 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
XII. Эпикриз.
Больная И.Н.В., 54 лет находится на лечении в отделении ревматологии Саратовской Областной клинической больнице с диагнозом: Основное заболевание: Ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя стадия, активность II, эрозивный (рентгенологически стадия II), анти-ЦЦП (+), функциональный класс 2. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия II стадия, риск 3. Диагноз ревматоидный артрит был поставлен на основании следующих критериев: наличии у больной утренней скованности в области суставов, сохраняющейся более часа, артрит более трех суставов, их припухание, артрит суставов кистей, а именно запястных, пястно-фаланговых и межфаланговых, наличие симметричного артрита суставов кистей, наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови в титре 1:190 и положительных анти-ЦЦП, наличия рентгенологических изменений-диффузный остеопороз, умеренное сужение суставных щелей в лучезапястных и голеностопных суставах, единичные эрозии суставных поверхностей, что соответствует II стадии ревматоидного артрита по Штейнброкеру. Поздняя стадия заболевания присвоена на основании данных анамнеза – болеет в течение 16 лет, с 1996 года. Активность заболевания II поставлена на основании оценки степени активности заболевания с подсчетом индекса DAS28, при подсчете которого в баллах получилось 4,5, что говорит о средней степени активности заболевания. На основании данных анамнеза – выполняет профессиональную деятельность (работает начальникам отдела кадров), но из-за постоянных болей в лучезапястных суставах, пальцах, коленях, голеностопных и суставах стоп, усиливающиеся при движениях, утреннюю скованность, длящуюся до обеда, не может полноценно выполнять непрофессиональную деятельность поставлен 2 функциональный класс. На основании данных анамнеза – отмечает повышение артериального давление в течение последних четырех лет в сопутствующее заболевание была вынесена артериальная гипертензия. Стадия 2, риск 3 были поставлены на основании предрасполагающих факторов: дислипидемия (липидный профиль: холестерин-7,5 ммоль/л, ЛПНП-5,9 ммоль/л, ТГ-5 ммоль/л, индекс атерогенности-3,7); поражения органов-мишеней - гипертрофия левого желудочка: перкуторно определяется смещение левой границы относительной сердечной тупости влево на 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии, аускультативно – акцент II тона во втором межреберье справа от грудины, данные ЭКГ – смещение ЭОС влево, высокий зубец R в V5,6, глубокий зубец S в правых грудных отведениях, признак Соколова - Лайона более 38 мм, смещение зоны Гранта в сторону правых грудных отведений. В стационаре больному проводилось следующее лечение: преднизолон-глюкокортикостероид, метотрексат-цитостатик, омепрозол-блокатор протоновой помпы, фолиевая кислота, эналаприл-ингибитор АПФ, препараты кальция – кальций-Д3-никомед. На фоне проводимого лечения состояние больного значительно улучшилось: уменьшилась боль в пораженных суставах, уменьшилось время утренней скованности. Пациентка выписывается из ревматологического отделения Саратовской ОКБ 25.02.12. со следующими рекомендациями: 1. Метотрексат 7,5 мг внутрь, 1 раз в неделю с 12 часовым перерывом, в вечерние и утренние часы. Под контролем печеночных ферментов: АлТ, АсТ 1 раз в 3 месяца, общего анализа крови 1 раз в 3 месяца. Для профилактике развития осложнений рекомендован прием фолиевой кислоты 1 табл 1 раз в сутки. 2. Фолиевая кислота 5 мг 1 раз в день. 3. Кальций-Д3-никомед 1 раз в день 4. Преднизолон 5 мг 1 раз в день в первой половине дня 5. Омепрозол 20 мг по 1 табл перед сном. 6. Ловастатин 20 мг ежедневно во время еды, per os. Требуется контроль концентрации миоглобина, холестерина, АсТ, АлТ сыворотки крови. 7. Эналаприл 20 мг 2 раза в сутки, per os. Контроль АД. 8. Лечебная гимнастика каждый день. 9. Использование ортезов во время сна. 10. Физиотерапевтическое лечение: ультразвук. Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 254 | Нарушение авторских прав |