АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика. У молодых больных первоначальной задачей является исключение туберкулёза лёгких, у пожилых — исключение рака лёгких

У молодых больных первоначальной задачей является исключение туберкулёза лёгких, у пожилых — исключение рака лёгких. Как советовали старые врачи, до тех пор, пока при кровохарканье не будет исключён туберкулёз и опухоль лёгких, правильнее всего считать больного носителем одной из этих болезней.

Далее следует черёд бронхоэктатической болезни. Кровохарканье настолько часто сопровождает бронхоэктатическую болезнь, что бронхоэктазы должны предполагаться в каждом случае повторных кровохарканий у больного без признака туберкулёза лёгких.

Наличие специфического заболевания может быть заподозрено уже при сборе анамнеза. Хроническое, рецидивирующее кровохарканье у молодой женщины без других каких-либо симптомов наводит на мысль об аденоме бронха; обильное образование мокроты в сочетании с такими рентгенологическими признаками, как кольцевидные тени, изменение наполнения бронхов воздухом по типу трамвайных линий, образование кист, характерны для бронхоэктазов; выделение гнойной мокроты наблюдается, как правило, при абсцессе легкого; при потере массы тела и анорексии у курящего мужчины в возрасте старше 40 лет высока вероятность наличия бронхогенного рака; при недавней тупой травме грудной клетки повышен риск ушиба легких; острые плевральные боли отмечаются при тромбоэмболии сосудов легкого с развитием его инфаркта, а также при других заболеваниях, затрагивающих плевру и плевральную полость (абсцесс легкого, кокцидиомикотические полости, васкулит). Некоторые данные, полученные при физикальном обследовании, также позволяют предположить тот или иной диагноз.

Шум трения плевры в сочетании с жалобами на плевритические боли подтверждает наличие только что упомянутых выше заболеваний.

Физикальные данные при туберкулезе зависят от его клинического варианта. Перкуторно определяется притупление (казеозная пневмония), легочный звук (очаговый туберкулез), тимпанит (каверна) или коробочнотимпанический (фибрознокавернозный туберкулез). При аускультации иногда выслушиваются единичные влажные хрипы в области верхушек легких, а могут выслушиваться различные хрипы и амфорическое дыхание при фибрознокавернозном туберкулезе.

Клиническая картина кровохарканья вследствие заболеваний сердечнососудистой системы складывается из симптомов соответствующих заболеваний.

Признаки легочной гипертензии свидетельствуют о возможном существовании у пациента первичной легочной гипертензии, митрального стеноза, рецидивирующих или хронических тромбоэмболии сосудов легких или синдрома Эйзенменгера. Локализованные свистящие хрипы над крупными долевыми бронхами, как правило, встречаются при таких интрамуральных образованиях, как бронхогенная карцинома или инородное тело. Выявление системных артериовенозных соединений или шума над легочными полями не позволяет исключить синдром Ослера — Рандю — Вебера, сопровождающийся пороками развития артериовенозной системы легких. Выраженная экспираторная обструкция в сочетании с выделением мокроты характерна для бронхита, который может иметь место при любом из указанных выше заболеваний. И в заключение, чрезвычайно важны для постановки диагноза результаты рентгенографии грудной клетки. Наличие на рентгенограмме кольцевых теней подтверждает диагноз бронхоэктатической болезни; уровней воздух — жидкость — абсцесса легкого; объемного образования — центрального или периферического новообразования легкого. Следует отличать собственно объемное образование, вызывающее кровохарканье, от пневмонита, вызванного попаданием крови в расположенные рядом с этим образованием отделы легкого.

Одной из наиболее острых диагностических проблем является установление локализации источника кровотечения у пациента при отсутствии каких-либо изменений при физикальном обследовании и рентгенографии грудной клетки. Больной с кровохарканьем, как правило, старается щадить больную сторону, занимая вынужденное положение. В противном случае при изменении положения тела под воздействием силы тяжести кровь будет затекать в непораженные области этого легкого или легкого другой стороны. Больной также может указывать на появление в том или ином месте жгучих глубоких болей, что может помочь в определении локализации кровотечения. При наличии указаний в анамнезе на подобные боли целесообразно выполнить бронхоскопию. Эта процедура наиболее информативна, если кровотечение необильно. В то же время она едва ли поможет при массивном кровотечении, поскольку в этом случае кровь будет поступать из многих соседних бронхов. Попадание крови в соседние бронхи может привести к заполнению альвеол, вызвать так называемый кровяной пневмонит. Это затрудняет выявление причины кровохарканья при первичной рентгенографии грудной клетки. Обычно кровяной пневмонит исчезает в течение недели, после чего повторная рентгенография позволяет установить причину кровохарканья.

После сбора анамнеза и физикального обследования диагностический поиск у больного с кровохарканьем может включать исследование или процедуры, которые требуются для постановки точного диагноза. Первым шагом является получение рентгенограммы. Затем обычно выполняют бронхоскопию. Жесткая бронхоскопия позволяет оценить состояние крупных дыхательных путей. Она является в особенности ценной, когда источник кровотечения находится именно в этом участке дыхательной системы, кровохарканье носит массивный характер и может встать вопрос о селективной эндобронхиальной интубации. Фиброоптическая бронхоскопия позволяет визуализировать широкий диапазон дыхательных путей, вплоть до таких, диаметр которых составляет несколько миллиметров. Эти эндоскопические методы исследования позволяют получить визуальную картину и цитологическую информацию благодаря возможности взятия биопсии. Поскольку в настоящее время стала доступной непосредственная визуализация наиболее отдаленных отделов дыхательных путей, изменились и показания к проведению бронхографии при выяснении причины кровохарканья. Основные показания для проведения бронхографии у таких пациентов следующие: 1) подтвердить наличие локализованных бронхоэктазов, включая секвестрированные доли легкого; 2) исключить генерализованные бронхоэктазы у больного с локализованной формой, которому предполагают проводить хирургическое лечение по поводу повторного кровохарканья или рецидивирующей инфекции. У большинства больных с бронхоэктазами отсутствуют изменения на рентгенограммах. Если при бронхоскопии у них также не удается получить каких-либо результатов, то бронхография остается единственным средством, позволяющим поставить анатомический диагноз бронхоэктазии. Если же при рентгенографии грудной клетки выявлены такие изменения, как кольцевидные тени или трамвайные линии, то диагноз бронхоэктатической болезни может быть поставлен без помощи бронхографии.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 273 | Нарушение авторских прав