АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Препараты, связывающие фосфаты в кишечнике (фосфат-биндеры)

Какой из препаратов оптимален в качестве фосфат-биндера – предмет активных дебатов в современной нефрологии. Первыми распространенными и очень эффективными фосфат-биндерами были алюминий-содержащие препараты. К сожалению, алюминий в значительных количествах всасывался из кишечника, создавая угрозу специфической интоксикации (низкообменная остеодистрофия, резистентная микроцитарная анемия и судорожная энцефалопатия вплоть до «диализной» деменции). Выводить же его из тканевых депо можно было только с помощью комплексонов (десферал). Поэтому в качестве массового и дешевого фосфат-биндера стали использоваться соли кальция (карбонат, позднее – ацетат), ставшие стандартом гипофосфатемической терапии. Соли кальция хорошо всасываются из кишечного тракта (особенно – при терапии витамином D3), что может способствовать гиперкальциемии. Довольно скоро появились данные о возможности усиления эктопической (в том числе, сосудистой) кальцификации, которую связывают с увеличением риска сердечно-сосудистой морбидности и летальности. Однако до настоящего времени данные об этом остаются противоречивыми, а выяснение значимой роли медиаторов воспаления, гормонов и цитокинов в активном процессе кальцификации сосудов еще в большей степени ставит под сомнение ведущую роль гиперкальциемии в сосудистой кальцификации. Тем не менее, за последнее десятилетие разработаны и продолжают создаваться бескальциевые фосфат-биндеры, первым из которых был севеламера гидрохлорид (Ренагель), зарегистрированный в качестве лечебного препарата в настоящее время и в России. Еще одним препарат создан на основе лантана.

Несколько исследований продемонстрировали, что оцененная по EBCT кальцификация сосудов и клапанов прочно связана с последующими сердечно-сосудистыми рисками и летальностью. В сравнительных исследованиях показано, что снижение уровня фосфатов при помощи бескальциевых фосфат-биндеров в меньшей степени связано с повышением кальция плазмы или с эпизодами гиперкальциемии, чем при использовании кальций-содержащих фосфат-биндеров. В небольших рандомизированных исследованиях получены свидетельства преимуществ севеламера над кальций-содержащими фосфат-биндерами в отношении выраженности кальцификации по данным EBCT. Трактовку этих различий по суррогатному исходу затрудняет еще и потенциальное значение гиполипидемического эффекта севеламера (если предположить, что уменьшение кальцификации произошло за счет интимальных отложений в атеросклеротические бляшки).

Первым рандомизированным исследованием, сравнивающим твердые конечные исходы (общую и сердечно-сосудистую летальность) в группах кальций-содержащих фосфат-биндеров и севеламера (всего 2103 пациента), было исследование DCOR, опубликованное в 2007 году с последующим вторичным реанализом данных, представленным годом позже. Реанализ проведен из-за того, что в ходе исследования значительное число пациентов выбыло; судьба их для реанализа прослежена по административным данным, рутинно собранным вне исследования. Как в первичном анализе, так и в реанализе общая и сердечно-сосудистая летальность не различалась. Анализ в подгруппах выявил возможное преимущество в выживаемости пациентов старше 65 лет при использовании севеламера. Во вторичном реанализе применение ренагеля было связано с меньшей частотой и длительностью стационарного лечения, что позволило авторам говорить о компенсации довольно высокой стоимости Ренагеля за счет сокращения расходов на госпитализацию, однако напрямую эта гипотеза не проверялась. В исследование DCOR включались превалентные пациенты с разной длительностью лечения; неудачу исследования иногда объясняют тем, что терапия была начата слишком поздно. Это отчасти подтверждает более позднее исследование RIND, в котором 148 вновь принятых на диализ пациентов получали севеламер или кальций-содержащий фосфат-биндер. За 18 месяцев кальцификация коронарных артерий в группе севеламера прогрессировала в меньшей степени. Во вторичном анализе подгруппы из 127 пациентов с исходной кальцификацией коронарных артерий применение севеламера связано было с тенденцией к меньшей летальности.

Таким образом, сомнительно, чтобы значительные преимущества в важных исходах лечения можно получить, используя севеламер в общей популяции диализных пациентов; возможно, у пациентов старшего возраста, вновь принятых на диализ пациентов и пациентов с исходной кальцификацией коронарных артерий применение севеламера обеспечит лучшую выживаемость. Дополнительные сомнения в эффективность длительной терапии вносят данные о низкой приверженности больных данному лечению, возможно – из-за большого объема потребляемых ежедневно капсул. С другой стороны, дополнительные возможности севеламера как гиполипидемического препарата могут дать новый стимул к разработке рациональной практики применения фосфат-биндеров.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 1511 | Нарушение авторских прав