АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Контроль ЧСС при фибрилляции предсердий

КРИТЕРИИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЧСС. У пациентов с ФП частота желудочковых сокращений может чрезмерно ускориться во время нагрузки, даже когда этим хорошо контролируется в покое (Таблица 2). Уменьшение частоты сокращений, давая соответствующее время для желудочкового наполнения и избегая связанной с ЧСС ишемии, может привести к улучшению гемодинамики.

Поэтому, оценка ответа ЧСС при субмаксимальной или максимальной нагрузке или мониторирование ЧСС за длительный период (напримр, 24-часовой запись Holter) могут быть выбраны. Кроме того, изменчивость чстоты во время ФП предоставляет информацию о статусе автономной нервной системы, который может быть независимым предиктором.^4–7 Параметры оптимального контроля ЧСС при ФП остаются спорными. Определение адекватного контроля ЧСС базировался прежде всего на краткосрочной гемодинамической пользе и не была хорошо изучена с акцентом действия регулярности или нерегулярности желудочкового ответа на ФП, качество жизни, симптомы, или развитие кардиомиопатии. Нет стандартного метода для оценки контроля ЧСС, который был бы установлен для управления лечением пациентов с ФП. Критерии для контроля ЧСС меняются в зависимости от возраста пациента, но обычно составляют между 60 и 80 уд в покое и между 90 и 115 уд во время умеренной нагрузки. В исследовании AFFIRM (Atrial Fibrillation

Follow-up Investigation of Rhythm Management) надлежащий контроль был определен как средняя частота пульса до 80 уд в мин

в покое и или средняя ЧСС до 100 уд в мин за по меньшей мере 18 часов амбулаторного Holter при нагрузке не более 100% по возрасту или максимальнаяЧСС 110 уд в мин во время 6-минутного прогулочного теста.⁸

Возможная польза строгого (ЧСС в покое < 80 уд в мин, ЧСС < 110 уд в мин во время умеренной нагрузке) против нестрогого

(ЧСС в покое < 110 уд в мин) контроля частоты была рассмотрена в исследовании RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial

Fibrillation) у 614 пациентов с перманентной ФП.³ ФП лечилась различными препаратами, блокирующими атриовентрикулярный (АВ) узел, для контроля ЧСС.³ Основные конечные точки – смерть от сердечно-сосудистых причин, госпитализации по сердечной недостаточности, инсульт, системная эмболия, кровотечение, и опасные для жизни аритмии. 3-летняя предполагаемая накопительная частота по основным точкам составляла 12.9% в нестрогой контрольной группе и 14.9% в группе строгого контроля (Приложение 3), с абсолютной разностью между нестрогим контролем и строгим контролем -2.0 процентных точек (90% CI, -7.6 к 3.5; P< 0.001) и HR 0.84 (90% CI, 0.58 к 1.21; P= 0.001 для предварительно заданного предела наименьшей эффективности). Симптомы были также подобны в обеих группах. Все пациенты, включенные в исследование, были

амбулаторные и относительно молодые (средний возраст 68 лет), преобладали мужчины, и, возможно, были более здоровыми и менее

симптомными, чем большинство пациентов, с которыми сталкиваются в клинической практике. Долгосрочные эффекты более частой ЧСС при ФП на желудочковую функцию не были изучены. Если была выбрана нестрогая стратегия контроля ЧСС для пациентов с персисстирующей ФП, которые имели стабильную желудочковую функцию (фракция выброса левого желудочка [ЛЖ] > 0.40), и или нет соотвтетствущих симптомов, относящихся к ФП, должна наблюаться фнкция ЛЖ.

Исследование RACE II сообщило только в целом о 81 смешанном событии у 614 пациентов и было невозможно прокомментировать, были ли там или не были клинически соответствующие различия в исходах болезней между строгим и нестрогим контролем ЧСС.³ Однако, строгое достижение случайно выбранной ЧСС выглядит ненужным. Исследование RACE II показывает, что нестрогий контроль ЧСС < 110 уд в мин не ниже строгого контроля ЧСС < 80 уд в мин. Так как нестрогий коннтроль ЧСС вообще более удобен, требует меньшего количества посещений амбулаторного больного и обследования, нестрогий контроль может быть принят как разумная стратегия у пациентов с пенманентной ФП.

Исследование Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Trial сравнило пользуконтроля ритма и контроля частоты в

рандомизированном, многоцентровом исследовании 1376 пациентов с ФП и застойной сердечной недостаточностью.⁹ ФП была определена как 1 эпизод ФП продолжительностью по крайней мере 6 часов или требующий кардиверсии в пределах

предыдущих 6 месяцам или эпизод, длящийся по крайней мере 10 минут в течение предыдущих 6 месяцев и предыдущей кардиоверсии. Застойная сердечная недостаточность была определена как фракция выброса ≤ 35% и симптомы нью-йоркской Ассоциации Сердца (NYHA) сердечной недостаточности класса II или IV в пределах предыдущих 6 месяцев, или фракция изгнания ≤25%. Контроль ритма включает кардиоверсию и антиаритмическую терапию, прежде всего амиодарон, повторную кардиоверсиюЮ если нужно, и возможное направление для нефармакологической терапии. Контроль частоты был достигнут прежде всего использованием бета-блокаторов с дигиталисом для достижения целевой ЧСС <80 уд в мин в покое или <110 уд в мин во время 6-минутного прогулочного теста. Не было найдено различий в основной конечной точке смерти от сердечно-сосудистых причин в среднем за 37 месяцев. Сто восемьдесят два (27%) в группе ритм-контроля умерло по сравнению с 175 (25%) в группе контроля частоты (HR 1.06; 95%-ый CI, 0.86 к 1.30; P= 0.59) по логарифмическому ранговому критерию. Вторичные конечные точки,

включая смерть от любой причины, ухудшение сердечной недостаточности, инсульт, и композитные точки со смертью от сердечно-сосудистых причин, были также подобны в обеих группах. Пациенты, леченые по контролю ритма, по всей вероятности, были госпитализированы чаще пациентов с контролем частоты.9 Это испытание показало отсутствие пользы при использовании рутинной стратегии ритм-контроля у пациентов с ФП и систолической сердечной недостаточностью по сравнению со стратегией контроля за частотой.

Таблица 2 Рекомендации по контролю ЧСС при фибрилляции предсердий

8.1.4.2.4. Рекомендация по комбинированной антикоагулянтной и антиагрегационной терапии (Новый раздел)

Несколько исследований продемонстрировали, что пероральная антикоагуляция варфарином эффективна для профилактики тромбоэмболии у пациентов с ФП (Таблица 3).^2,11–16 Аспирин (АСК) предлагает только умеренную защиту от инсульта у пациентов с ФП.^13,17–23 Подобранная доза пероральной антикоагуляции более эффективна чем АСК для профилактики инсульта у пациентов с ФП.^2,24 Недавние исследования оценили тиенопиридиновый антиагрегант клопидогрель с АСК для профилактики инсульта у пациентов с ФП.^10,25

Исследование ACTIVE-W (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events)25 сравнило копидогрель плюс АСК с пероральной антикоагуляционной терапией варфарином для профилактики сосудистых событий у

пациентов с ФП в среднем с 2 факторами риска инсульта. Основными конечными точками были первое возникновение инсульта, системная эмболия нецентральной нервной системы, инфаркт миокарда (ИМ), или сосудистая смерть. Было 165 конечных точек у

пациентов, получающих пероральную терапию антикоагулянтами (ежегодный риск 3.93%) и 234 у тех, которые получали клопидогрель плюс АСК (ежегодный риск 5.60%; RR 1.44; [95% CI, 1.18 к 1.76; P= 0.0003; NNT 47]). Хотя частота кровотечений была подобна между этими 2 группами, значительно больше маленьких и общих кровотечений было при клопидогреле и АСК, чем при пероральной терапии антикоагулянтами. Большие кровотечения (тяжелые и фатальные) были у 2.42% пациентов, лечившихся клопидогрелем плюс АСК и у 2.21% пациентов, которые лечились пероральными антикоагулянтами (RR 1.10; 95% CI, 0.83 к 1.45; P= 0.53). Общие геморрагические осложнения возниали у 15.40% пациентов, леченыхклопидогрелем плюс АСК и у 13.21%, леченых пероральными антикоагулянтами (RR 1.21; 95% CI, 1.08 к 1.35; P= 0.001). Общие неблагоприятные исходы (главные конечные точки и большие кровотечения) были у 316 с клопидогрелем и АСК и у 229 с пероральной антикоагуляцией (RR 1.41; 95% CI, 1.19 к 1.67; P< 0.001). Пероральная антикоагуляционная терапия варфарином оказалась выше клопидогреля плюс АСК для предотвращения сосудистых событий у пациентов с ФП. Лечение клопидогрелем плюс АСК ассоциировалось с риском кровотечения, подобным лечению варфарином.

Исседование ACTIVE-A (Effect of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Atrial Fibrillation) оценило, уменьшает ли

добавление клопидогреля к АСК риск сосудистых событий у пациентов с ФП, которые были рассмотрены неподходящими для терапии пероральной антикоагуляцией варфарином.¹⁰ (Приложение 3). Пациентов считали "неподходящими" для пероральной антикоагуляции из-за определенного риска кровотечения (22.9%), предпочтения пациентов (26%), или предпочтения врача (49.7%). Основными конечными точками были композитными: инсульт, ИМ, системная эмболия нецентральной нервной системы, или смерть от сосудистых причин. За 3.6 года наблюдения большие сосудистые события имели место у 832 пациентов, принимающих АСК плюс клопидогрель (6.8% ежегодно) и у 924 пациентов, принимающих АСК плюс плацебо (7.6% за год) (RR с клопидогрелем 0.89; 95% CI, 0.81 к 0.98;

P= 0.01). Различие было прежде всего из-за уменьшения частоты инсульта с клопидогрелем. Инсульт возникал у 296 пациентов, принимающих АСК плюс клопидогрель (2.4% за год) и у 408 пациентов, получающих плацебо (3.3% ежегодно; RR 0.72; 95% CI, 0.62 к 0.83; P< 0.001). ИМ возникал у 90 пациентов, получающих клопидогрель (0.7 % ежегодно) и у 115 пациентов, получающих плацебо (0.9% ежегодно) (RR 0.78; 95% CI, 0.59 к 1.03; P= 0.08). Большое кровотечние было у 251 пациента, принимающих АСК плюс клопидогрель (2.0% за год) и у 162 пациентов, принимающих АСК плюс плацебо (1.3% ежегодно; RR 1.57; 95% CI, 1.29 к 1.92; P< 0.001). У пациентов с ФП, для которых пероральная антикоагуляция варфарином считалась неподходящей, добавление клопидогреля к АСК уменьшало риск больших сосудистых событий, особенно инсульта, и увеличивало риск большихкровотечений.

Комбинированное использование двойной антиагрегационной терапии с клопидогрелем и АСК плюс антикоагуляция варфарином

(тройная терапия) было предложено в качестве стратегии лечения и профилактики осложнений 2 или больше сосуществующих состояний, такие как ФП, механические клапанные протезы, или наличие покрытого препаратом коронарного стента.²⁶

Эта стратегия ассоциирутсея с увеличением кровотечений в диапазоне от незначительного к умеренному и к тяжелому или опасному для жизни. Нет проспективных рандомизированных исследований, которые бы обращались к этой важной клинической

проблеме.

Таблица 3 Рекомендации по комбинированной антикоагулянтной и антиагрегационной терапии

8.1.4.2.5. Проявление и исследование

Антитромботические препараты

Исследование RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) дабигатрана,27 пропрепарата, который быстро преобразовывается в активный прямой ингибитор тромбина независимо от цитохрома P-450, было рассмотрено Focused Update Writing Group 2011 года, но рекомендации по его использованию не включены в это обновление, потому что дабигатран не был одобрен для клинического использования FDA.

8.1.4.3. Нефармакологические подходы к предотвращению тромбоэмболии

Focused Update Writing Group 2011 года рассматривала устройство Watchman для закрытия ушка предсердия придатка в ожидании одобрения FDA этого устройства.²⁸ Поскольку FDA не одобрил клиническое использование этого устройства, результаты продолжающихся дополнительных исследоваий, обсуждение группы авторов и рекомендации по устройству Watchman не включены в финальную версию этого обновления.

8.1.8.3. Рекомендации по Дронедарону для предотвращения возвратной фибрилляции предсердий (Новый раздел)

Дронедарон подобен амиодарону, но содержит наполовину меньше йода. Его многочисленные электрофизиологические действия включают симпатолитические эффекты так же как ингибицию потока кальция L-типа, потока натрия внутрь, и некоторые калиевые

потоки (Таблица 4).³¹ Два рандомизированных исследования (EURIDIS [European Trial In Atrial Fibrillation or Flutter Patients Receiving

Dronedarone for the Maintenance of Sinus Rhythm] и ADONIS [American-Australian-African Trial With Dronedarone in Atrial Fibrillation or Flutter Patients for the Maintenance of Sinus Rhythm]) нашли, что dronedarone продлевает

время к повторению ФП (Приложение 3).^32,33 У пациентах с персистирующей ФП DAFNE (Dronedarone Atrial FibrillatioN

study after Electrical Cardioversion) показало, что назначение дронедарона восстанавливало снусовый ритм только у 5.8% (3.1%, восстанавливался с плацебо), и не улучшал острое успешное восстановление электрической кардиоверсии.³³ Дронедарон замедляет

частоту желудочковых сокращений при ФП в среднем на 11 - 13 уд в мин.^33,34 Частота спонтанного восстановления синусового ритм зависела от дозы (то есть, 800, 1200, и 1600 мг). Восстановление составляло 5.8% (800 мг), 8.2% (1200 мг), и 14.2 % (1600 мг), но частота успешной электрической кардиоверсии статистически не отличалось между группами (800% мг=77.3%; 1200 мг=87.9%; и 1600 мг=76.6% против 73.0% в группе плацебо).³³

Дронедарон вообще менее эффективен, чем амиодарон.³⁵ Исследование DIONYSOS (Efficacy & Safety of Dronedarone

Versus Amiodarone for the Maintenance of Sinus Rhythm in Patients With Persistent Atrial Fibrillation) было кратковременным, рандомизированным, двойным слепым, сравнительно-групповым исследованием, которое оценило эффективность и безопасность дронедарона против амиодарона.36 У пациентов с персистирующей ФП дронедарон был менее эффективным чем амиодарон в снижении повторной ФП у 504 пациентах с персисистирующей ФП, рандомизированных к лечению или дронедароном или амиодароном, но лучше переносился (Приложение 3). Первичная композитная конечная точка повторная ФП (включая неудачную электрическую кардиоверсию, нет спонтанного восстановления, и нет электрической кардиоверсии), или преждевременное прекращение исследования были достигнуты у 75.1% пациентов, принимающих дронедарон и 58.8% принимающих амиодарон за 12 месяцев (HR 1.59; 95% CI, 1.28 к 1.98; P< 0.0001). Преждевременное прекращение исследования препарата произошло у 10.4% в группе дронедарона и у13.3% в группе амиодарона. Главные безопасные конечные точки наблюдались у 39.3% пациентов с дронедароном против 44.5% пациентов с амиодароном (HR 0.80; 95% CI, 0.60 к 1.07; P= 0.129). Меньше тиреоидных, неврологических, дерматологических, и глазных событий имело место в группе дронедарона.

Исследование ATHENA (A placebo-controlled, double-blind, parallel arm Trial to assess the efficacy of dronedarone 400

mg bid for the prevention of cardiovascular Hospitalization or death from any cause in patiENts with Atrial fibrillation/atrial flutter) включало пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП или трепетанием предсердий и факторами риска тромбоэмболии (Приложение 3). Дронедарон уменьшал комбинированную конечную точку смертности и сердечно-сосудистых госпитализаций, в значительной степени уменьшение госпитализаций имело отношение к ФП (и сердечно-сосудистая смертность); смертность от любых

причин не уменьшалась.²⁹ Восстановление синусового ритма не было отдельной конечной точкой в этом иследовании. Было меньше инсультов в группе дронедарона, хотя этот эффект не был предварительно запланирован и требует подтверждения другими исследованиями.37 Исследование ATHENA исключало пациентов с декомпенсированной сердечной неостаточностью в течение предыдущих 4 недель, или с классом IV NYHA сердечной недостаточности. Нет данных о побочных действиях дронедаронав в подгруппах пациентов с анамнезом застойной сердечной недостаточности или фракцией выброса <35%.²⁹ Надо отметить, что данные об эффективности основаны на уменьшении госпитализации с ФП, острого коронарного синдрома и всех причин смертности, но не на восстановлении синусового ритма.

В исследовании пациентов с недавно декомпенсированной сердечной недостаточностью и сниженной функцией ЛЖ ANDROMEDA (Antiarrhythmic Trial with Dronedarone in Moderate to Severe CHF Evaluating Morbidity Decrease) дронедарон увеличил смертность после наблюдения в течение только 2 месяцев; 8.1% умерло в группе дронедарона и 3.8% умерло в группе плацебо (HR 2.13; 95% CI, 1.07 к 4.25; P= 0.03) (Приложение 3).30 Более высокая смертность была связана с большим прогрессированием сердечной недостаточностью. Поэтому, дронедарон нельзя назначать пациентам с подавленной желудочковой функция и недавней декомпенсированной сердечной недостаточностью или сердечной недостаточностью класса IV NYHA.

Главные побочные сердечные действия – брадикардия и удлинение QT. Сообщалось о «пируэте».²⁹ Подобно амиодарону, дронедарон инибирует почечную тубулярную секрецию креатинина, который может увеличить уровень плазменного креатинина. Однако, скорость клубочковой фильтрации не уменьшается. Дронедарон увеличивает уровень дигоксина в 1.7- 2.5 раз.³¹

Дронедарон преимущественно метаболизируется печенью (CYP3A4) с полураспадом приблизительно 19 часов. Он не должен

назначаться с сильными ингибиторами CYP3A4 (например, кетоконазол и макролиды), потому что они могут усилить эффекты дронедарона. С ним можно назначать верапамил или дилтиазем, которые являются умеренными ингибиторами CYP3A4, но низкие дозы этих препаратов должны использоваться вначале и титроваться согласно ответу и переносимости.³¹ Дронедарон не изменяет международное нормализоанное отношение, когда используется с варфарином. Рекомендуемая пероральная доза дронедарона составляет 400 мг два раза в день вовремя еды. Внутривенная форма не доступна.

Таблица 4 Рекомендации по использованию дронедарона при фибрилляции предсердий.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1385 | Нарушение авторских прав