АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острый аппендицит у пожилых людей

Острый аппендицит у пожилых людей является более тяжелым, чем в других возрастных группах, заболеванием. К счастью, частота его у пожилых людей относительно невысока. У стариков высокие цифры смертности от острого аппендицита, как правило, связаны с сопутствующей тяжелой сердечной патологией и поздней постановкой диагноза. Вследствие плохой памяти пожилых людей иногда нелегко выяснить многие детали анамнеза заболевания. Нередко пациенты относят свои симптомы к какому-либо хроническому заболеванию. Данные, полученные при объективном обследовании, могут быть крайне неопределенными или замаскированными другими заболеваниями или осложнениями, поскольку такие пациенты нередко поступают в больницу поздно, в запущенной стадии заболевания. В некоторых случаях единственным симптомом заболевания может быть вздутие живота.

По разным причинам у пожилых людей может быть слабо выражена реакция организма на гнойно-воспалительный процесс, в результате чего у них часто отсутствуют лихорадка и лейкоцитоз. На рентгенограммах нередко определяются признаки динамической или механической кишечной непроходимости. Хирург, который сталкивается со слабо выраженными и атипичными симптомами у пациентов с множеством сопутствующих заболеваний, иногда не решается выполнить оперативное вмешательство. В таких ситуациях большую помощь в постановке правильного диагноза могут оказать ирригоскопия и ультразвуковое сканирование живота.

Острый аппендицит у пожилых людей. Люди старше 60 лет заболевают ост рым аппендицитом в 2—3 раза реже, чем более молодые. В пожилом и старче ском возрасте преобладают деструктивные формы острого аппендицита, что свя зывают со склерозом сосудов и быстрым нарушением кровообращения, приводя щим к развитию некроза и гангрены.

Симптомы аппендицита у пожилых слабо выражены. Жалобы умеренные, температура повышается незначительно или остается нормальной, пульс учащается. Тошнота, рвота. За держка стула не имеет решающего значения, иногда наблюдаются явления дина мической кишечной непроходимости. Количество лейкоцитов редко достигает 10-109—12-109/л, однако в формуле крови имеется сдвиг влево и может появ ляться токсическая зернистость.

Острый аппендицит у детей - наиболее часто встречающееся хирургическое за болевание органов брюшной полости у детей, требующее экстренного опера тивного вмешательства. В развитии воспалительного процесса в червеобразном отростке ведущая роль принадлежит аутофлоре. Анаэробы играют главную роль. Определенное значение имеют анатомо-физиологические особенности отростка, перенесенные ребенком инфекционные и соматические заболевания, нервно-сосудистые факторы.

Клиническая картина острого аппендицита у детей имеет специфиче ские особенности, зависящие от анатомического положения червеобразного от

ростка, возраста ребенка, особенностей его иммунитета. Наиболее типичной считается локализация отростка в правой подвздошной области. Наряду с этим он может находиться впереди слепой кишки и быть направленным вверх в под-печеночное пространство. Нередко аппендикс располагается ретроцекально, интимно соприкасаясь с правым мочеточником и почкой, вовлекая их в воспа лительный процесс. Встречается иногда при данной локализации ретроперито-неальное его расположение. В некоторых случаях наблюдается тазовое распо­ложение отростка. При длинной брыжейке слепой кишки может произойти ее смещение влево с положением отростка в области средней линии живота или левой подвздошной области, так называемое медиальное положение.

Для каждой локализации червеобразного отростка при воспалении харак терна определенная клиническая картина. Ее особенности зависят также от па-тологоанатомических изменений в червеобразном отростке. На основании па-тологоанатомической картины выделяют четыре формы острого аппендицита: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный.

При катаральном аппендиците серозная оболочка отростка гиперемиро-вана, отросток напряжен, в просвете его могут находиться каловые камни.

Для флегмонозного аппендицита характерно гнойное воспаление всех слоев червеобразного отростка. Стенка его гиперемирована, часто покрыта фибринозно-гнойным налетом. Нередко отросток булавовидно утолщен из-за наличия в его просвете гноя. Это эмпиема червеобразного отростка. Брыжеечка отростка при флегмонозном аппендиците утолщена, отечна. В брюшной полос ти почти у половины больных выявляется серозно-гнойный экссудат.

При гангренозном аппендиците происходят деструктивные изменения всей толщи стенки отростка. Он утолщается, приобретает землистый цвет, по крывается гнойными наложениями. Стенка отростка становится дряблой и лег ко разрывается. Воспалительный процесс, как правило, переходит на парие тальную брюшину, слепую и подвздошную кишки. В брюшной полости скап ливается серозно-гнойный или гнойный экссудат. Измененный червеобразный отросток окутывается сальником, что является началом формирования аппен­дикулярного инфильтрата.

Перфоративный аппендицит развивается в тех случаях, когда происходит гнойное расплавление стенки отростка и его содержимое выходит в брюшную полость. Такая форма аппендицита встречается у детей старшего возраста при несвоевременном (позднем) обращении за медицинской помощью или несвое временной диагностике данного заболевания. У детей старшего возраста при перфоративном аппендиците формируется аппендикулярный инфильтрат, а у младшей возрастной группы (дети до 3 лет) - генерализованный перитонит.

Клиническая картина острого аппендицита у детей старшего воз раста характеризуется появлением нелокализованных болей в животе, возни кающих постепенно. Вначале боль может появиться в эпигастральной области с иррадиацией в зону пупка. В дальнейшем боль локализуется в правой под вздошной области, имеет ноющий характер. Наивысшая интенсивность боли наблюдается в начале заболевания, затем она-уменьшается в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка, наступает период «мнимого бла

гополучия». При перфорации отростка боль снова усиливается, появляются признаки раздражения брюшины.

В первые часы заболевания у старших детей при воспалении червеобраз ного отростка имеется тошнота и однократная рвота. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной. Большинство детей отказываются от еды, у некоторых из них имеется задержка стула, у других наоборот - понос.

Общее состояние детей с острым аппендицитом в начале заболевания удовлетворительное. С развитием воспалительного процесса оно может ухуд шаться. Характерным бывает положение больного: чаще он лежит на правом боку, несколько согнув ноги, избегая всяких движений. Иногда ребенок ложит ся на спину, но не на левый бок.

Объективное обследование больного начинают с определения частоты пульса. При наличии воспалительного процесса в брюшной полости может быть выявлено несоответствие частоты пульса высоте температуры тела: выра женная тахикардия при субфебрилитете.

Язык в начале заболевания бывает влажным, чистым. Затем появляется сухость во рту, сухой, обложенный серым налетом язык.

При наружном осмотре живота в первые часы болезни никакой патологии не определяется. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. С вовлечением в воспалительный процесс брюшины - защитное щажение правой подвздошной области в виде отставания ее при акте дыхания. Очень ценные информативные данные получаются при пальпации передней брюшной стенки. Она должна на чинаться со здоровой стороны. При поверхностной пальпации определяется на личие напряжения передней брюшной стенки в области расположения воспа ленного червеобразного отростка. Глубокая пальпация позволяет выявить ло кальную болезненность в правой подвздошной области. Для уточнения диагно за необходимо проверить ряд других симптомов, характерных для острого ап пендицита. К ним следует отнести:

- симптом «кашлевого толчка» - усиление болезненности в правой подвздошной области при кашле;

- симптом Ситковского - усиление болезненности в подвздошной об ласти справа при положении ребенка на левом боку;

- симптом Ровзинга - правой рукой сдавливают просвет сигмовидной кишки в левой половине живота больного, после чего левой рукой выше этого места производят толчкообразные движения, под действием которых газ в тол стой кишке смещается ретроградно. Если имеется воспаление червеобразного отростка и купола слепой кишки, то появляется усиление болей в этой области;

- симптом Воскресенского - определяется путем скольжения II-IV пальцев правой кисти врача по натянутой на передней брюшной стенке рубаш ке больного из области эпигастрия к наружной трети левой и правой паховых складок. При усилении болезненности в правой подвздошной области следует считать симптом положительным;

- симптом Филатова - усиление болезненности в правой подвздошной области при глубокой пальпации;

- симптом Щеткина-Блюмберга - определяется путем глубокого посте пенного надавливания двумя-тремя пальцами правой руки на брюшную стенку с быстрым их отведением. Усиление болезненности в животе при отведении руки указывает на вовлечение в воспалительный процесс брюшины (симптом положительный).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 767 | Нарушение авторских прав