АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анафилактоидные реакции и внезапный коллапс

Дифференциальный диагноз внезапного резкого падения давления в ходе сеанса гемодиализа следует проводить между следующими состояниями:

• дефицит внутрисосудистого объема
• инфаркт миокарда, аритмия, тампонада перикарда
• тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
• сепсис
• воздушная эмболия
• псевдоэмболия из-за индуцированной гепарином тромбоцитопении II типа
• реакции на материалы экстракорпорального контура, связанные с освобождением брадикинина и других медиаторов.

В течение многих лет известно, что у некоторых пациентов может развиваться острая анафилактоидная реакция при подключении к экстракорпоральному контуру. Пациентов беспокоили зуд, тяжесть в груди, ангионевротический отек горла и гортани, онемение губ и пальцев рук и ног, тревогу, падение или подъем артериального давления. Первоначально этот комплекс обозначался как «синдром первого использования диализатора». В последующем, однако, подобные реакции зафиксированы и при повторном использовании диализаторов, поскольку связаны могут быть не только с контактом с диализной мембраной (которая после первого использования покрывается слоем белков и сама по себе становится нереактогенной), но и другими стимулами: выработкой антител IgE к стерилизанту оксиду этилена, реакцией на материалы корпуса и крышек диализатора. Обычно эти реакции развиваются при недостаточно тщательной отмывке экстракорпорального контура перед подключением к пациенту. Реакции на остатки оксида этилена можно исключить использованием диализаторов, стерилизованных паром или излучением.

Очень редко встречаются аллергические реакции на гепарин, представляющий собой сульфатированные полисахаридные цепи, отщепляемых от белковой молекулы нативного гепарина – протеогликана, синтезируемого в тучных клетках. Наиболее богаты гепарином ткани легких, печени, кишечника; эти коров и свиней используются для производства стандартного фармакологического препарата. В 2008 году описаны тяжелые (в том числе, со смертельными исходами) реакции на гепарин, связанные с внесением в субстрат для производства гепарина другого сульфатированного полисахарида – хондроитин-сульфата, происходящего из хрящей.

При прохождении крови по экстракорпоральному контуру происходит активация лейкоцитов, макрофагов, тромбоцитов, комплимента и коагуляционного каскада. Активация контактного коагуляционного каскада ведет к образованию брадикинина и может привести к тяжелой гипотонии, отчасти опосредованной генерацией оксида азота. Некоторые мембраны с высоким отрицательным зарядом на поверхности (полиакрилонитрил – AN-69) характеризовались повышенным образованием брадикинина в сравнении с другими мембранами. Эффект усиливался на фоне терапии ингибиторами АПФ из-за уменьшения деградации брадикинина при блокаде АПФ. Образование брадикинина может усилиться из-за антикоагуляции гепарином. Поскольку образование брадикинина усиливается в кислой среде, заполнение экстракорпорального контура изо-осмолярным раствором бикарбоната натрия ослабляло его эффекты. Последующие генерации полиакрилонитриловых мембран обладают меньшим поверхностным зарядом, и активация брадикинина на них ослаблена, но подобный эффект у части пациентов может развиваться на любых отрицательно заряженных мембранах; таковыми являются большая часть синтетических мембран, тогда как полисинтетические мембраны заряжены положительно и не обладают брадикининовыми эффектами.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 416 | Нарушение авторских прав