АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Рекомендации для терапии

Прочитайте:
  1. I. «ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ АРТ-ТЕРАПИИ»
  2. VII. Выводы и рекомендации
  3. Алгоритм ургентной терапии гипогликемической комы
  4. Апгоритм выбора антибактериальной терапии
  5. АЮРВЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ. МЕТОДЫ РЕИНТЕГРАЦИИ 33
  6. Больная 70 лет с компенсированными сопутствующими заболеваниями дважды поступает в клинику после ущемления грыжи. Ваши рекомендации?
  7. В настоящее время при хронических гепатитах В и С наиболее эффективным методом лечения является применение иммунотерапии, которая проводится в течении 6-12 месяцев.
  8. Виды лучевой терапии по источ излучен, способу подведения энергии
  9. Виды психотерапии
  10. Виды терапии

 

Рисунок 1 включает дронедарон в алгоритм, ранее рекомендуемый для поддерживающей терапии синусового ритма у пациентов с повторной, пароксизмальной или персистстирующей ФП (Таблица 5).

 

8.3.1.4. Перспективы катетерной аблации фибрилляции предсердий (Новый раздел)

О катетерной аблации для поддержки синусового ритма сообщали в исследованиях и мета-анализах, включающие данные о более чем

6900 пациентов.38–51 Пациенты, подвергшиеся аблации, являются отобранной группой, характеризующиеся преобладанием у них

симптомной пароксизмальной ФП, которая не поддается лечению одним или более антиаритмическими препаратами, с нормальными размерами или незначительно расширенными предсердиями, нормальной или незначительно сниженной желудочковой функцией,

при отсутствии тяжелой болезни легких. При наблюдении помле аблации большинство пациентов свободно от повторной, пароксизмальной ФП в течение 1 года или больше.

В рандомизированном мультицентрово исследовании ThermoCool 167 симптомных пациентов с пароксизмальной ФП, которые не имели улучшения по крайней мере с 1 антиаритмическим препаратом, радиочастотная катетерная аблация легочных вен привела

к значительно меньшему количеству эпизодов повторной ФП, чем лечение дополнительным антиаритмическими препаратами51 (Приложение 3). Качество жизни и тяжесть симптомов были значительно лучше после 3 месяцев в группе катететрной аблации.

Большие связанные с лечением неблагоприятные события были подобны между катетер-лечеными и препаратами-лечеными группами за 30 дней. Более 5000 пациентов были обследованы, что бы включить эти 167 субъектов в исследование. Важными исключениями были пациенты с ФП > 30 дней продолжительности, фракцией выброса < 40%, диаметром левого предсердия > 5 см, тяжелой болезнью легких, недавним ИМ, аортокоронарным шунтированием, тромбоэмболией, леченые амиодароном, или с предыдущей катететрной аблацией при ФП.51 Средний возраст пациентов, перенесших катетерную аблацию, был относительно молодой - 55.7 лет

(95% CI, 54.1 к 57.4), и у них была пароксизмальная, симптомная ФП в течение относительно долгого времени: 5.7 лет (95% CI, 4.8 к 6.6). Все процедуры аблации были выполнены высококвалифицированными операторами в центрах с большим объемом процедур. Хотя основная конечная точка во всех центрах была электрическая изоляция всех легочных вен у каждого пациента, который подвергся аблации ФП, другие аспекты процедуры аблации не были стандартизированы, включая использование линейных надрезов. Повторные катетерные аблации были выполнены у 12.6 % из аблационной группы. В конечном счете, у 34% аблационных пациентов было повторение симптомной ФП в течение 9-месячного последующего периода, по сравнению с 84% излеченной препаратами группы.51 В этой высоко отобранной группе пациентов, у пациентов, для которых 1 антиаритмический препарат был неэффективен, последующее

лечение антиаритмическими препаратами, вероятно, будет неудачным; такие пациенты могут иметь пользу от катететрной аблации.

Несмотря на эти авансы, долгосрочная эффективность катетерной аблации для предотвращения повторной ФП требует дальнейшего исследования. Доступные данные демонстрируют 1 год или больше свободы от повторной ФП у большинства (хотя тщательно отобраных) пациентов.69–71 Однако, ФП может возвратиться без симптомов и быть нераспознана пациентом или врачом. Есть неуверенность относительно риска повторения ФП в течение длительного времени, потому что ФП может возвратиться с минимальными признаками. Это различие имеет важное значение для продолжительности антикоагуляционной терапия у пациенов с факторами риска инсульта, связанного с ФП. Кроме того, небольшая информация все же доступна о поздних успехах аблации у пациентов с сердечной недостаточностью и другой прогрессирующей органической болезнью сердца, которая может быть меньше, вероятно, свободна от повторения ФП.72

 

 

Таблица 5 Рекомендации по поддержке синсового ритма

 

Рекомендации 2006 Обновленные рекомендации 2011 Комментарии
Класс I Перед началом антиаритмической терапии рекомендуется лечение провоцирующих или устранимых причин ФП. (Уровень доказательности: C) 1. Перед началом антиаритмической терапии рекомендуется лечение провоцирующих или устранимых причин ФП. (Уровень доказательности: C) 2. Катетерная аблация выполненная в опытных центрах* полезна для поддержании синусового ритма у отобранных пациентов со значительно симптомной, пароксизмальной ФП, у которых лечение антиаритмическими препаратами оказалось неудачным и которые имеют нормальное или незначительно расширенное левое предсрдие, нормальную или незначительно уменьшенную функцию ЛЖ, и у которых нет тяжелой болезни легких.38–51 (Уровень доказательности: A) 2006 рекомендации остаются актуальными   Модифицированные рекомендации (класс рекомендаций изменен из IIa в I, формулировка пересмотрена, и уровень доказанности изменен из С в А)
Класс IIa Фармакологическая терапия может быть полезной у пациентов с ФП, чтобы поддержать синусовый ритм и предотвратить вызванную тахикардией кардиомиопатию. (Уровень доказанности: C) Нечастая, хорошо переносимоемая повторная ФП целесообразна как благоприятный итог антиаритмической медикаментозной терапии. (Уровень доказанности: C) Амбулаторно начатая антиаритмическая медикаментозная терапия целесообразна у пациентов с ФП, у которых нет асссоциированной болезни сердца, когда препарат хорошо переносится. (Уровень доказанности: C)   У пациентов с одиночной ФП без органической болезни сердца, инициация пропафенона или флекаинида может быть полезной амбулаторно у пациентов с пароксизмальной ФП, у которых синусовый ритм во время инициирования препарата. (Уровень доказанности: B) Соталол может быть полезным у амбулаторных больных с синусовым ритмом с отсутствующей или небольшой болезнью сердца, склонным к пароксизмальной ФП, если изначально некорректируемый интервал QT меньше 460 мс, электролиты сыворотки нормальные, и факторы риска связанные аритмогенными препаратами Класса III отсутствуют. (Уровень доказанности: C)   Катетерная аблация - разумная альтернатива фармакологической терапии для предотвращения повторной ФП у симптомных пациентов с небольшим расширенмем или без расширения левого предсердия. (Уровень доказательности: C)   1. Фармакологическая терапия может быть полезной у пациентов с ФП, чтобы поддержать синусовый ритм и предотвратить вызванную тахикардией кардиомиопатию. (Уровень доказанности: C) 2. Нечастая, хорошо переносимоемая повторная ФП целесообразна как благоприятный итог антиаритмической медикаментозной терапии. (Уровень доказанности: C) 3. Амбулаторно начатая антиаритмическая медикаментозная терапия целесообразна у пациентов с ФП, у которых нет асссоциированной болезни сердца, когда препарат хорошо переносится. (Уровень доказанности: C)   4. У пациентов с ФП без органической болезни сердца, инициация пропафенона или флекаинида может быть полезной амбулаторно у пациентов с пароксизмальной ФП, у которых синусовый ритм во время инициирования препарата. (Уровень доказанности: B) 5. Соталол может быть полезным у амбулаторных больных с синусовым ритмом с отсутствующей или небольшой болезнью сердца, склонным к пароксизмальной ФП, если изначально некорректируемый интервал QT меньше 460 мс, электролиты сыворотки нормальные, и факторы риска связанные аритмогенными препаратами Класса III отсутствуют. (Уровень доказанности: C)   6. Катетерная аблация целесообразна для лечения симптомной персистирующей ФП.38,48,55-64 (Уровень доказанности А) 2006 рекомендации остаются актуальными   2006 рекомендации остаются актуальными   2006 рекомендации остаются актуальными   Модифицированная рекомндация (разъяснена формулировка)   2006 рекомендации остаются актуальными     Новая рекомендация   Модифицированные рекомендации (класс рекомендаций изменен из IIa в I, формулировка пересмотрена, и уровень доказанности изменен из С в А)  
Класс IIb 1. Катетерная аблация может быть разумной для лечения симптомной пароксизмально ФТ у пациентах со значительной дилатацией левого предсердия или с о значительной дисфункцией ЛЖ.38,48,55–64 (Уровень доказанности: A) Новая рекомендация
Класс III – Вред Антиаритмическая терапия с конкретным препаратом не рекомендуется для поддержки синусового ритма у пациентов с ФП, у которых есть четкие факторы риска аритмогенного эффекта для этого перпарата. (Уровень доказанности: A)     Фармакологическая терапия не рекомендуется для поддержки синусового ритма у пациентов с продвинутой болезнью синусового узла или дисфункцией AV узла, если у них нет функционирующего пейсмекера. (Уровень доказанности: C)     1. Антиаритмическая терапия с конкретным препаратом не рекомендуется для поддержки синусового ритма у пациентов с ФП, у которых есть четкие факторы риска аритмогенного эффекта для этого перпарата.65,55 (Уровень доказанности: A)   2. Фармакологическая терапия не рекомендуется для поддержки синусового ритма у пациентов с продвинутой болезнью синусового узла или дисфункцией AV узла, если у них нет функционирующего пейсмекера. (Уровень доказанности: C)       2006 рекомендации остаются актуальными   2006 рекомендации остаются актуальными  

*Относится к изоляции легочных венкатетерной аблацией. Опытный центр определяется как один выполняющий больше чем 50 ФТ катетерных аблаций в год.67 Основанные на доказательной медицине технические руководящие принципы, включающие обучение оператора и опыт, необходимый, чтобы максимизировать чстототу успешной катетерной аблации, не доступны; каждый центр должен поддерживать базу данных, детализирующую процедуры; успех и осложнения, развивать стратегии непрерывного повышения качества, и участвовать в регистрах и других усилиях, объединяющих данные, чтобы развить оптимальные алгоритмы помощи.68

Рисунок 1. Терапия, чтобы поддержать синусовый ритм у пациентов с повторной пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией предсердий. Препараты перечислены в алфавитном порядке а не в преимуществе предложенного использования. Серьезность болезни сердца прогрессирует слева направо, и выбор терапии у пациентов с несколькими состояниями зависит от самого серьезного существующего состояния. ГЛЖ указывает на гипертрофию левого желудочка. Изменено от Fuster et al2 (formerly Figure 15 from 2006 Section 8.3.3).

 

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 1169 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (1.209 сек.)