АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ

Н. И. Пирогов первым выдвинул принципиальное положение о том, что травма закономерно вызывает различные нарушения внутренних органов. Учение о болезнях внутренних органов у раненых сложилось в результате комплексного изучения этой проблемы в период Великой Отечественной войны(ВОВ) 1941-1945 гг. (М.С. Вовси, И. В. Давыдовский, Н. С. Молчанов, В. А. Бейер, В. Г. Вогралик, Н. Д. Стражеско).

В современных условиях учение о посттравматической висцеральной патологии приобретает еще большее значение, чем в годы ВОВ, т. к. имеется основание ожидать утяжеление огнестрельной и закрытой травм (это более разрушительный характер взрывной травмы при применении оружия объемно-взрывного действия. 1. Ударная волна. 2. Огневой, термический эффект. 3. Вакуумный эффект – выгорает большое количество О₂, что ведет к асфиксии и удушению. 4. Отравляющее действие ядовитых продуктов взрыва. (По данным военных действий на Ближнем Востоке при применении израильтянами оружия общевзрывного действия).

Структура поражений: 1) асфиксия и отравления – 42,5%, 2) ожоги – 10%, 3) комб. поражения (РГВ + ожоги) – 46%, 4) чисто механические – 1,5%.

Таким образом, мы видим, что 90% пострадавших будет нуждаться в терапевтической помощи. При этом кровоизлияния и разрывы внутренних органов распределяются следующим образом: легкие – 92,6% сердце и желудок – 25%, печень, кишечник – 11%, головной мозг – 3,7%. Следовательно, своевременное выявление патологии внутренних органов у раненых, контуженных, обоженных является одной из основных задач военно-полевой терапии. На протяжении последних 2-3 десятилетий в ряде научно-исследовательских учреждений проводилось разностороннее изучение висцеральной патологии при механической термической травме мирного времени (Кузин, Молчанов, Клячкин).

Полученные новые ценные сведения о частоте, патогенезе, клинике некоторых висцеральных осложнений, а именно таких как: сотрясение и ушиб сердца, жировые эмболии, синдром длительного раздавливания, синдром влажного легкого и др.. Висцеральную патологию у раненых можно квалифицировать согласно схеме, предложенной Л. М. Клячкиным:

1. Изменения, патогенетически связанные с травмой:

а) общие синдромы – шок, гнойно-резобтивная лихорадка, сепсистоксемия, раневое истощение и др.;

б) органопатологические изменения – среди последних выделяются: первичные, непосредственно связанные с травмой данного органа (травматический плеврит, ушиб сердца, кровоизлияния, гемопневмотораксы и др.); вторичные органопатологические изменения, косвенно связанные с травматическим воздействием (острый диф. гломерулонефрит, бактериальный эндокардит, токсический гепатит и др.).

2. Заболевания, не имеющие патогенетической связи с травмой. Это заболевание предшествует травме: о/хрон. бронхит, пиелонефрит. И интеркурентные. Патологические процессы, развивающиеся в травмированном органе, возникают обычно в первые часы и дни после ранения и травмы.

Вторичные заболевания при травме развиваются в более поздние сроки. Диагностика заболеваний внутренних органов у раненых будет значительно затруднена в связи с наличием ран и ожогов, нередко маскирующих клиническую картину развивающихся заболеваний внутренних органов, атипичным течением ряда заболеваний (пневмонии, заболевания почек) и тяжестью состояния раненых, затрудняющих их обследование (малая подвижность, наличие повязок и т. п.). Это обусловит необходимость тщательного учета факторов, позволяющих прогнозировать развитие осложнений (характер, тяжесть и множественность повреждений, их комбинации, возраст пораженного, наличие предшествующих заболеваний, нарушение бронхиальной проходимости, состояние электролитного баланса, кислотно-основного состояния и др. нарушения гемостаза) и результатов общеклинического и лабораторно-инструментального исследований.

Значительно возрастет объем работы и роль терапевта в хирургических госпиталях. Система организации терапевтической помощи раненым на этапах медицинской эвакуации должна включать профилактику, распознание и лечение висцеральной патологии. Задача этапов первой врачебной помощи и терапевтов ОМедБ дивизии ограничены профилактикой и лечением шока, острой почечной недостаточности, острой сердечной недостаточности, острой дыхательной недостаточности, ранних пневмоний, ОДН, синдрома влажного легкого, травматического плеврита и др.

В задачи терапевтов госпиталей входят завершение противошоковой терапии (наряду с хирургами) и весь комплекс лечебных и профилактических мероприятий при висцеральной патологии.

Переходим к характеристике общих проявлений хирургических травм.

Гнойно-резорбтивная лихорадка. Гнойной инфекции ран всегда сопутствует общая реакция организма, степень выраженности которой пропорциональна распространенности и характеру процесса. Гнойно-резорбтивная лихорадка(ГРЛ) – это патологический процесс, обусловленный некрозом тканей в раневом очаге, расплавлением некротизированных тканей, присоединением гнойных инфекций, гнойным расплавлением тканей в окружности раны, всасыванием продуктов тканевого и микробного распада в кровь, что вызывает общее токсическое поражение организма раненого.

В ответ на циркуляцию в крови необычных для здорового человека продуктов тканевого и микробного распада мобилизуется, активируется система «гиалуноровая кислота - гиалуронидаза», которая регулирует проницаемость сосудистых клеток и в первую очередь – базальных мембран капилляров. Усиление активности тканевых гиалуронидаз при ГЛР является целесообразной, защитной реакцией, направленной на удаление циркулирующих в крови токсических продуктов распада через капилярную стенку за пределы сосудистого русла и заполнение ими межтканевых щелей. Этот процесс называется серозным воспалением и происходит в организме при ГРЛ повсеместно, затрагивая все органы: сердце, легкие, печень, почки, слизистую желудочно-кишечного тракта. Плазменные белки, заполнившие межклеточные щели при серозном воспалении препятствуют нормальному обмену веществ между капиллярной кровь и клетками внутренних органов, вызывая внутриклеточный ацидоз, нарушение метаболизма – и в конечном итоге дистрофию клеток. При выраженной дистрофии значительной части клеток органа наступает нарушение его функции. Важнейшей особенностью токсико-резорбтивной лихорадки является ее постоянная зависимость от первичного гнойного очага: ликвидируется гнойный очаг и сразу же, как правило, исчезает ГРЛ. Если же инфекционное осложнение огнестрельного ранения не идет на убыль после устранения первичного очага, то следует думать о сепсисе. Сепсис представляет собой качественно новый инфекционный процесс, вызываемый различными, чаще гноеродными, возбудителями. Уловить четкую грань между началом септического процесса и проявлением токсикорезорбтивной лихорадкой трудно. Одним из наиболее стойких симптомов при сепсисе является лихорадка. Это постоянно высокая температура или ремитирующая с большим размахом утром и вечером. Периоды повышения могут чередоваться с периодами нормальной температуры. В отличие от неосложненной ГРЛ, сепсис характеризуется клиническими признаками генерализации: развитием эмболических септических пневмоний с распадом и прорывом в бронхи, в плевру; тяжелого миокардита с явлениями тотальной сердечной недостаточности, язвенно-некротического эндокардита с тромбоэмболическими осложнениями; гнойного или фибринозно-гнойного перикардита, апостематозного нефрита, тяжелого паренхиматозного гепатита с гепаторгией и нередко исходом в острую дистрофию печени. Сепсис часто осложняется диффузным гломерулонефритом, который нередко принимает галопирующее течение с быстрым развитием хронической почечной недостаточности. Сепсис осложняется ДВС-синдромом с кровотечениями и тромбозами. В таких случаях выздоровление травмированного больного зависит от исхода висцеральных осложнений.

Этапное лечение легочных осложненией и пневмонии у раненых.

Являются наиболее частой формой висцеральной патологии. Первичные изменения в легких возникают обычно при проникающих ранениях грудной клетки, реже при закрытой травме грудной клетки. К этой группе патологии относятся: кровоизлияния в легкое, ателектаз, гемопневмоторакс, травматический плеврит, первичная пневмония. Первые три процесса являются пограничными. Сроки возникновения - первые часы, продолжительность 10-15 суток. Лечение на МПП, профилактика и терапия шока, лечение острой дыхательной недостаточности (анальгетики, вагосимпатическая блокада, кислород). В ОМедБ дивизии и госпиталях в полном объеме - купирование острой дыхательной недостаточности, обеспечение дренажной функции бронхов, профилактика легочной инфекции, а/б, дыхательная гимнастика.

При осмотре отмечается акроцианоз, перкуссия - притупление, аускультация – ослабление дыхания и крепитирующие хрипы. Но эти методы ограничены из-за травмы (боль, подкожное ограничение экскурсии грудной клетки). Трудна и диагностика при ушибах легкого быстровозникающее затемнение (вследствие гемодинамических нарушений) имитирует бронхопневмонию. Ушиб паренхимы легкого, кровоизлияния легкого и травматическую пневмонию трудно дифференцировать, необходимо динамическое R-логическое исследование.

При травме состояние больного иногда прогрессивно ухудшается, трудно проводить R-логические исследования. Ищут другие методы исследования. Ультразвуковое исследование дает возможность получить объективную информацию в момент исследования (эхоскоп), поскольку по мере увеличения плотности легочной ткани увеличивается глубина ультразвуковой локализации. По данным института скорой медицинской помощи им. Н. Ф. Склифосовского при закрытой травме грудной клетки первичные травматические пневмонии возникают у 6-12% (при легочных травмах), в сочетании ушиб + перелом ребер – 38-40%. Возникают травматические пневмонии у большей части пострадавших на 2-3 сутки (74%) у 2,4% - 1 сутки, у остальных на 4-10 сутки. Чаще заболевание возникает по типу очаговой пневмонии, иногда лобарной. Клинические проявления травматической пневмонии скудны, завуалированы травмой (боль в области травмы, кашель при травме может быть обусловлен нарушением трахеобронхиальной проводимости вследствие скопления секрета). Критерии пневмонии – кровохарканье на 3-4 сутки (в 1 день – ушиб легкого). При травме без пневмонии температура нормализует в первые дни, длительный субфебрилитет связан с развитием пневмонии.

Травматический плеврит: возникает в первые 3-е суток, продолжительность 2-3 недели. Лечение начинается в ОМедБ дивизии и продолжается в госпитале. В легких случаях достаточно нескольких плевральных пункций с введением а/б. В тяжелых - более длительное лечение с активной а/б терапией. Первичная (травматическая) пневмония: сроки возникновения – первые 3-е суток, продолжительность 2-3 недели. Лечение обычное (стандартное). Профилактика легочных осложнений у раненых должна осуществляться на всех этапах медицинской эвакуации. Наибольшее значение имеет своевременный вынос раненого с поля боя, его согревание (в том числе во время эвакуации), предупреждение аспирации содержимого полости рта. Необходимо поворачивать раненого, делать дыхание-гимнастику, назначить сердечные средства, применять с профилактической целью а/б, вагосимпатическую новокаиновую блокаду. Вторичные изменения в легких проявляются у раненых с экстраторакальной травмой в виде пневмоний и нагноительных заболеваний.

Гипостатическая пневмония развивается чаще на 20-е сутки и позже обычно у раненых с длительными сроками неподвижного положения (ранение в живот, череп, позвоночник). Продолжительность с рецидивами 4-6 недель.

Аспирационно-ателектатические пневмонии чаще осложняют травмы черепа, челюстно-лицевую, возникая на 3-7 сутки после травмы. Продолжительность различна.

Токсико-септические пневмонии возникают при ГРЛ и сепсисе обычно на 2-м месяце раневого процесса. Лечение - стандартное, осложнения - нагноительные заболевания легких (абсцесс, гангрена), возникают в разное время. Прогноз - хронические заболевания легких (бронхиты, бронхиальная астма).

Заболевания органов кровообращения у раненых. Из ранних проявлений патологии органов кровообращения характерно развитие острой сосудистой недостаточности, достигающей наибольшей выраженности при шоке. При закрытой травме грудной клетки, реже – при проникающих ранения груди, у раненых развиваются сотрясение и ушиб сердца, перикардит, может быть даже травматический инфаркт миокарда. Эти формы клинически проявляются болевым синдромом в прекардиальной области, различной интенсивности и длительности и симптомами острой сосудистой и сердечной недостаточности. Диагноз уточняется с помощью ЭКГ.

Стенокардия, инфаркт миокарда, усиление хронической ИБС при неторакальных ранениях возникают обычно позже 10 суток. Нарушение ритма – экстрасистолия, пароксизмы, тахикардия, гипертонические кризы. Миокардиодистрофия – одно из типичных проявлений ГРЛ, раневого сепсиса и истощения. В ее профилактике и лечении особое значение имеют рано начатая дезинтоксикационная терапия, терапия антибиотиками, эффективная борьба с истощением (белковая диета, белковые препараты, анаболические гормоны, комплекс витаминов, АТФ).

Вторичный эндокардит, миокардит, перикардит обычно септической природы.

Конечные осложнения:

ОПН

Нефропатия

Пиелонефриты

6. ЗАдания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности (тесты, ситуационные задачи)