— высокое содержание железа в сыворотке и в запасах;
— мишеневидность и базофильная пунктация эритроцитов;
— признаки неэффективного эритропоэза — степень гиперплазии эритроидного ростка костного мозга выше степени ретикулоцитоза;
— нарушения электрофореза гемоглобина (основа лабораторной диагностики).
Другая группа анемий, с которыми приходится проводить дифференциальный диагноз, — анемии хронических заболеваний (АХЗ). Это анемии, связанные с хроническими заболеваниями воспалительного (инфекции) и невоспалительного генеза (опухоли, иммунокомплексные ревматические заболевания).
Факторы патогенеза:
— активация ингибиторов эритропоэза;
— разрушение эритроцитов на периферии вследствие недостаточности антиоксидантной защиты при повышенном синтезе провоспалительных цитокинов;
— повышение активности макрофагов в отношении железа, что приводит к его перераспределению в организме.
Клинические особенности:
— развитие на фоне хронических воспалительных заболеваний и системных заболеваний соединительной ткани;
— нарушение показателей транспортного фонда железа — снижение железа сыворотки и коэффициента насыщения при нормальной ОЖСС и ЛЖСС;
— показатели железа запасов (ферритин) не нарушены или повышены.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА
I. При явных, часто рецидивирующих кровотечениях (носовых, десневых, маточных) проводится исследование системы гемостаза для верификации диагноза в соответствии с имеющимся типом кровоточивости для исключения заболеваний из группы геморрагических диатезов.
II. Выявление скрытых хронических кровопотерь.
У женщин при отсутствии мено- и метроррагий, у мужчин — практически всегда следует проводить исследование желудочно-кишечного тракта на предмет заболеваний, вызывающих явные или оккультные кровотечения. С этой целью проводятся:
— фиброгастродуоденоскопия (позволяет установить причину анемии в 30—50% случаев);
— рентгеноскопия пищевода и кишечника, если выполнить эндоскопическое обследование невозможно.
У 10—15% больных поражение верхних отделов пищеварительной системы сочетается с поражением толстого кишечника, поэтому обязательно проводится исследование нижних отделов пищеварительного тракта:
— колоноскопия — оптимальный метод исследования толстого кишечника;
— ирригоскопия в сочетании с ректороманоскопией — при невозможности выполнить колоноскопию.
Особенно тщательно обследование проводится больных пожилого возраста, у которых частота кровотечений из кишечника возрастает. Проба Грегерсена (высокочувствительная реакция кала на скрытую кровь с бензидином) выявляет кровопотери, превышающие 15 мл/сут.
Ложноположительные результаты:
— при содержании в рационе мяса или рыбы, овощей и фруктов Ложноотрицательные результаты:
— при диете с низким содержанием шлаков и высоким содержанием витамина С;
— при преходящем отсутствии кровотечений. Определение скрытой крови в кале не играет большой роли в обследовании, учитывая низкую чувствительность и неспецифичность метода. Наиболее точный метод оценки кровопотери из ЖКТ — с помощью аутологичных эритроцитов, меченных хромом 51, с последующим измерением радиоактивности кала.
Для исключения гематурии, гемоглобинурии и гемосидерину-рии проводятся: исследование общего анализа мочи и пробы по Нечипоренко, исследование осадка мочи с окраской на гемосиде-рин. При обнаружении микро- и макрогематурии — ультразвуковое исследование почек и нижних отделов мочевых путей. Для исключения изолированного легочного сидероза — рентгенография легких, анализ мокроты на гемосидерин.
III. Выявление нарушения всасывания железа.
Изолированное нарушение всасывания железа является редкой причиной ферродефицита. Для диагностики энтеропатий, амилои-доза кишечника и других заболеваний, протекающих с синдромом мальабсорбции, применяется биопсия слизистой оболочки тонкой кишки при еюноскопии или аспирационная биопсия.
При отсутствии явного источника кровотечения или другой очевидной причины анемии обследование по вышеуказанному плану проводится всех больных при любом уровне гемоглобина, так как даже легкая анемия может быть симптомом серьезного заболевания.
Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь
Название препарата
Количество двухва-лентого железа в 1 таб.
Дополнительные компоненты
Суточная доза, в таб.
Ферроплекс
10 мг
Аскорбиновая кислота 30 мг
15—20
Тардиферон
80 мг
Аскорбиновая к-та 30 мг, мукопротеа-за 80 мг
1—2
Сорбифер-дурулес
100 мг
Аскорбиновая к-та 60 мг
1—2
Хеферол
100 мг
—
1—2
Ферроградумет
105 мг
—
1—2
Актиферрин
34,5 мг
D,L-cepHH 129 мг
2—3
Мальтофер
50 мг в 1 мл р-ра для приема внутрь
-—
20—40 кап.
ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ ПЕРОРАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА
1. Суточная терапевтическая доза двухвалентного железа составляет 100—200 мг.
Доза 300 мг/сут. является максимально целесообразной.
2. Основным соединением, входящим в состав монокомпонентных и комбинированных препаратов, является сульфат железа, характеризующийся высокой степенью всасывания железа (более 10%), наименьшей токсичностью и небольшим числом побочных реакций по сравнению с другими солями железа.
3. Более удобным для больных является назначение препарата с более высоким содержанием железа в 1 таблетке, тогда достаточен прием 1—2 таб. в сутки.
4. Предпочтительно назначение препарата, содержащего в своем составе аскорбиновую кислоту, улучшающую всасывание железа.
5. Для лучшего всасывания препараты железа принимают за 0,5—1 час до приема пищи.
6. Нежелательно запивать препараты железа чаем, так как танин образует с железом нерастворимые невсасывающиеся комплексы.
7. Нельзя принимать ферропрепараты одновременно с некоторыми другими лекарственными препаратами — тетрациклином, Д-пенипилламином, антацидами, содержащими соли алюминия, магния и кальция, в связи с уменьшением всасывания железа.
8. Курс лечения для восстановления транспортного фонда железа зависит от степени выраженности дефицита железа:
— при уровне железа сыворотки 10—12 мкмоль/л курсовая доза составляет 1350 мг элементарного железа;
— при уровне железа сыворотки 8—9,9 мкмоль/л — 3200 мг;
— при уровне железа сыворотки менее 8 мкмоль/л — 7000 мг. Длительность курса зависит от суточной дозы железа.
9. Для устранения латентного дефицита железа ферропрепараты назначают еще на 2—3 месяца после нормализации показателей красной крови в половинной суточной дозе элементарного железа.
10. В последующем уровень гемоглобина и число эритроцитов следует контролировать каждые 3 месяца в течение первого года наблюдения, а затем ежегодно.
При назначении препаратов железа в достаточной дозе на 7—10-й день от начала лечения наблюдается небольшое повышение количества ретикулоцитов на 1—3% (ретикулоцитарный криз).
12. В результате заместительной терапии уровень гемоглобина должен повыситься на 20 г/л по крайней мере в течение 3 недель. Отсутствие такого эффекта отражает невыполнение больным предписаний врача, продолжающуюся кровопотерю или нарушение всасывания.
13. Целесообразно назначать ферропрепараты с медленным высвобождением действующего вещества в течение 6—8 часов либо из специальной матрицы губчатого строения (сорбифердурулес), либо из специальной полимерной оболочки (ферроградумет).
14. Новые возможности ферротерапии открывают неионные соединения железа (мальтофер), при применениии которых происходит активный физиологический транспорт железа, что предотвращает прооксидантные побочные реакции.
15. Парентеральные ферропрепараты назначают только в случае непереносимости по крайней мере 2-х препаратов для приема внутрь.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА
1. Синдром нарушения всасывания при патологии тонкого кишечника (энтериты, резекция тонкого кишечника).
3. Непереносимость пероральных препаратов железа в виде тошноты, рвоты, диареи.
4. Необходимость в быстром насыщении организма железом, например перед планируемым оперативным вмешательством.
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ
— Феррум-Лек (железа полиизомальтозат) содержит 100 мг железа в 2 мл растворителя для внутримышечного введения и 100 мг железа в 5 мл для внутривенного введения. Назначается по 100 мг в сутки в/м или в/в;
— Венофер (железа трехвалентного гидроксида сахарозный комплекс) содержит 100 мг железа в 5 мл раствора. Назначается по 5 мл в/в медленно 2—3 раза в неделю;
— Феррлецит (натрий-железо глюконатный комплекс) содержит 62,5 мг железа в 5 мл раствора. Назначается по 5 мл в/в медленно 3 раза в неделю.
Курсовая доза может быть рассчитана по формуле:
А = К х (100 - 0,6 х НВ) х 0,0066,
где А — число ампул препарата;
К — масса тела больного (кг); НВ — содержание гемоглобина (в г/л).
Например,
А = 70 х (100 - 0,6 х 60) х 0,0066 = 29 (амп.).
Побочные эффекты при парентеральном введении препаратов железа:
— флебиты;
— постинъекционные абсцессы;
— гиперемия лица;
— металлический привкус во рту;
— приступы стенокардии.
При парентеральной ферротерапии суточная доза железа не должна превышать 100 мг/сут. вследствие полного насыщения транс-феррина.
ПРОФИЛАКТИКА АЛИМЕНТАРНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА
Всасывание железа в организме зависит:
1) от формы железа.
Железо значительно интенсивнее усваивается из гема (17—22%), чем из ферропротеинов — ферритина и гемосидерина, то есть из мяса — лучше, чем из печени. Из продуктов растительного происхождения железо усваивается в количестве не более 3% от его содержания в них;
2) от пищевых факторов, усиливающих или ингибирующих всасывание.
Усиливают всасывание — аскорбиновая кислота, янтарная и пировиноградная кислоты, фруктоза. Таким образом, при одновременном употреблении в пищу продуктов животного и растительного происхождения всасывание железа увеличивается.
3) от кислотности среды зависит только всасывание трехвалентного железа. Поскольку в ЖКТ происходит всасывание преимущественно двухвалентного железа, то кислотность желудочного сока не оказывает определяющего влияния на процессы абсорбции железа.
Содержание железа в суточном рационе должно примерно в 10 раз превышать физиологическую потребность организма в железе с учетом того, что всасывается около 10%.
Для профилактики диетического дефицита железа рекомендуется увеличение в рационе питания нежирного мяса, рыбы, некоторых бобовых.
Лечение ЖДА с помощью только диетотерапии не проводится, так как диетическая коррекция дефицита железа невозможна.
ЛИТЕРАТУРА
Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. М, 2001.
Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. М., 1998.
Дворецкий Л.И. Алгоритмы диагностики и лечения ЖДА // Русский медицинский журнал, 2002, т. 10, № 17.
Лечение железодефицитной анемии. Рекомендации Британского общества гастроэнтерологов, 2000.
Демидова А.В. Анемии. М., 1993.
Казюкова Т.В. и соавт. Новые возможности ферротерапии жедезоде-фицитной анемии //Клиническая фармакология и терапия, 2000, № 2.
Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Железодефицитные анемии у детей. М., 1999.