АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Компьютерная томография и ЯМР-томография

В случае необходимости данные методы могут применяться для визуализации значительно гиперплазированных паращитовидных желез и аденом. Весьма сомнительную диагностическую ценность имеет КТ с шагом более 3 мм. Предпочтительно использование спиральной компьютерной томографии или ЯМР-томографии с шагом 3 мм и менее. Несмотря на значимо большую стоимость, данные методы значительно уступают в чувствительности радиоизотопным (46-80%). Сложность проведения исследований увеличивается при расположении желез в нижней части шеи, внутри щитовидных желез, после предыдущих операций на ПЩЖ. Использование контрастирования повышает чувствительность метода в выше указанных пределах.

Данные методы могут оказаться крайне полезными для планирования хирургического лечения при атипичном расположении желез, особенно в области средостения. Они также могут помочь в случае выявления гиперфункционирующих желез радиоизотопными методиками при отсутствии визуализации на УЗИ. КТ и ЯМРТ описывают форму и точное расположение увеличенных желез, но малоинформативны в отношении функциональной активности желез.

1.12.5.4 Роль визуализирующих методик в плане принятия решения о вмешательстве.

Как указывалось ранее, диагностика наличия вторичного гиперпаратиреоза проводится на основании данных лабораторных исследований, в первую очередь уровня интактного паратиреоидного гормона (иПТГ) по данным ИРМА или ИФА, который в наибольшей степени согласуется с картиной морфологических изменений костной ткани. Говоря о ХБП 5 стадии, увеличение иПТГ более 400 мкг/л с очень высокой вероятностью говорит о наличии вторичного гиперпаратиреоза. В случае одновременного повышения уровня костной фракции щелочной фосфатазы, чувствительность метода повышается, и о вторичном гиперпаратиреозе можно говорить уже при повышении иПТГ более 300 мкг/л. Значение иПТГ в пределах от 100 до 400 мкг/л не исключают наличия умеренного вторичного гиперпаратиреоза, который обычно не является клинически значимым.

Эффективность медикаментозной терапии напрямую определяется вариантом морфологических изменений паращитовидных желез. Диффузная гиперплазия потенциально обратима и поддается консервативной терапии. При ранней узловой гиперплазии значительно снижается количество рецепторов к кальцитриолу на ядерной мембране и кальциевых рецепторов на клеточной мембране секретирующих клеток паращитовидных желез, что делает малоперспективной традиционную терапию препаратами активной формы витамина D. В этом случае предпочтительно использование кальцимиметиков и курсов местного введения препаратов активной формы витамина D.

Обоснование применения местных инъекций витамина D в гиперплазированную ткань ПЩЖ разработано группой японских авторов: первые инъекции (1-3) резко повышают число рецепторов к витамину D на активно секретирующих клетках паращитовидных желез. Последующие инъекции 3-6 вызывают апоптоз активных клеток ПЩЖ. Таким образом, элиминируются только клетки гиперплазированных участков; интактные участки ткани ПЩЖ остаются, что снижает риск последующего развития гипопаратиреоза, чреватого еще более неблагоприятными последствиями. Поскольку инъекции витамина D в ПЩЖ эффективны только на относительно ранних стадиях узловой гиперплазии, целесообразны своевременное выявление и вмешательство. Инъекции витамина D имеют и то преимущество, что не практически не оставляют изменений окружающей ткани и не затрудняют последующие манипуляции (повторные инъекции витамина D, этанола или паратиреоидэктомию.

Инъекции этанола в область узлов гиперплазии (под контролем УЗИ) вызывают склерозирование ткани и прекращение функционирования активных узлов.

Начиная с момента развития множественной узловой гиперплазии, любая консервативная терапия железы обречена на провал – необходимо ее оперативное удаление или абляция.

Рисунок 8. Соотношение морфологических изменений в железе и эффективных вариантов терапии вторичного гиперпаратиреоза

Визуализирующее исследование паращитовидных желез показано при наличии у пациента выраженного гиперпаратиреоза (ПТГ более 400 мкг/л), сохраняющегося на фоне пульс-терапии метаболитами витамина D, и резистентного к данной терапии (снижение уровня ПТГ менее чем на 30% за 2 мес.)

Задачей визуализирующего исследования является определение количества, размеров и расположения гиперфункционирующих и значительно увеличенных ПЩЖ. Последующие возможные мероприятия включают местные инъекции в железы препаратов активной формы витамина D или этанола и различные варианты хирургической паратиреоидэктомии.

Первым методом визуализирующей диагностики выраженного вторичного гиперпаратиреоза является двухэтапная радиоизотопная сцинтиграфия, которая является наиболее чувствительным методом, так же отражающим изменение функции. Выполнение сцинтиграфии значительно увеличивает эффективность последующего хирургического вмешательства, снижая риск рецидивов. При выполнении сцинтиграфии перед УЗИ она увеличивает информативность последнего исследования. Данные сцинтиграфии позволяют планировать последующее обследование. Так, при выявлении участков накопления РФП в средостении, планируется проведение КТ или МРТ в подозреваемой зоне. При отсутствии такой локализации накопления РФП последующее обследование ограничивается только выполнением УЗИ. Выявление более двух участков накопления РФП при сцинтиграфии является основаниям для принятия решения об оперативном лечении, без последующего выполнения УЗИ. Иногда при УЗИ определяются железы, не видимые на сцинтиграммах. Проведение УЗИ имеет решающее значение для принятия решения о возможности местной инъекционной терапии. Согласованное по данным сцинтиграфии и УЗИ выявление одной или двух увеличенных в размерах ПЩЖ, не превышающих в объеме 0,5 см³, при уровне ПТГ сыворотки от 400 до 1200 мкг/л является показанием для проведения курса местной инъекционной терапии под контролем УЗИ. В связи с меньшим риском осложнений предпочтительным является введение метаболитов витамина D. Противопоказано одновременное местное введение этанола в проекции правой и левой щитовидной железы, а так же введение этанола на противоположной стороне при наличии поражения блуждающего нерва или инъекций этанола в анамнезе с одной из сторон. Введение этанола может быть предпочтительным в редких случаях выраженного гиперпаратиреоза (ПТГ > 1000 мкг/л), при значительном увеличении одной из желез (> 0,5 см³.), при отсутствии поражения блуждающего нерва и предшествующих вмешательств с другой стороны, а так же при выявлении аденомы с атипичной локализацией, при возможности визуализации с помощью УЗИ.

В случае если данные УЗИ и сцинтиграфии в проекции щитовидных желез не совпадают, может понадобиться выполнение КТ или МРТ для исключения расположения железы за пищеводом или в заднем средостении.

Комплексный подход при выполнении визуализирующего обследования может значительно улучшить результаты инвазивных вмешательств на паращитовидных железах и контроль над вторичным гиперпаратиреозом в целом.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 538 | Нарушение авторских прав