АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оно требует жесткого соблюдения адекватных параметров внешней среды

Выхаживание глубоко недоношенных детей

В последние десятилетия проблемы выхаживания, заболеваемости и смертности
недоношенных детей приобрели особую актуальность. Это обусловлено нарастанием
частоты разнообразной патологии у женщин детородного возраста - как заболеваний
урогенитальной сферы, так и экстрагенитальных, способствующих преждевременному
прерыванию беременности. С другой стороны, достижения в лечении бесплодия и все
более широкое внедрение ЭКО также способствуют нарастанию частоты невынашивания
и рождения маловесных детей.

Удельный вес недоношенных детей в популяции, по данным различных регионов,
колеблется от 6 до 12% всех новорожденных. При этом частота рождения детей с
очень низкой массой тела (1000-1500 г) составляет 1-1,8%; детей с массой менее
1000 г - 0,4-0,5%. Но именно эти дети составляют 60-70% среди умерших в раннем
неонатальном периоде и около 50% - среди умерших на первом году жизни. Согласно
приказу МЗ РФ № 318 от 04.12.92, в соответствии с рекомендациями ВОЗ нижняя
граница жизнеспособности недоношенных детей определяется при гестационном
возрасте не менее 22 недель, массе при рождении 500 г и росте 25 см.
Анатомо-физиологические особенности крайне незрелого организма диктуют
необходимость жесткого соблюдения адекватных параметров внешней среды при
выхаживании недоношенных детей с экстремально низкой массой тела.

Оптимальные условия для выживания глубоко недоношенных детей (современные
сервоконтролируемые инкубаторы, аппараты ИВЛ, мониторы непрерывного контроля,
высококвалифицированные специалисты) сосредоточены преимущественно в крупных
региональных перинатальных центрах. Наиболее благоприятен для ребенка вариант,
при котором преждевременные роды происходят в условиях такого центра, ребенок
сразу же попадает в палату или отделение интенсивной терапии, исключается
необходимость транспортировки (вернее, транспортировка осуществляется in utero).
Оснащенность перинатального центра позволяет с первых же минут жизни обеспечить
незрелому ребенку оптимальный тепловой режим (температура в родовой палате
24-26оС, столики с подогревом лучистым теплом, индивидуальный подбор температуры
воздуха в кувезе).

Потери тепла крайне опасны для детей с экстремально низкой массой тела. В
связи с этим ведущие неонатологи рекомендуют использовать для детей первых
недель жизни инкубаторы с дополнительными стеклами, шапочки и носочки, следить
за обогревом поступающих в инкубатор газово-воздушных смесей, инфузионных
растворов, питания. Температурные режимы инкубаторов определяются степенью
незрелости ребенка (гестационным и постконцептуальным возрастом) и массой тела -
точнее площадью его поверхности. У детей с массой тела при рождении 1000-2000 г
последняя составляет около 870 см2 на кг, у детей массой менее 1000 г - 1400
см2. Существуют таблицы подбора температурного режима инкубатора в зависимости
от температуры в палате, веса ребенка и его возраста (в первые 4 дня - в часах,
далее - в днях). Обобщая эти рекомендации, можно указать на необходимость
поддержки температуры воздуха в кувезе для детей массой 1000 г на первой неделе
жизни - 34,5-35оС с последующим осторожным снижением ее на 0,5-1оС за каждые
7-10 дней.

Подавляющее большинство глубоко недоношенных детей с первых минут жизни
нуждается в адекватной оксигенации, вследствие респираторного дистресс-синдрома,
выраженной незрелости всех органов и систем, а также перинатальной гипоксии. Для
этих детей опасна как глубокая гипоксемия, так и гипероксия (опасность последней
особенно велика для детей на ИВЛ при использовании газовоздушных смесей с
высоким процентом кислорода). Обычно для адекватной оксигенации достаточен поток
кислорода в инкубаторе 2-3 л/мин (или содержание его в смеси до 25-30%, в
некоторых случаях до 40%); необходимо мониторирование насыщения гемоглобина
кислородом с помощью неинвазивного транскутанного пульсоксиметра - показатели S
и O2 должны поддерживаться на уровне 90-92%, стойкие показатели >95% опасны -
подобная гипероксия может способствовать развитию ретинопатии и бронхолегочной
дисплазии.

Глубоко недоношенные дети нуждаются в повышенной влажности окружающего
воздуха: в первые 3-4 дня жизни - до 80-90%; далее - 70-80%, с 8-10-го дня -
60%. Повышенная влажность воздуха в инкубаторе и малая его подвижность
способствуют обсеменению поверхностей и воздуха в кувезе разнообразными
микроорганизмами, в связи с чем каждые 3 дня инкубатор необходимо менять.
Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима - непременное условие
успешного выхаживания недоношенных детей.

Рождение маловесного ребенка в перинатальном центре и пребывание его в
отделении интенсивной терапии этого центра, как правило не менее 2-3 недель,
снижает строгость условий последующей транспортировки ребенка в отделение
второго этапа выхаживания (если таковое находится не в перинатальном центре, а
на базе крупной детской больницы). Тем не менее вопрос о сроках транспортировки
глубоко незрелых детей, родившихся не в центре, а в обычном роддоме или даже в
гинекологической больнице, сохраняет свою остроту. По данным зарубежных
исследователей, адекватная транспортировка (транспортный инкубатор, специальный
транспорт, в т.ч. вертолетный) крайне маловесных детей в первые трое суток после
рождения в специализированный центр в 2 раза снижает риск ранней неонатальной
смертности, но не предупреждает возможных тяжелых неврологических нарушений.
Поэтому вопрос о транспортировке ребенка с экстремально низкой массой тела
должен решаться строго индивидуально.

В отделениях второго этапа выхаживания, как правило, до достижения крайне
незрелым ребенком массы тела 1600-1700 г сохраняет свою актуальность проблема
предотвращения потерь тепла (в т.ч. взвешивание в условиях тепловой защиты) и
развития синдрома гипотермии; вопрос о переводе ребенка из инкубатора в кроватку
решается строго индивидуально и только после предварительных, постепенно
увеличивающихся по времени "тренировок". Также индивидуально решаются вопросы
оксигенации (под контролем не только S и О2, но и КОС).

На всех этапах выхаживания глубоко недоношенных детей особую важность для них
приобретают не только температурный и газовый режим, но и адекватность сенсорной
нагрузки на крайне незрелый организм. Чрезмерное раздражение незрелых
рефлекторных механизмов чревато срывом нестойкой постнатальной адаптации,
развитием кратковременной, но опасной для ребенка гипоксии и сосудистых реакций.
В то же время чрезмерное щажение ребенка, боязнь контакта с ним также
нежелательны, ведь внутриутробный плод находится в постоянном контакте с матерью
и воспринимает не только изменения в ее организме, но и некоторые сигналы из
внешней среды. Исследования в области пренатальной психологиисвидетельствуют о
возможности контакта родителей с еще не родившимся ребенком и о полезности таких
контактов. Поэтому даже недоношенным детям, находящимся в тяжелом состоянии в
условиях инкубатора, необходим тактильный и психоэмоциональный контакт с
матерью, в последующем - мягкая тактильно-кинестетическая стимуляция, контакт
"кожа к коже" и мягкая слуховая эмоционально окрашенная стимуляция (колыбельные
песни, напевная речь). Очень мягкая тактильная стимуляция осуществляется при
выхаживании глубоко недоношенных детей на специальных пеленках из шерсти ягнят
или колебательных матрасиках; в последующем - в условиях использования сухой
иммерсии и кроватки "Сатурн" (моделирование невесомости). Необходимо дальнейшее
совершенствование белья для незрелых новорожденных, в том числе разработка
памперсов соответствующих размеров. Новорожденный в инкубаторе нуждается в
частой смене положения.

В то же время, если слуховые и тактильные эфферентные системы ребенка
относительно зрелые для восприятия мягких внешних воздействий, зрительная
система глубоко недоношенного не готова для постнатальных нагрузок; считается
доказанным вредное воздействие чрезмерной освещенности на незрелый орган зрения
и возможные ее связи с последующей ретинопатией. Поэтому рекомендуется защищать
глаза ребенка специальным притенением кувеза (особенно в ночное время суток для
оптимального становления биоритмов), использовать для фототерапии при
гипербилирубинемии волоконно-оптические приборы, исключающие нагрузку на глаза.

В целом желательно максимальное снижение "агрессивности" среды, окружающей
глубоко недоношенного ребенка (исключение излишних манипуляций, резких звуков и
изменений положения, в т.ч. вынесение тревожных сигналов мониторов инкубаторов
за пределы слышимости ребенком). В дальнейшем возможна разработка оборудования,
включающего защиту ребенка от многочисленных электромагнитных нагрузок (моторы
инкубаторов, контурные сети).

Соблюдение всех принципов и подходов к выхаживанию глубоко недоношенных детей
в значительной степени способствует адекватной ранней адаптации к условиям
внешней среды и в итоге - улучшению их качества жизни.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 451 | Нарушение авторских прав