АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вторичный сосудистый доступ

При неудаче в формировании первичной артерио-венозной фистулы сосуд заменяют протезом. Протезом может стать транслоцированная собственная или гомологичная v.saphena. Этот подход с успехом использовался длительное время. В настоящее время в мире доступен широкий выбор сосудистых протезов от мезентериальных вен коров или мочеточников до синтетических протезов из полиуретана, полиэстера и политетрафлюороэтилена. Первоначальная проходимость таких протезов обычно очень хорошая, но из-за формирования стеноза в области анастомоза протез-вена в период от 12 до 24 месяцев часто образуется окклюзия. Первичная проходимость протезов колеблется от 60% до 80% и от 30 до 40% через 1 и 2 года, соответственно. Вторичная (после вмешательств) проходимость достигает 50-70% через два года. Гиперплазия интимы с миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток и отложением матрикса являются главными причинами стеноза и последующего тромбирования. У пожилых пациентов из-за сложностей с формированием нативной фистулы исходы функционирования протезов и АВФ могут оказаться сопоставимыми, особенно с учетом сроков ожидаемой продолжительности жизни и замедленного созревания АВФ у пожилых. Для улучшения выживаемости протезов предприняты многочисленные изыскания, относящиеся, как правило, к форме протезов (конические и др.), однако, убедительных подтверждений преимуществ этих подходов в клинических наблюдениях не получено.

В рандомизированных контролированных испытаниях не получено удлинения сроков функционирования протезов у пациентов, получавших варфарин, несмотря на значимое учащение кровотечений. Аналогичные данные были получены в отношении аспирина и клопидогреля. Только дипиридамол и тиклопидин продемонстрировали благоприятный эффект, снижая риск тромбозов на 65%. Не получило клинических подтверждений предположение о влиянии на выживаемость тормозящего эффекта на клеточную пролиферацию внутри протеза ионизирующего излучения, которое лишь увеличивало риск инфекционных осложнений.

Вероятно, единственным показанием для создания сосудистого доступа на нижних конечностях является двусторонняя обструкция центральных вен или верхней полой вены, нарушающие отток из верхних конечностей. Создание АВФ на v.saphena или поверхностной бедренной вене – первый выбор для бедренной фистулы. Следует иметь ввиду, что такой доступ часто осложняется ишемией конечности. Для ее предотвращения рекомендуют тщательно мониторировать состояние фистулы и сужать анастомоз. Наложение сосудистых протезов на бедре сопровождается высоким риском инфекций и септицемии.

В целом, артерио-венозную фистулу (которую предпочтительнее накладывать возможно дистальнее) следует предпочесть сосудистому протезу, а его – предпочесть центральному катетеру. Катетер – третья очередь сосудистого доступа. Показания к нему ограничиваются тяжелой ишемией верхних конечностей и тяжелой сердечной недостаточностью. Ожидаемая продолжительность жизни у таких пациентов низкая, и потребность в сосудистом доступе ограничивается несколькими месяцами. Для снижения риска перикатетерного распространения инфекции не так называемых перманентных катетерах фиксируют дакроновую муфту, которая, располагаясь в подкожном туннеле, прорастает соединительной тканью и обтурирует сквозное перикатетерное сообщение внешней среды с тканями вокруг центральных сосудов. Перманентный катетер устанавливается специальной методикой в условиях операционной. Дополнительную защиту от инфекции может дать импрегнирование его внешней поверхности серебром. Ключевым фактором для длительности использования катетера является качество ухода за местом его выхода.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 476 | Нарушение авторских прав