АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СОПРОТИВЛЕНИЕ И ЗАЩИТА

Концепция сопротивления является основной по значению для психоаналитической техники и из-за своего центрального положения затрагивает каждый технический вопрос. Сопротивление следует рассмотреть с различных точек зрения для того, чтобы должным образом понять его. Данное теоретическое обсуждение касается только некоторых фундаментальных аспектов, чрезвычайно важных для понимания клинических и технических проблем. Более специфичные теоретические вопросы будут рассмотрены в связи с частными вопросами. В поисках более всеобъемлющего обзора читателю следует обратиться к классической литературе (Freud, 1912,1914,1926 1937; A. Freud, 1936; Fenichel, 1945; Gill, 1963).

Сопротивление препятствует как аналитической процедуре и аналитику, так и приемлемому Эго пациента. Сопротивление защищает невроз, старый, хорошо знакомый и инфантильный, от выставления на свет и изменения. Это, вероятно, адаптивно.

Термин "сопротивление" относится ко всем защитным операциям психического аппарата, ко всем их проявлениям.

Термин "защита" относится к процессам, которые предохраняют против опасности и боли и противостоят инстинктивным действиям, которые доставляют удовольствие и разрядку. В психоаналитической ситуации защиты проявляются как сопротивления. Фрейд использует эти термины как синонимы в большинстве своих работ. Функция защиты - первоначальная, она основывается на функциях Эго, хотя каждый вид психических феноменов может быть использован в качестве защиты. Это касается того вопроса, который был поднят Анной Фрейд, когда она утверждала, что многие странные формы образов, которые возникают в сновидении, спровоцированы приказанием Эго, которое не выполнено полностью. Аналогично, различные способы защиты - это не всегда работа Эго, ибо здесь могут также быть проявлены некоторые особенности инстинкта (A.Freud, 1936). Эта мысль, как кажется, относится к замечаниям о ранних стадиях защиты и специальной проблеме защит у психотического пациента в противопоставлении к психоневротическому (Freeman, 1959).

Я полагаю, можно с уверенностью утверждать, что вне зависимости от того, какого рода психический феномен используется для целей защиты, он должен действовать через Эго. Для технического правила логично то, что анализ сопротивления следует начинать с Эго. Сопротивление - операционная концепция; не новость то, что она создана анализом, аналитическая ситуация становится ареной, на которой силы сопротивления проявляют себя.

Нужно помнить, что в течение курса анализа силы сопротивления используют все механизмы, формы, способы, методы и констелляции защиты, которые Эго использует во внешней жизни пациента. Они могут состоять из элементарных психодинамизмов, которые бессознательное Эго использует для предохранения своих синтетических функций, таких как механизмы репрессии, проекции, интроекции, изоляции и т.д. Или сопротивления могут состоять из недавних, более сложных приобретений, таких как рационализация или интеллектуализация, которые также используются для целей защиты (Sperling, 1958).

Сопротивления пациента работают, в основном, в его бессознательном Эго, хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть доступны для наблюдающего, сознательного Эго пациента. Мы должны различать: что пациент сопротивляется, как он делает это, что он отвращает, почему он делает это (Fenichel, 1941; Gill, 1963). Механизм сопротивления по определению всегда бессознателен, но пациент может осознавать то или иное вторичное проявление процесса защиты. Сопротивления в процессе анализа проявляются как некоторая форма противодействия процедурам и процессам, которая анализируется. В начале анализа пациент будет скорее ощущать это как некоторое противодействие вопросам аналитика или его вмешательству, чем как интрапсихическое явление. По мере развития рабочего альянса, пациент будет идентифицироваться с рабочим отношением аналитика, и сопротивление будет им осознано как чуждая Эго защитная операция "переживающего" Эго пациента. Это может произойти в ходе анализа в соответствии с флуктуациями рабочего альянса. Следует подчеркнуть, однако, что во время всего курса анализа, при каждом его шаге, будет происходить борьба с сопротивлениями. Она может ощущаться интрапсихически, в отношениях с аналитиком; она может быть сознательной, подсознательной, бессознательной; она может быть незначительной или кровопролитной, но сопротивление вездесуще.

Концепция защиты включает два момента: опасность и протектирующую деятельность. Концепция сопротивления состоит из трех составляющих: опасности, сил, побуждающих к защите, иррационального Эго и сил, толкающих вперед, на риск, преадаптивное Эго.

Другая параллель между защитой и сопротивлением состоит в существовании у сопротивления такой же иерархии, как и у защиты. Концепция защиты относится к различным бессознательным функциям Эго, и мы можем отличить глубокие бессознательные автоматические защитные механизмы от тех, которые теснее связаны с сознательным Эго. Чем более низкое место в иерархии занимает определенная защита, тем теснее она связана с репрессированным материалом, и тем менее вероятно, что она станет осознанной. Чем выше по иерархической шкале поднимается защита, тем ее действие находится в более тесной связи с вторичным процессом и регулирует более нейтрализованные разрядки (см. Gero, 19Я; Gill, 1963).

Эти рассуждения могут быть перенесены и в наше понимание сопротивления. Сопротивления также включают широкий набор процессов, которые можно дифференцировать по тому, используют ли они первичные или вторичные процессы при своем функционировании, а также по отношению к тому, что они пытаются регулировать - инстинктивную, или же нейтрализованную разрядку. Я полагаю, что смогу проиллюстрировать это положение описанием поведения пациента, который утверждал, что он боялся "позволить мне войти в него", потому что он был бы поглощен, разрушен, потерян тогда. Как отличается это сопротивление от того, которое открыл пациент, сказав мне, что он всегда тихо гудел какую-нибудь мелодию для того, чтобы уменьшить влияние того, что я могу сказать. Защита и сопротивление - родственные термины; защита и то, от чего защищаются, образуют единое целое. Защитное поведение обеспечивает разрядку для того, от чего защищаются. Во всяком поведении есть импульсивный и защитный аспекты (Fenichel, 1941). Жестокие самоупреки страдающего навязчивостями явно трансформируют лежащие в глубине садистические побуждения, которые пациент стремится отвратить. Все защиты являются "относительными" защитами. Некоторый аспект поведения и, в то же самое время, данное поведение может быть реакцией по отношению к защите более высокого порядка (Gill, 1963). Я могу проиллюстрировать это в пределах целого: сопротивление - побуждение так, как это проявляется в курсе анализа.

Мужчина средних лет, психиатр, рассказал мне, что он получает большое удовольствие от секса со своей женой, "даже от ее влажной, зловонной вагины". Затем он добавил, что "весьма странно", после полового акта он обычно пробуждается от глубокого сна, обнаружив, что он обмывает свои гениталии в ванной комнате. В свете предыдущей дискуссии я попытаюсь объяснить эти действия сопротивления как следующие: рассказ пациента мне о том, что он получает удовольствие от секса, по своему содержанию явно инстинктивен; но, с другой стороны, это попытка понравиться мне, показать, насколько он здоров, снять любые сомнения, которые у меня могли бы быть относительно его потенции. Можно легко увидеть проявление импульса (побуждения), а затем -сопротивление ему. Все это, однако, есть защита по отношению к следующей фразе: "Даже от ее влажной, зловонной вагины". Защитный аспект выдается словом "даже". Но это описание слишком очевидно содержит эксгибиционистский элемент, потворствующий побуждению. Это также сопротивление против раскрытия значения следующей части поведения, т. е. умывания в ванной комнате. Эта деятельность проявляется как сопротивление, чуждое Эго с точки зрения предыдущего утверждения о том, как он получает удовольствие от ее вагины и того факта, что он находит это умывание странным. Но это также защитное действие против ощущения грязи, которое будит его и побуждает преодолеть его умыванием.

Я полагаю, что этот краткий анализ послужит примером и прояснит концепцию относительности сопротивления и защиты. Концепции "сопротивления сопротивлению" или "защиты от защиты" аналогичны (см. Freud, 1937; Fenichel, 1941). Иерархичность и многослойность сопротивлений и импульсов не следует расценивать как залог правильного напластования этих компонентов в сознании людей, проходящих анализ. Это было показано Вильгельмом Рейхом (1928, 1929), который был сторонником анализирования объединения сопротивление-импульс в обратном хронологическом порядке. Феничел (1941) и Гартманн (1951) подчеркивали, что существует много факторов, которые могут разрушить исторические напластования и вызывают "ощущение вины" и другие более хаотичные вещи.

Подведу итог этой части теоретической дискуссии о сопротивлении и защите, процитировав Мертона Гилла (1963): "Мы не можем провести жесткой границы между различными уровнями защиты. Если защиты существуют в иерархии, то нижний уровень должен быть неосознанным и автоматическим, он, вероятно, является патогенным. Защиты, занимающие более высокие уровни иерархии, должны быть осознанными и умышленными, они, вероятно, адаптивны. И, конечно же, специфическое защитное поведение может включать оба эти типа. Мысль о том, что защиты могут исчезнуть после анализа, может быть высказана только теми, кто придерживается очень ограниченного взгляда на защиту, поскольку в концепции иерархичности защиты являются утком функционирования личности, а побуждения и их дериваты - основой".

Теперь вернемся к вопросу отношения мотивов и механизмов защиты к мотивам и механизмам сопротивления (A. Freud, 1936; Fenichel, 1945). Изучая мотив, мы рассматриваем вопрос о том, что является причиной включения защиты. Непосредственная причина защиты - всегда избегание какого-то болезненного аффекта, такого, как тревога, вина или стыд. Более отдаленная причина - это лежащий ниже инстинктивный импульс, который и возбуждает тревогу, вину или стыд. Самая отдаленная причина - травматическая ситуация, положение, в котором Эго сокрушено и беспомощно, потому что затоплено тревогой, которую оно не может контролировать, овладеть или ограничить - состояние паники.

Этих состояний пациент стремится избежать, включая защиту, при любом признаке опасности (Schur, 1953). Позвольте проиллюстрировать это одним клиническим примером.

Простой добродушный пациент на аналитическом сеансе начал уклончиво рассказывать, что он видел меня на концерте накануне вечером. Было ясно, что он смущен и встревожен. После того, как это было осознано пациентом, мы исследовали причины, лежащие в основе этого, и обнаружили, что он почувствовал ревность и обиду потому, что я, казалось, наслаждался обществом молодого человека. На последующих сеансах мы раскрыли тот факт, что эта ситуация конкуренции инициировала в нем тенденцию к жестокой вспышке гнева. В детстве он страдал от вспышек своего запуганного характера, когда ему казалось, что его младший брат более любим, чем он сам. Частью его позднейшей невротической деформации стала чрезмерная ригидная добродушность.

Я полагаю, что этот пример демонстрирует непосредственную, более отдаленную и самую отдаленную причины сопротивления. Смущение - непосредственный мотив. Ревность и обида - более отдаленная причина сопротивления. Самой отдаленной причиной, основой для сопротивления послужил страх неистового гнева.

Опасные ситуации, которые могут вызвать травматическое состояние, приходят через ряд стадий и изменений с различными фазами созревания (Freud, 1926). Они могут быть примерно охарактеризованы как страх оказаться брошенным, страх уничтожения тела, чувства нелюбви, страх кастрации и страх потери уважения к себе. В курсе анализа каждая мысль, чувство, фантазия, которые возбуждают болезненную эмоцию, проявившись в свободной ассоциации, сновидении или вмешательстве аналитика, вызовут какую-то форму сопротивления. Исследуя, что лежит за болезненным аффектом, обнаружим какой-то инстинктивный импульс, и, в конечном счете, какую-то связь с относительно травматическим событием в истории пациента.

Проблема тщательной проработки весьма уместна при обсуждении теории сопротивления, поскольку Фрейд в дискуссию по данному вопросу ввел термины "навязчивое повторение", "либидозная сцепленность ассоциаций" и "психическая инерция" (1914,1937). Эти феномены связаны тем, что Фрейд определил, "быть может не совсем корректно", как "сопротивление от Ид", или проявление инстинкта смерти (1937).

С технической точки зрения, лучший терапевтический подход к навязчивому повторению состоит в том, что его считают попыткой к запоздалому овладению старой травматической ситуацией. Или же это повторение может выражаться в надежде на более счастливое окончание прошлой фрустрации. К мазохизму, суициду и потребности в страдании, возможно, лучше подойти в клинике как к проявлениям агрессии, направленной на себя.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 555 | Нарушение авторских прав