном тифе впервые дал немецкий врач Вундерлих в середине прошлого столе­тия. Согласно его описанию, схематически температур­ная кривая напоминает трапецию, в которой первая фаза (нарастание температуры) длится около недели, вторая фаза (разгара) — до двух недель и третья (па­дение температуры) — около недели. Нередко в третьей фазе перед нормализацией температура приобретает характер амфиболы.

С. П. Боткин (1880) исходя из своих наблюдений показал, что так называемая «классическая» темпера­турная кривая Вундерлиха встречается лишь в 6,1 % случаев. В основном же для брюшного тифа характерно волнообразное течение, при котором температурные волны как бы накатываются одна на другую.

По мнению И. С. Кильдюшевского (1896), при брюшном тифе нередко происходит не постепенное, а быстрое «разогревание» организма. Уже в ближайшие 3 дня от начала болезни лихорадка достигает максиму­ма, затем постепенно начинает снижаться, и темпера­турная кривая приобретает вид наклонной плоскости.

Широкое применение антибиотиков как по назначе­нию врача, так и самими больными приводит к умень­шению длительности температурной реакции. Обычно на 4—5-й день от начала антибиотикотерапии темпе­ратура снижается.

В последние годы при брюшном тифе даже без применения антибиотиков продолжительность температур­ной реакции сократилась до 2—3 недель. Значительные изменения претерпела и интенсивность температурной реакции. Если в прошлом брюшной тиф, как правило, сопровождался температурой 40 °С и выше, то в настоящее время она колеблется от 38 до 39,5—40 °С и в отдельных случаях может быть субфебрильной. (Л. В. Захарова, 1981). Наряду с постепенным «разо­греванием» организма встречается быстрое нарастание лихорадочной реакции.

В настоящее время температурные кривые при брюшном тифе отличаются вариабельностью, редко ре­гистрируются их классические варианты. Чаще всего развивается ремиттирующая или неправильно ремитти­рующая лихорадка и лишь при тяжелых формах заболе­вания постоянного типа. Разрешение болезни все реже происходит постепенно, а если и наблюдается литиче-ское падение температуры, то без амфиболических размахов. Более чем у половины больных лихорадка заканчивается укороченным лизисом. (Л. В. Захарова, 1981).

Таким образом, современный брюшной тиф характе­ризуется подъемом температуры, сравнительно неболь­шой продолжительностью периода высокой лихорадки и укороченным литическим снижением температуры (В. А. Постовит, 1988)..

Повышение температуры у больных тифопаратифозными заболеваниями сопровождается симптомами интоксикации (головная боль, заторможенность, отсут­ствие аппетита, нарушение сна), которые нарастают параллельно подъему температуры. Для разгара забо­левания характерны гипотония, относительная брадикардия, иногда бывает дикротия пульса. Выражены симптомы поражения органов пищеварения: язык су­хой, потрескавшийся, утолщен, с отпечатками зубов по краю, покрыт плотным грязно-бурым или коричневым налетом (фулигинозный язык). Живот вздут вследствие метеоризма, возникают урчание и болезненность при пальпации в правой подвздошной области, симптом Падалки положителен, стул чаще всего задержан. К концу первой недели заболевания выявляется гепато-лиенальный синдром. На 8—10-й день болезни на коже появляется характерная розеолезная сыпь. На высоте болезни отмечаются лейкопения с относительным лимфоцитозом, нормальная или слегка повышенная СОЭ.

Сыпной тиф. Лихорадка — один из важных клиниче­ских проявлений сыпного тифа. Наиболее характерное начало лихорадки — повышение температуры до 39— 40 °С в течение 2—3 дней. Температура нарастает как вечером, так и утром при незначительном познаблива­нии. Реже наблюдается быстрый подъем температуры до высоких цифр (39—40 °С), обычно после озноба, на протяжении одних суток. Еще реже встречается медленное, лестницеобразное повышение температуры в течение 3—4 дней с ремиссиями по утрам, без озноба.

При разнообразии лихорадки в начальной фазе сыпного тифа последующая динамика ее одинакова почти у всех больных. Обычно с 4—5-го дня болезни наблюдается постоянный тип лихорадки. Этим характе­ризуется разгар болезни у лиц, не получавших антибио­тики. Лишь у некоторых больных бывает ремиттирующая температура. Известно, что чем меньше суточные коле­бания температуры, соответствующие постоянному типу температурной кривой, тем тяжелее течение болезни и хуже прогноз. При ремиттирующей температуре прогноз чаще всего благоприятный.

Иногда при сыпном тифе могут быть так называемые температурные «врезы». Первый из них имеет место на 3—4-й день болезни, т. е. накануне появления сыпи. Температура при этом внезапно понижается на 1,5— 2 °С, но самочувствие больных не улучшается. С появле­нием сыпи температура вновь становится высокой, превышает прежние цифры, и остается такой определен­ное время, знаменуя разгар болезни. Этот «врез», хотя и не всегда встречается, считается границей между начальным периодом болезни и ее разгаром.

Второй температурный «врез» приходится примерно на 8—10-й день болезни. В это время можно наблюдать ту же картину понижения температуры на 1,5 и даже 2 °С (но не до нормы). На следующий день температура вновь повышается почти до прежних цифр, а через 3—4 дня падает и вскоре нормализуется. Этот температур­ный «врез» при спорадической заболеваемости, особен­но при лечении больных антибиотиками, по существу всегда отсутствует.

При неосложненном сыпном тифе температура па­дает обычно в течение 2—3 дней по типу укороченного лизиса. Редко лизис длится 4 дня и больше.

Острое начало сыпного тифа со значительным повы­шением температуры тела уже в первый день и нарастающими цифрами ее на протяжении последующих двух дней, жалобы на сильную и все усиливающуюся голов­ную боль и слабость, бессонницу; легкая возбудимость больных, умеренная гиперемия кожи лица и одутлова­тость его («лицо человека, вышедшего из бани»), гиперемия конъюнктив и повышенный блеск глаз («кро­личьи глаза»), выявляемые с 3-го дня болезни поло­жительные симптомы щипка, Киари — Авцына, Розен-берга, Адесмана, Говорова — Годелье, одышка, соответ­ствие пульса температуре, гипотония, явление общего тремора — все это отличает его от брюшного тифа в первые 3—4 дня болезни. Больные брюшным тифом бледны, адинамичны, у них рано появляются брадикардия с возможной дикротией пульса, положительные симптомы Падалки, урчание в правой подвздошной области при пальпации.

Важное дифференциально-диагностическое значе­ние имеет сыпь, которая при сыпном тифе возникает между 4-м и 6-м днем болезни, обильная и носит розеолезно-петехиальный характер. При брюшном тифе сыпь появляется на 8—10-й день болезни, необильная, розеолезная и локализуется на животе и боковых поверхностях грудной клетки.

При болезни Брилла — Цинссера температура, как правило, не превышает 38—39 °С. Температурная кри­вая чаще бывает ремиттирующего, реже постоянного типа. Средняя продолжительность лихорадочного пе­риода— 8—10 дней. Температура снижается крити­чески или в виде короткого лизиса. Симптомы пораже­ния ЦНС выражены умеренно: головная боль, иногда сильная, бессонница, некоторая возбужденность и по­вышенная говорливость, сознание сохранено, положи­тельный симптом Говорова — Годелье, менингеальные симптомы редки. Преобладает не петехиальная, как при эпидемическом сыпном тифе, а розеолезная сыпь, кото­рая сохраняется в течение 5—7 дней и бесследно исчезает.

Грипп. Нередко больным сыпным и брюшным тифом в начальном периоде болезни ошибочно ставится диаг­ноз гриппа или аденовирусной инфекции. Однако грипп начинается настолько остро, что больные обычно указы­вают не только день, но даже час начала болезни. Температура повышается и практически в первые двое суток заболевания достигает своего максимума — 39— 40 °С. В первые два дня уже имеется развернутая картина болезни, в которой преобладают явления общей интоксикации (сильная головная боль в области лба и надбровных дуг, разбитость, ломота в теле). Лихо­радочный период при неосложненном течении гриппа длится 1—5 дней, после чего температура критически •{ или в виде короткого лизиса устанавливается нормаль­ной, иногда с сильным потоотделением и даже с кол­лапсом. Для гриппа характерны симптомы поражения дыхательных путей: ринит, разлитая гиперемия сли­зистой зева, зернистость мягкого неба, трахеит.

Аденовирусная инфекция. У большинства больных начинается остро, температура ко 2—3-му дню дости­гает 38—39 °С, редко 40 °С. В некоторых случаях забо­левание начинается постепенно и высокая температура появляется лишь к 3—4-му дню болезни. Лихорадка может сопровождаться ознобом и длится чаще всего около недели, иногда до 2—3 недель. Температурная кривая носит постоянный или ремиттирующий характер.

На высоте заболевания симптомы интоксикации вы­ражены слабо или умеренно: незначительные общая слабость, головные, мышечные и суставные боли. Ран­ними симптомами аденовирусной инфекции в отличие от гриппа являются умеренная заложенность носа и насморк с обильными серозными или серозно-гной-ными выделениями. Конъюнктивит чаще бывает ката­ральным, реже фолликулярным и пленчатым. При осмотре полости рта отмечаются гиперемия и зернис­тость мягкого неба, а также задней стенки глотки. Характерен тонзиллит с подчелюстным и шейным лим­фаденитом, может выявляться гепатолиенальный синдром.

При развитии пневмонии резко ухудшается общее состояние, усиливается интоксикация, нарастает темпе­ратура. Изменения в легких (притупление перкуторного звука, наличие сухих и разнокалиберных влажных хрипов) определяются с 3—4-го дня болезни.

Аденовирусной инфекцией поражаются преиму­щественно лица молодого возраста и дети. Тяжелее заболевание протекает у детей.

В отличие от брюшного и сыпного тифа при адено-вируснойдшфекции на фоне лихорадки явления интокси­кации выражены слабо, а преобладают симптомы остро­го респираторного заболевания в сочетании с конъюнк­тивитом, тонзиллитом и лимфаденитом.

Менингококковая инфекция. К числу заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, относится менинго-кокковая инфекция. При ней температура может варьи­ровать от субфебрильной до чрезвычайно высокой (42 °С). Температурная кривая бывает постоянного ти­па, интермиттирующая и ремиттирующая. Одни авторы полагают, что постоянная лихорадка предвещает небла­гоприятное течение заболевания, другие считают, что особенности температурной кривой не имеют прогности­ческого значения. На фоне этиотропной терапии у боль­шей части больных температура снижается до нормы уже через 1—3 дня после начала лечения, и лишь у некоторых больных еще в течение 1—2 дней продолжа­ется субфебрилитет.

Для менингококкового менингита характерна очень сильная головная боль, которая быстро становится не­выносимой и часто сопровождается повторной рвотой. Нередко можно наблюдать своеобразную для этой бо­лезни позу, когда в положении на боку голова у больных запрокинута назад, а согнутые ноги приведены к живо­ту. Голова обычно запрокинута назад и в положении больного на спине. Резко выражены ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Значитель­ны лейкоцитоз (до 20 X 10⁹/л — 25 X Ю⁹/л) и нейтро-филез. Диагноз устанавливается после люмбальной пункции. Высокое давление в спинномозговом канале, мутный или гнойный цвет жидкости, высокий цитоз (6000—10 000 клеток в 1 мкл и даже более) с преобла­данием нейтрофилов и включениями в них грамотри-цательных диплококков, повышенное количество белка (0,45—3 г/л), положительные реакции Панди и Нон-не — Апельта говорят о заболевании менингитом.

Лихорадка при менингококцемии чаще всего интер­миттирующая, но температурная кривая особым посто­янством не отличается. В течение 1—2 суток болезни температура всегда высокая (39—41 °С), в дальнейшем она может быть постоянной, гектической, изредка суб­фебрильной, при шоке — нормальной. С первого дня болезни выражена интоксикация: бледность, сухость кожных покровов, обложенный язык, повышенная жажда, отсутствие аппетита. Основной клинический симптом, позволяющий распознать менингококцемию,— характерная геморрагическая сыпь. Элементы геморра­гии у одного и того же больного бывают разной величины — от мелкоточечных петехий до обширных кровоизлияний.

Сочетание менингококцемии с менингитом помогает отдифференцировать менингококковыи менингит от ме­нингитов другой этиологии. Диагностика значительно осложняется при «чистой» менингококцемии. Менинго-кокцемию приходится дифференцировать с гриппом, корью, скарлатиной, краснухой, сыпным тифом, гемор­рагическими лихорадками, септицемией и некоторыми другими заболеваниями (тромбоцитопеническая пурпу­ра, геморрагический васкулит).

Малярия. К числу лихорадочных заболеваний отно­сится малярия. Для нее характерны циклическое тече­ние со сменой периодов острых лихорадочных приступов и апирексией, спленогепатомегалия, анемия, иногда тяжелые поражения нервной системы, почек и других органов, рецидивы.

Типичный малярийный приступ (пароксизм) проте­кает со сменой фаз озноба, жара и пота. Приступ чаще всего начинается в первой половине дня с озноба, нередко потрясающего. Озноб продолжается от 30 мин до 3 ч и сопровождается быстрым подъемом темпера­туры. Озноб сменяется стадией жара, при которой температура достигает 39—40 °С, усиливаются симпто­мы общей интоксикации. Через несколько часов насту­пает обильное потоотделение. Температура резко сни­жается до субнормальных цифр, самочувствие больного улучшается, но остаются слабость, сонливость.

Общая продолжительность малярийного присту­па — 6—12 ч, при тропической малярии — до суток и более. После приступа начинается период апирексии — от 48 до 72 ч в зависимости от длительности эритро-цитарной шизогонии у разных видов возбудителей.

При наличии в крови одной ведущей генерации паразита лихорадка обычно носит правильный интер-миттирующий характер. Если же образуются дополни­тельные достаточно крупные генерации паразитов с раз­ным временем окончания цикла развития, то происходит наслоение приступов, сглаживание периода апирексии, что ведет к искажению, изменению характера лихо­радки. Способность к образованию дополнительных ге­нераций особенно выражена у PI. falciparum, и поэтому при тропической малярии нередко отмечается ремитти-рующая, субконтинуальная или неправильного типа лихорадка. Но это свойственно лишь первичной (све­жей) малярии и не наблюдается при рецидивах. Реци­дивы малярии, ближайшие и отдаленные, всегда проте-

кают с правильным чередованием пароксизмов, что облегчает их диагностику.

Помимо наличия правильно чередующихся присту­пов лихорадки с периодами озноба, жара и пота, боль­шое диагностическое значение имеют увеличение и болезненность печени, селезенки, нарастающая гипо-хромная анемия. Диагноз подтверждается обнаруже­нием малярийных паразитов в препаратах крови — толстой капле и мазке. Важную диагностическую роль играют данные эпидемиологического анамнеза: пребы­вание в эндемичной по малярии зоне в период до двух лет до начала болезни, гемотрансфузии или другие парентеральные манипуляции в период до трех месяцев перед заболеванием.

Малярию необходимо дифференцировать с сепсисом, тифопаратифозными заболеваниями, бруцеллезом, леп-тоспирозом.

Токсоплазмоз. Относится к паразитарным заболе­ваниям, сопровождающимся лихорадкой. При остром приобретенном токсоплазмозе температура в первые дни болезни может быть высокой (38—40 °С), снижаясь на второй неделе заболевания до субфебрильной или нормальной. Клинические проявления острого токсо­плазмоза отличаются полиморфизмом, но чаще всего выделяют тифоидную (экзантематозную) и энцефали-тическую формы.

. Тифоидная форма характеризуется острым нача­лом, высокой лихорадкой, симптомами общей интокси­кации, появлением на 4—7-й день болезни макуло - -папулезной сыпи по всему телу, часто увеличением лимфоузлов, печени и селезенки. Заболевание протекает тяжело, нередко заканчивается летально, в благоприят­ных случаях длится 2—3 недели с возникновением стойких остаточных явлений в виде поражения глаз.

Энцефалитическая форма протекает как острое за­болевание, в клинической картине которого на первый план выступают симптомы поражения ЦНС (энцефа­лит, менингит). Отмечаются высокая лихорадка, силь­ная головная боль, судороги, рвота, галлюцинации, гемиплегии, параличи черепных нервов, менингеальные симптомы. В случае выздоровления остаются стойкие изменения — олигофрения, ослабление слуха, парети-ческая слабость конечностей и др.

Диагностика острого токсоплазмоза трудна в связи с многообразием клинических проявлений. Из лабора-

торных методов диагностическое значение имеют РСК, РПГА, реакция Сэбина — Фельдмана. Используется также внутрикожная аллергическая проба с токсо-плазмином.

Бруцеллез. Лихорадка — наиболее частое клиниче­ское проявление острого бруцеллеза. Она не бывает однотипной и может меняться у одного и того же больного. У больных бруцеллезом может быть несколько типов температурных кривых: волнообразная, интер-миттирующая, ремиттирующая. Лихорадочные волны сопровождаются обильным потоотделением («больные купаются в собственном поту»). Число волн лихорадки, их длительность и интенсивность различны. Промежут­ки между волнами — от 3—5 дней до нескольких недель и месяцев. Температура может быть высокой, длительно субфебрильной, нередко нормальной. Субфебрилитет встречается чаще, чем другие типы лихорадок.

Характерны удовлетворительное состояние больных при высокой температуре, комбинированное поражение органов и систем, прежде всего опорно-двигательного аппарата, а также урогенитальной, нервной и других систем. Существенную роль в диагностике бруцеллеза играет эпидемиологический анамнез: связь заболевания с больными животными и продуктами животноводства. Важное диагностическое значение имеют серологиче­ские методы исследования — РА Райта и Хеддлсона, РСК и РНГА с бруцеллезным антигеном. Из аллерги­ческих методов диагностики используется внутрикож­ная проба Бюрне.

Инфекционный мононуклеоз. Характеризуется лихо­радкой, воспалительными явлениями в глотке, увеличе­нием печени, селезенки, лимфатических узлов, гемато­логическими изменениями и повышением титра гетеро­фильных антител. Болезнь в большинстве случаев начинается постепенно. Легкое недомогание в первые 2—3 дня болезни сопровождается незначительным по­вышением температуры. Продолжительность лихорад­ки— от 1—2 дней до 3 и более недель. При кратко­временном повышении температура обычно невысокая (37,5—38 °С), при более продолжительном — может достигать 39—39,5 °С. Явления гипертермии (40— 41 °С) наблюдаются редко. Свойственны перепады тем­пературы в течение суток с размахами 1—2 °С и лити-ческое снижение.

Диагностика инфекционного мононуклеоза возможна только при комплексном учете клинических и лабораторных данных. Ведущие клинические симптомы – лихорадка, ангина, лимфаденопатия с гепатоспленомегалией. Характерны гематологические данные: умеренный лейкоцитоз с увеличением содержания одноядерных клеток (лимфоцитов и моноцитов) и обнаружением атипичных мононуклеаров. Из серологических методов исследования применяются различные модификации реакции гетерогемагглютинации: реакций Пауля – Беннелля, Гоффа и Бауэра, Ловрика – Вольнера и др.

Лептоспироз. К числу острых лихорадочных заболеваний относится лептоспироз. Это заболевание человека и животных, характеризующееся интоксикацией, волнообразной лихорадкой, поражением печени, почек, мышц, геморрагическим синдромом. Болезнь начинается остро с озноба и быстрого (в течение 24 – 36 часов) повышения температуры до 39 - 40°С. Температура держится повышенной 6 - 9 дней, как правило, является ремитирующей с колебаниями 1,5 – 2,5°С и снижается литически или ускоренным лизисом. У большинства больных отмечаются повторные волны. Период апирексии обычно длится 1 -2 дня, у некоторых больных затягивается до 3 -7 дней и более. При повторных волнах температура 38 -39°С или 37,2 – 37,9°С держится на протяжении 2 -3 дней.

С первых дней болезни больных беспокоят резкие боли в мышцах, особенно в икроножных, из-за чего они почти не в состоянии передвигаться. Выражены инъекция сосудов склер, гиперемия и одутловатость лица. С 4 – 6-го дня болезни на фоне снижения температуры развивается желтуха, увеличивается печень, иногда селезенка, поражаются почки, снижается диурез, вплоть до анурии. Выражен геморрагический синдром, возможны бред и галлюцинации, потеря сознания, развитие менингита. В крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

В диагностике лептоспироза, помимо клинических данных, большое значение имеют результаты эпидемиологического обследования (контакт с сельскохозяйственными животными, работа на лугах, купание, наличие в окружении грызунов и т.д.). Лабораторно диагноз подтверждается обнаружением возбудителя в крови и моче микроскопически в темном поле и нарастанием титра специфических антител (РСК, РМА).

Сепсис. Диагностируется по септическому очагу в организме и входным воротам инфекции, гектическому характеру температуры, резкой потливости, наличию постоянных ознобов, геморрагических высыпаний на различных участках кожи, в том числе и на слизистой оболочке глаз (пятна Лукина – Либмана), значительному увеличению селезенки при мягкой (!) ее консистенции, высокой СОЭ при выраженном нейтрофильном лейкоцитозе.

Трихинеллез. К числу острых лихорадочных заболеваний с выраженными аллергическими явлениями относится трихинеллез из группы гельминто зоонозов. С первых дней болезни отмечаются повышение температуры, плохое самочувствие, головная боль, отеки век и лица, эозинофилия. Полная клиническая картина развертывается на протяжении 2 – 4 дней. У большинства больных лихорадка носит ремиттирующий характер и сопровождается умеренно выраженными общетоксическими явлениями и потливостью. Длительность лихорадки при легкой форме трихинеллеза –5-7 дней, при тяжелой – до 6 – 8 недель и более. Ведущий симптом трихинеллеза мышечные боли. Чем тяжелее протекает заболевание, тем раньше они возникают. При тяжелом течении трихинеллеза могут появляться сильнейшие миалгии с контрактурами.

В диагностике трихинеллеза наряду с клиническими данными решающее значение имеет обнаружение трихинелл при микроскопическом исследовании мяса, которое употребляли в пищу заболевшие люди. Исключительную диагностическую ценность представляет эозинофилия крови, достигающая иногда 50 – 60 и даже 90 %, на фоне лейкоцитоза. Используются некоторые иммунологические тесты: реакция кольцепреципитациии, РСК на холоде, внутрикожная аллергическая проба с трихинеллезным антигеном.

-

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 520 | Нарушение авторских прав