АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Модификация факторов риска сердечно-сосудистой патологии (ССП) у пациентов на гемодиализе: свидетельства доказательной медицины

Причиной смерти половины диализных пациентов является сердечно-сосудистая патология, существовавшая до диализа или развившаяся в ходе диализного лечения. За 2,2 года наблюдения в исследовании DMMS новые случаи острого коронарного синдрома, сердечной недостаточности, инсультов и заболеваний периферических сосудов отмечены у 10%, 13%, 2% и 14% пациентов, соответственно. И хотя хорошо известно, что частота эта многократно выше, чем в общей популяции, пациенты с ХБП-5 несравненно реже получают важное для них лечение, например, частота летальных исходов в течение года после инфаркта миокарда – 60% - в 3 раза выше, чем в общей популяции. Повышенная частота сердечно-сосудистой патологии у диализных пациентов только отчасти объясняется широкой распространенностью традиционных факторов риска – гипертензии, диабета, дизлипидемии, курения, ожирения и низкой физической активности. Дополнительный риск вносят нетрадиционные факторы: гипергомоцистеинемия, анемия, нарушения кальций-фосфорного метаболизма, воспаление, оксидативный стресс, белково-энергетическая недостаточность, повышенный уровень липопротеина(а). Многие вмешательства в течение упомянутых выше синдромов и состояний представляются теоретически обоснованными, но не все они получили к настоящему времени убедительные практические подтверждения. Учитывая сложные взаимодействия в патогенезе этих синдромов, частую полипрагмазию у диализных пациентов и – нередко – ограниченные ресурсы в их лечении, целесообразно сконцентрировать усилия на направлениях достижения обоснованных целей.

Гипертензия

Не существует рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), оценивающих эффект понижения АД у диализных пациентов на значимые («твердые») исходы (конечные точки), такие как выживаемость. Хотя обсервационные когортные исследования связывают гипертензию с повышенным риском смерти, другие наблюдения отмечают отсутствие или минимальное повышение риска. Указывается также на связь низкого систолического и диастолического АД с высокой летальностью. Этот кажущийся парадокс часто обозначают понятием «обратная эпидемиология» (по отношению к общей популяции, где гипертензия однозначно прямо связана с повышенной летальностью); отражает он, по-видимому, высокую распространенность кардиомиопатии, ведущей к гипотонии и, вероятно – независимо от гипотонии – к высокому риску смерти. Более значимым предиктором смерти у диализных пациентов другие исследования называют высокое пульсовое давление. Действующие рекомендации K/DOQI (2006) целевым давлением до и после сеанса диализа определяют <140/90 мм Hg и <130/80 мм Hg, соответственно. Близкую цель (140/90 мм Hg) устанавливают Австралийские рекомендации (CARI, 2006). И те и другие базируются, в основном, на экстраполяции данных исследований среди пациентов с умеренной почечной недостаточностью или без нее (MDRD, HOT) или на обсервационных исследованиях, продемонстрировавших, что в диализной популяции АД < 140/90 мм Hg минимизировало частоту гипертрофии левого желудочка и смерти. Опубликовано только 2 РКИ, изучавших применение гипотензивных препаратов у диализных пациентов. В двухлетнем исследовании (FOSIDIAL) у 397 пациентов старше 50 лет с признаками гипертрофии ЛЖ применение фозиноприла в сравнении с плацебо не снизило частоту сердечно-сосудистых событий (ССС). Последующий реанализ данных расставил по значимости предикторы ССС: сердечно-сосудистая патология в анамнезе, С-реактивный белок, ИМЛЖ, диабет и возраст. Модель структурного равенства выявила непрямые связи ССС: курение, низкий уровень HDL, женский пол и низкий Kt/V.

По-видимому, независимо от антигипертензивной активности некоторые гипотензивные препараты обладают антиоксидантными свойствами: блокаторы рецепторов ангиотензина, некоторые анатагонисты кальция (амлодипин), карведилол. Однако РКИ, подтверждающие эффект коррекции оксидативного стресса на исходы лечения («твердые» конечные точки), отсутствуют. Стоит отметить, что в двух исследованиях применение витамина Е и ацетилцистеина у пациентов на гемодиализе снижало частоту ССС, но не влияло на общую летальность.

Единственным опубликованным (ко времени подготовки настоящего обзора) РКИ, в котором в пользу применения гипотензивных препаратов у пациентов на диализе свидетельствовало улучшение конечных результатов, является исследование с карведилолом, использование которого у диализных пациентов с сердечной недостаточностью (фракция выброса < 35%) приводило к снижению сердечно-сосудистой летальности в 3 раза и общей летальности и госпитализаций наполовину в сравнении с группой плацебо. Никакие другие гипотензивные вмешательства (включая оптимизацию потребления соли и воды) не были исследованы в контролируемых исследованиях у диализных пациентов.

Дизлипидемия

К настоящему времени опубликовано единственное РКИ (известное как 4D) по применению гиполипидемической терапии у диализных пациентов: 1255 получали 20 мг аторвастатина или плацебо. В лечебной группе достигнуто 42% снижение LDL-холестерина, что не привело к снижению риска достижения составной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда или инсульт). Возможно, лечение было начато слишком поздно, доза была недостаточной или на результат оказали влияние значительное число смертей от аритмии и сердечной недостаточности. Продолжающиеся РКИ (SHARP и AURORA), возможно, ответят на вопросы об эффективности гиполипидемической терапии на диализе. В противоположность исследованиям у пациентов на диализе РКИ среди пациентов с ХБП-3 демонстрирует снижение риска ОИМ, коронарной смерти и потребности в реваскуляризации на фоне терапии правастатином в дозе 40 мг. В ожидании результатов продолжающихся исследований авторы международных и национальных рекомендаций сохраняют предложение лечить пациентов с гиперхолестеринемией статинами, основываясь на позитивных результатах обсервационных наблюдений, которые и не лишены, возможно, некоторой предвзятости в отборе пациентов.

Хотя гипертриглицеридемия еще более распространена среди пациентов на гемодиализе, чем гиперхолестеринемия, РКИ по применению фибратов у диализных пациентов не проведены. У пациентов с ХБП-2-3 гемфиброзил в дозе 1,2 г/сут снижал частоту коронарной смерти и нефатальных ОИМ, однако неясно, сохранится ли этот эффект у пациентов с ХБП-4-5. В настоящее время фибраты рекомендуется применять у диализных пациентов только при очень высокой гипертриглицеридемии (> 5,65 ммоль/л), главным образом, в рамках профилактики панкреатитов.

Диабет

Наличие диабета является независимым фактором риска общей летальности и развития ИБС и СН. Доказано, что хороший контроль гликемии (HbA_1c) предотвращает быстрое прогрессирование микро- и макроальбуминурии и замедляет снижение СКФ у пациентов с ХБП-1-2. Однако возможный эффект интенсивного контроля гликемии при ХБП-5 в РКИ не исследован. Более того, не проведено когортных обсервационных исследований по выявлению связи контроля гликемии и сердечно-сосудистых осложнений. В этих условиях современные рекомендации (в частности, K/DOQI 2007) предлагают основываться на рекомендациях для общей популяции и для пациентов с ранними стадиями ХБП.

Следует учитывать, что стремление к достижению уровня HbA_1c < 7% связано с риском развития гипогликемии, особенно, у пациентов с I типом диабета. Этому способствуют две причины: (1) сниженный клиренс инсулина и некоторых других сахаропонижающих препаратов и (2) сниженный глюконеогенез в почках. В норме примерно одна треть инсулина проходит деградацию в почках. Снижение глюконеогенеза уменьшает возможности организма противостоять индуцированным инсулином гипогликемиям. В результате пациенты с выраженной ХБП в 5 раз чаще страдают от тяжелых эпизодов гипогликемии. То же относится к пероральным сахаропонижающим препаратам, выводимыми в основном, почками: препараты сульфонилмочевины первого поколения. Пациентам на диализе не требуется коррекция обычных доз для препаратов сульфонилмочевины второго поколения, эксенатида, репаглинида. Не рекомендуется также назначать диализным пациентам бигуаниды (метформин), акарбозу и натеглинид.

Дата добавления: 2015-11-28 | Просмотры: 476 | Нарушение авторских прав