Острый холецистит, осложненный распространенным перитонитом

Желчная гипертензия и механическая желтуха при остром холецистите связана с нарушением пассажа желчи в 12-перстную кишку и может быть вызвана рядом причин:

1) сдавленном общего желчного протока извне воспалительным инфильтратом при деструктивном холецистите;

2) вколоченным камнем большого дуоденального сосочка (при сочетании острого холецистита с холедохолитиазом);

3) декомпенсированным стенозом большого дуоденального сосочка или декомпенсированным стенозом терминального отдела холедоха на протяжении.

Клиника:

1) клиническая картина различных форм острого холецистита (см. выше);

2) признаки механической желтухи (иктеричность склер, слизистой ротовой полости, кожный зуд, потемнение мочи цвета "пива", обесцвеченный кал), появляющиеся на 2-3 после начала приступа острого холецистита;

3) при присоединении холангита состояние больного в тяжелое, высокая температура тела гектического характера потрясающие ознобы, выраженная интоксикация (отсутствует аппетит, слабость, адинамия, спутанное сознание, нередко рвота

4) при пальпации живота - болезненность в его верхних отделах. Печень увеличена в размерах, резко болезненная при пальпации. Иногда отмечается спленомегалия.

Диагностика:

1) лабораторно:

a) общий анализ крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ;

b) биохимическое исследование сыворотки крови - снижение альбуминово-глобулинового индекса; гипербилирубинемия первоначально за счет прямой фракции с последующим возрастанием ввиду развития токсического гепатита и непрямого билирубина; повышение уровня щелочной фосфатазы, аланиновой, аспарагиновой аминотрансфераз;

c) исследование мочи на желчные пигменты - реакция положительная;

d) исследование кала на стеркобилин реакция отрицательная;

2) УЗИ билиарной системы - изменения в желчном пузыре в зависимости от формы его воспаления (см. выше), увеличение размеров печени, расширение внутрипеченочных протоков и гепатикохоледоха, возможно - визуализация камней общегожелчного протока как причины механической желтухи;

3) эндоскопическая диагностика:

a) ЭГДС при осмотре большого дуоденального соска отмечается его увеличение отек, расширение продольной складки, контурирование ущемленного камня большого дуоденального сосочка, отсутствие поступления желчи из устья папиллы, при явлениях гнойного холангита возможно выделение гноя;

b) лапароскопия верифицирует форму воспаления желчного пузыря и по цвету печени определяет механический характер желтухи ("изумрудная" печень, "малахитовая" печень);

4) рентгенологическая диагностика:

a) Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография под контролем гастродуоденоскопа катетером канюлируется большой дуоденальный сосок. Через катетер контрастное вещество вводится в гепатикохоледох с последующим выполнением не менее 2-х рентгенограмм: сразу после введения контраста и спустя 5-10 минут. По полученным данным судят о характере патологии гепатикохоледоха, т.е. причине механической желтухи. Косвенными признаками органического поражения гепатикохоледоха являются расширение тени последнего более 10 мм в диаметре, отсутствие или замедление поступления контраста в 12-перстную кишку. К прямым признакам холедохолитиаза относятся: дефект наполнения на фоне тени общего желчного протока (при обтекаемом камне), симптомы "мениска" и "раковой клешни" (при вколоченных камнях). К прямым признакам стеноза большого дуоденального сосочка - коническое сужение ампуллярного отдела папиллы; протяженного (длиною более 2-2,5 см) стеноза терминального отдела холедоха - симптом "писчего пера", "птичьего клюва";

b) лапароскопическая холецистохолангиография - при проходимости пузырного протока под контролем лапароскопа пунктируется желчный пузырь, эвакуируется желчь и в желчный пузырь вводится контрастное вещество. Методика выполнения рентгенограмм и их оценка, как при ндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии;

c) чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) - под контролем ЭОПа сверхтонкой иглой Чиба пунктируется один из внутрипеченочных желчных протоков, эвакуируется желчь, вводится контрастное вещество до заполнения всего билиарного "дерева". Оценка рентгенограмм аналогична предыдущим методикам;

d) ультразвуковая чреспеченочная холангиография (УЗЧХГ) -выполняется аналогично ЧЧХГ под контролем ультразвукового аппарата.

Лечение:

Состоит из мероприятий, направленных как на ликвидацию воспалительного процесса в желчном пузыре, так и на снятие желчной гипертензии. Консервативная терапия редко бывает успешной. Хирургическое лечение из-за крайне высокой летальности в остром периоде применяется ограничено, по строгим жизненным показаниям. Предпочтение отдается эндоскопическим методам санации внепеченочных желчных путей.

1) При катаральном и флегмонозном холецистите выполняется холецистостомия в один из вариантов с целью ликвидации воспаления в желчном пузыре, и снятия желчной гипертензии.

2) После наложения холецистостомы для устранения причины механической желтухи производится эндоскопическая папиллотомия с ретроградным удалением конкрементов в случае холедохолитиаза и дополняется назобилиарным дренированием тонким ниппельным дренажем при гнойном холангите.

3) Экстренная операция - холецистэктомия, расширенная вмешательством на желчных протоках - показана:

a) при сочетании с механической желтухой гангренозного холецистиа, а так же при наличии распространенного холецистита, перивезикального абсцесса;

b) при отсутствии технических условий для наложения холецистостомы.

4) Коррекция сопутствующей патологии гепатикохоледоха возможна в различных вариантах.

5) При сочетании острого холецистита с холедохолитиазом холецистэктомия дополняется:

a) холедохолитотомией с наружным дренированием гепатикохоледоха по Вишневскому, Керу или по Холстеду-Пиковскому - при наличии гнойного, фибринозного холангита после тщательной и полноценной санации холедоха;

b) холедохолитотомией, холедохоеюноанастомоз - при множественных мелких камнях, особенно при внутрипеченочном холангиолитиазе и сомнении в полноте интраоперационной санации протоковой системы, даже по данным контрольной холедохоскопии;

c) трансдуоденальной папиллосфитотеропластикой - при ущемленном камне большого дуоденального сосочка.

6) При сочетании острого холецистита со стенозом большого дуоденального сосочка - трансдуоденальной папилпосфинктеропластикой; с протяженньм стенозом терминального отдела холедоха - холедохоеюноанастомоз