АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Рекомендации для терапии
Рисунок 1 включает дронедарон в алгоритм, ранее рекомендуемый для поддерживающей терапии синусового ритма у пациентов с повторной, пароксизмальной или персистстирующей ФП (Таблица 5).
8.3.1.4. Перспективы катетерной аблации фибрилляции предсердий (Новый раздел)
О катетерной аблации для поддержки синусового ритма сообщали в исследованиях и мета-анализах, включающие данные о более чем
6900 пациентов.38–51 Пациенты, подвергшиеся аблации, являются отобранной группой, характеризующиеся преобладанием у них
симптомной пароксизмальной ФП, которая не поддается лечению одним или более антиаритмическими препаратами, с нормальными размерами или незначительно расширенными предсердиями, нормальной или незначительно сниженной желудочковой функцией,
при отсутствии тяжелой болезни легких. При наблюдении помле аблации большинство пациентов свободно от повторной, пароксизмальной ФП в течение 1 года или больше.
В рандомизированном мультицентрово исследовании ThermoCool 167 симптомных пациентов с пароксизмальной ФП, которые не имели улучшения по крайней мере с 1 антиаритмическим препаратом, радиочастотная катетерная аблация легочных вен привела
к значительно меньшему количеству эпизодов повторной ФП, чем лечение дополнительным антиаритмическими препаратами51 (Приложение 3). Качество жизни и тяжесть симптомов были значительно лучше после 3 месяцев в группе катететрной аблации.
Большие связанные с лечением неблагоприятные события были подобны между катетер-лечеными и препаратами-лечеными группами за 30 дней. Более 5000 пациентов были обследованы, что бы включить эти 167 субъектов в исследование. Важными исключениями были пациенты с ФП > 30 дней продолжительности, фракцией выброса < 40%, диаметром левого предсердия > 5 см, тяжелой болезнью легких, недавним ИМ, аортокоронарным шунтированием, тромбоэмболией, леченые амиодароном, или с предыдущей катететрной аблацией при ФП.51 Средний возраст пациентов, перенесших катетерную аблацию, был относительно молодой - 55.7 лет
(95% CI, 54.1 к 57.4), и у них была пароксизмальная, симптомная ФП в течение относительно долгого времени: 5.7 лет (95% CI, 4.8 к 6.6). Все процедуры аблации были выполнены высококвалифицированными операторами в центрах с большим объемом процедур. Хотя основная конечная точка во всех центрах была электрическая изоляция всех легочных вен у каждого пациента, который подвергся аблации ФП, другие аспекты процедуры аблации не были стандартизированы, включая использование линейных надрезов. Повторные катетерные аблации были выполнены у 12.6 % из аблационной группы. В конечном счете, у 34% аблационных пациентов было повторение симптомной ФП в течение 9-месячного последующего периода, по сравнению с 84% излеченной препаратами группы.51 В этой высоко отобранной группе пациентов, у пациентов, для которых 1 антиаритмический препарат был неэффективен, последующее
лечение антиаритмическими препаратами, вероятно, будет неудачным; такие пациенты могут иметь пользу от катететрной аблации.
Несмотря на эти авансы, долгосрочная эффективность катетерной аблации для предотвращения повторной ФП требует дальнейшего исследования. Доступные данные демонстрируют 1 год или больше свободы от повторной ФП у большинства (хотя тщательно отобраных) пациентов.69–71 Однако, ФП может возвратиться без симптомов и быть нераспознана пациентом или врачом. Есть неуверенность относительно риска повторения ФП в течение длительного времени, потому что ФП может возвратиться с минимальными признаками. Это различие имеет важное значение для продолжительности антикоагуляционной терапия у пациенов с факторами риска инсульта, связанного с ФП. Кроме того, небольшая информация все же доступна о поздних успехах аблации у пациентов с сердечной недостаточностью и другой прогрессирующей органической болезнью сердца, которая может быть меньше, вероятно, свободна от повторения ФП.72
Таблица 5 Рекомендации по поддержке синсового ритма
Рекомендации 2006
| Обновленные рекомендации 2011
| Комментарии
| Класс I
Перед началом антиаритмической терапии рекомендуется лечение провоцирующих или
устранимых причин ФП.
(Уровень доказательности: C)
| 1. Перед началом антиаритмической терапии рекомендуется лечение провоцирующих или
устранимых причин ФП.
(Уровень доказательности: C)
2. Катетерная аблация выполненная в опытных
центрах* полезна для поддержании синусового ритма у отобранных пациентов со значительно
симптомной, пароксизмальной ФП, у которых лечение антиаритмическими препаратами оказалось неудачным и которые
имеют нормальное или незначительно расширенное левое предсрдие,
нормальную или незначительно уменьшенную функцию ЛЖ, и у которых нет
тяжелой болезни легких.38–51 (Уровень
доказательности: A)
| 2006 рекомендации остаются актуальными
Модифицированные рекомендации (класс рекомендаций изменен из IIa в I, формулировка пересмотрена, и уровень доказанности изменен из С в А)
| Класс IIa
Фармакологическая терапия может быть полезной у
пациентов с ФП, чтобы поддержать синусовый ритм
и предотвратить вызванную тахикардией
кардиомиопатию. (Уровень доказанности: C)
Нечастая, хорошо переносимоемая повторная ФП целесообразна как благоприятный итог
антиаритмической медикаментозной терапии. (Уровень
доказанности: C)
Амбулаторно начатая антиаритмическая медикаментозная терапия целесообразна у пациентов с ФП,
у которых нет асссоциированной болезни сердца, когда препарат хорошо переносится. (Уровень
доказанности: C)
У пациентов с одиночной ФП без органической болезни сердца, инициация пропафенона или
флекаинида может быть полезной амбулаторно у пациентов с пароксизмальной ФП, у которых синусовый ритм
во время инициирования препарата. (Уровень
доказанности: B)
Соталол может быть полезным у амбулаторных больных с синусовым ритмом с отсутствующей или небольшой болезнью сердца, склонным к пароксизмальной ФП, если изначально некорректируемый интервал QT меньше 460 мс, электролиты сыворотки
нормальные, и факторы риска связанные аритмогенными препаратами Класса III отсутствуют. (Уровень доказанности: C)
Катетерная аблация - разумная
альтернатива фармакологической терапии для
предотвращения повторной ФП у симптомных пациентов с небольшим расширенмем или без расширения левого предсердия. (Уровень доказательности: C)
| 1. Фармакологическая терапия может быть полезной у
пациентов с ФП, чтобы поддержать синусовый ритм
и предотвратить вызванную тахикардией
кардиомиопатию. (Уровень доказанности: C)
2. Нечастая, хорошо переносимоемая повторная ФП целесообразна как благоприятный итог
антиаритмической медикаментозной терапии. (Уровень
доказанности: C)
3. Амбулаторно начатая антиаритмическая медикаментозная терапия целесообразна у пациентов с ФП,
у которых нет асссоциированной болезни сердца, когда препарат хорошо переносится. (Уровень
доказанности: C)
4. У пациентов с ФП без органической болезни сердца, инициация пропафенона или
флекаинида может быть полезной амбулаторно у пациентов с пароксизмальной ФП, у которых синусовый ритм
во время инициирования препарата. (Уровень
доказанности: B)
5. Соталол может быть полезным у амбулаторных больных с синусовым ритмом с отсутствующей или небольшой болезнью сердца, склонным к пароксизмальной ФП, если изначально некорректируемый интервал QT меньше 460 мс, электролиты сыворотки
нормальные, и факторы риска связанные аритмогенными препаратами Класса III отсутствуют. (Уровень доказанности: C)
6. Катетерная аблация целесообразна для лечения симптомной персистирующей ФП.38,48,55-64 (Уровень доказанности А)
| 2006 рекомендации остаются актуальными
2006 рекомендации остаются актуальными
2006 рекомендации остаются актуальными
Модифицированная рекомндация (разъяснена формулировка)
2006 рекомендации остаются актуальными
Новая рекомендация
Модифицированные рекомендации (класс рекомендаций изменен из IIa в I, формулировка пересмотрена, и уровень доказанности изменен из С в А)
| Класс IIb
| 1. Катетерная аблация может быть разумной для лечения симптомной пароксизмально ФТ у пациентах со значительной дилатацией левого предсердия или с о значительной дисфункцией ЛЖ.38,48,55–64 (Уровень доказанности: A)
| Новая рекомендация
| Класс III – Вред
Антиаритмическая терапия с конкретным препаратом не рекомендуется для поддержки синусового ритма у пациентов с ФП, у которых есть четкие факторы риска аритмогенного эффекта для этого перпарата.
(Уровень доказанности: A)
Фармакологическая терапия не
рекомендуется для поддержки синусового ритма у пациентов с продвинутой болезнью синусового узла или дисфункцией AV узла,
если у них нет функционирующего
пейсмекера. (Уровень доказанности: C)
|
1. Антиаритмическая терапия с конкретным препаратом не рекомендуется для поддержки синусового ритма у пациентов с ФП, у которых есть четкие факторы риска аритмогенного эффекта для этого перпарата.65,55
(Уровень доказанности: A)
2. Фармакологическая терапия не рекомендуется для поддержки синусового ритма у пациентов с продвинутой болезнью синусового узла или дисфункцией AV узла,
если у них нет функционирующего
пейсмекера. (Уровень доказанности: C)
|
2006 рекомендации остаются актуальными
2006 рекомендации остаются актуальными
| *Относится к изоляции легочных венкатетерной аблацией. Опытный центр определяется как один выполняющий больше чем 50 ФТ катетерных аблаций в год.67 Основанные на доказательной медицине технические руководящие принципы, включающие обучение оператора и опыт, необходимый, чтобы максимизировать чстототу успешной катетерной аблации, не доступны; каждый центр должен поддерживать базу данных, детализирующую процедуры; успех и осложнения, развивать стратегии непрерывного повышения качества, и участвовать в регистрах и других усилиях, объединяющих данные, чтобы развить оптимальные алгоритмы помощи.68
Рисунок 1. Терапия, чтобы поддержать синусовый ритм у пациентов с повторной пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией предсердий. Препараты перечислены в алфавитном порядке а не в преимуществе предложенного использования. Серьезность болезни сердца прогрессирует слева направо, и выбор терапии у пациентов с несколькими состояниями зависит от самого серьезного существующего состояния. ГЛЖ указывает на гипертрофию левого желудочка. Изменено от Fuster et al2 (formerly Figure 15 from 2006 Section 8.3.3).
Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1091 | Нарушение авторских прав
|