Учбові цілі.

- Формування у студентів професійної компетентності та уміння логічно мислити.

- Формування у студентів принципів медичної етики та деонтології.

1. Матеріали доаудіторной самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція)

1. Вміст теми, граф логічної структури.

Додаток № 1. «Повышенная стираемость зубов (логико-дидактическая структура темы).»

Вміст теми:

Повышенное стирание может носить ограниченный и разлитой характер. Ограниченное, или локализован­ное повышенное стирание захватывает лишь отде­льные зубы или группу зубов, не распространяясь по всей дуге. Чаще оно наблюдается в области передних зубов, но процесс может распространяться на премоляры и моляры.

Повышенное стирание бывает горизонтальным, вертикальным, смешанным. Смешанная форма повышен­ного стирания чаще всего наблюдается при ортогнатическом, реже - при глубоком прикусе. Вертикальное стирание твердых тканей имеет место в области резцов и клыков, а горизонтальное - в области премоляров и моляров. Час­тота и степень выраженной вертикальной и горизонталь­ной форм зависят от глубины резцового перекрытия.

В зависимости от ком­пенсаторно-приспособитель­ной реакции зубочелюстной системы следует различать две клинические формы по­вышенного стирания твердых тканей зубов: декомпенсированная и компенсированная. Эти формы бывают как при генерализованном стирании, так и при локализованном.

Локализованная ком­пенсированная форма стира­ния также вызывает уменьше­ние высоты коронок отдельных зубов. При этом стертые зубы сохраняют контакт с антаго­нистами за счет гипертрофии альвеолярной части (вакатная гипертрофия) в этой зоне, ко­торая приводит к зубоальвеолярному удлинению. Межальвеолярная высота и высота нижнего отдела лица остаются неизменными.

Лечение больных с локализованной формой повы­шенного стирания зубов заключается в восстанов­лении анатомической формы и функции стертых зу­бов. Восстановление формы (и функции) стершихся зубов следует рассматривать как патогенетичес­кое лечение. Специальными исследованиями проф. В. Ю. Курляндского доказано, что стирание режущих краев передних зубов и жевательных бугорков бо­ковых зубов требует многократного увеличения же­вательного давления для сохранения эффекта дроб­ления и измельчения пищевых продуктов. В свою очередь повышенная жевательная нагрузка приводит к еще большему стиранию и замыкается порочный круг. В связи с этим протезирование стершихся зубов без восстановления функциональной формы коронки следует расценивать как врачебную ошибку.

Но во многих клинических случаях отсутствует окклюзионное пространство для протеза из-за вакатной гипертрофии антагонирующего зубоальвеолярного ком­плекса. Поэтому для осуществления патогенетически оп­равданной терапии необходим специальный подготови­тельный этап по устранению зубочелюстной деформации. Больные этой группы нуждаются в специальной подготовке перед протезированием, задачей которой является обеспечение места для протеза. С этой целью с помощью лечебной накусочной пластинки осущест­вляется перестройка альвеолярного отростка и переме­щение зубов с повышенным стиранием. Величина разо­бщения зубных рядов на накусочной пластинке должна быть равна величине свободного межокклюзионного расстояния. Для ускорения перестройки альвеолярно­го отростка у пациентов в возрасте после 30 лет следует проводить кортикотомию.

При повышенном стирании III степени, когда кор­ни зубов не представляют ценности, проводится специ­альная хирургическая подготовка перед протезировани­ем - удаление корней стертых зубов с резекцией части альвеолярного отростка.

После подготовки полости рта проводится орто­педическое лечение различными видами искусственных коронок, выбор которых определяется местом зуба в зубном ряду и степенью его стирания.

Ортопедическое лечение локализованного повы­шенного стирания, осложненного дефектами и дефор­мациями зубных рядов, делится на 3 этапа.

- на первом этапе исправляют деформации зубных рядов,

- на вто­ром - проводят восстановление целостности зубного ряда,

- на третьем - необходимые реабилитационно-профилактические мероприятия.

Наиболее частой деформацией зубных рядов после потери зубов является выдвижение зубов в сто­рону отсутствующих антагонистов. Иногда (в молодом возрасте) такое выдвижение сопровождается гипертрофией альвеолярного отростка - происходит так называ­емое зубоальвеолярное удлинение. Кроме того, зубы, граничащие с дефектом, наклоняются в сторону дефек­та. Эта деформация известна под названием феномена Попова-Годона.

Лечение данной деформации зубных рядов за­висит от возраста больного, степени выраженности де­формации, состояния тканей пародонта и величины укорочения нижней трети лица. Иногда истинного зубо­альвеолярного удлинения не наблюдается. Картина этой деформации создается в результате стирания оставших­ся в окклюзионном контакте зубов. В частности, при сти­рании передних зубов и дефектах в боковом отделе со­здается ложная картина зубоальвеолярного удлинения в области моляров. В подобных случаях достаточно вос­становления межальвеолярной высоты в процес­се зубного протезирования.

При наличии же истинного зубоальвеолярного удлинения проводят специальное лечение, которое может включать:

1) применение ортодонтических аппаратов (аппаратур­ное лечение);

2) аппаратурно-хирургическое лечение (ортодонтическое + кортикостомия);

3) удаление выдвинувшихся зубов с резекцией альвео­лярного гребня.

Выбор метода зависит от конкретных условий.

В молодом возрасте (до 40 лет) при отсутствии за­болеваний пародонта зубоальвеолярное удлинение можно лечить при помощи лечебно-накусочной плас­тинки (В.А. Пономарева) или мостовидного протеза, на котором незначительно повышается высота прику­са в области выдвинувшихся зубов (метод последо­вательной дезокклюзии). Для ускорения перестройки альвеолярного отростка рекомендуют сочетание ортодонтического лечения и компактостеотомии.

Для изготовления лечебно-накусочной пластин­ки снимают оттиски, определяют центральную окклюзию и по общепринятой методике готовят съемный пластиночный протез, на котором высота нижнего отдела лица вначале не повышает­ся. После полного привыкания к протезу на поверхность смыкания пластмассовых зубов, антагонирующих с вы­двинувшимся зубом, накладывают небольшую порцию быстротвердеющей пластмассы и повышают межальвеолярную высоту на 1,5-2 мм (в пределах разницы высоты нижнего отдела лица в покое и окклюзии). Все остальные зубы оказываются разобщенными.

Производить разо­бщение более чем на 2 мм не рекомендуют, т. к. это вы­зывает значительные неудобства, могут появиться боли в височно-нижнечелюстном суставе.

Действие этого лечебного аппарата состоит в сле­дующем. После повышения высоты нижнего отдела лица пародонт выдвинув­шегося зуба испытывает повышенную окклюзионную на­грузку. Под влиянием такой нагрузки наступают процессы перестройки во всех тканях пародонта, в том числе костной ткани альвеолярного отростка. Последние выражаются в рассасывании костной ткани на всей внутренней поверх­ности и гребню лунки нагруженного зуба. В этих участках, многочисленных лакунах располагаются многоядерные клетки остеокласты, которые и рассасывают кость. Мес­тами отмечается полное рассасывание костной ткани. В результате этого выдвинувшийся зуб постепенно внедря­ется в лунку, но укорочение коронковой части его не на­блюдается, т. к. костная ткань рассасывается и по гребню лунки, в связи с чем соотношение внутриальвеолярной и внеальвеолярной частей зуба не изменяется. Происходит так называемое зубоальвеолярное укорочение, т.е. уко­рачивается зуб вместе с альвеолярным отростком.

Одновременно тканевые изменения возникают и в области зубов, выключенных из окклюзии. В альве­олярном отростке протекают процессы построения кост­ной ткани. На всей внутренней поверхности и по гребню лунок появляется бледно-розовая полоска молодой, необызвествленной остеоидной ткани, окаймленной це­почкой остеобластов, которые строят эту ткань. Вследс­твие процессов построения костной ткани в области разобщенных из окклюзии зубов происходит зубоальве­олярное удлинение.

Через 4-6 нед. наступает адаптация к этой высоте и выключенные из прикуса зубы вступают в окклюзионный контакт. С этого момента лечебное действие пластинки прекращается. Для активирования процессов перестройки необходимо повторно увеличить межальвеолярную высоту прикуса на 1-2 мм путем наслоения новой порции быстрот­вердеющей пластмассы. Так поступают несколько раз, пока не будут достигнуты благоприятные условия для протези­рования. Продолжительность лечения от б мес до 1,5 лет.

Необходимо отметить, что интенсивность процес­сов тканевой перестройки зависит от возраста и индиви­дуальных особенностей организма. Чем моложе больной, тем быстрее протекают процессы тканевой перестройки и наоборот. Но иногда не удается получить положительный результат и у молодых лиц, что, по-видимому, обуслов­лено индивидуальными особенностями строения и пере­стройки костной ткани.

В более старшем возрасте или при наличии резко выраженного зубоальвеолярного удлинения такое лече­ние не рационально. В подобных случаях следует депульпировать выдвинувшиеся зубы, а затем укоротить их до нужной величины. В отдельных случаях, когда деформа­ция резко выражена и путем укорочения зубов невозмож­но получить оптимальные условия для протезирования, показано удаление зубов (выдвинувшихся) с альвеолото-мией или без нее.

Удалять зубы следует и в тех случаях, когда имеют­ся признаки выраженного пародонтита, а выдвинувшие­ся зубы характеризуются подвижностью II-III степени и обнажением шеек зубов. После такой подготовки можно приступить ко второму этапу ортопедического лечения - зубному протезированию по общепринятым принципам с восстановлением функционально оправданной формы коронок зубов.