АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инфекционные артриты

Воспалительные заболевания суставов, развивающиеся при заносе микроорганизмов в суставные ткани из удаленного очага:

-гематогенно;

- лимфогенно;

- ятрогенное инфицирование;

- проникающая травма.

В отличие от них реактивные артриты, возникающие после инфекций – «стерильные».

Острый инфекционный (септический, гнойный) артрит:

Этиология:

61% золотистый стафилококк, 17% грамм «-» бактерии (кишечная палочка, протей, клебсиелла), 15% стрептококки, иногда очаг выявить не удается. Предрасполагают – иммунодефицитные состояния.

Клиника:

- моно - или олигоартрит (коленные, голеностопные, локтевые), крупные суставы.

- начинается остро с резчайших болей, повышение температуры, гиперемия, припухлости.

- лихорадка, озноб, проливной пот.

Диагностика:

1. лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ

2. посев крови на стерильность

3. анализ внутрисуставной жидкости

- микроскопия: цитоз 20-50 и > тыс., 90% НФ; глюкоза < 50%; мутная вязкая, снижение вязкости.

- посев: высевается почти в 100% случаев.

- центрифугируется + окраска по Грамму: 75% грамм «+» кокки; 50% грамм «-» палочки.

4. рентген (признаки появляются через 2 недели):

- остеопороз.

- сужение суставной щели --- деструкция костной ткани --- анкилоз.

Лечение:

- иммобилизация 1-2 сут. --- пассивные движения с 3-го дня, разработка сустава после исчезновения болей.

- а/б препараты с учетом высева – 6-8 недель.

- активное дренирование через иглу – закрытая аспирация.

- открытое хирургическое дренирование (тазобедренный сустав, неэффективность закрытой аспирации, протезированный сустав, сопутствующий остеомиелит, позднее начало терапии более 7 дней).

Гонококковый артрит:

Этиология: Neisseria gonorrhoeae.

Гонорея осложняется артритом в 1-3 % случаев. Могут появиться симптомы артрита через несколько дней – 3-4 недели.

Клиника:

1.все признакисептического артрита.

2. особенности артрита.

- мигрирующая полиартралгия 70%;

- тендосиновит 67%;

- гнойный артрит 42%;

- моноартрит 32%;

- полиартрит 10%.

3. Дерматит (папулы, везикулы, пустулы) спина, предплечья, голени, вокруг суставов.

Диагностика:

- лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ.

- посев крови на гонококк.

- посев отделяемого из уретры (80% выделения).

- посев синовиальной жидкости (25-30%).

Анализ синовиальной жидкости: цитоз 50 000, окраска по грамму --- «+» в 25% случаев.

- рентген: эпифизарный остеопороз на ранних стадиях, деструкция при поздно начатом лечении.

Лечение:

- диагностическое значение – пенициллотерапия дает очень быстрый эффект на 1-3 сутки.

- сейчас, в связи с появлением штаммов, устойчивых к пенициллину; на 1 место выходят цефалоспорины (цефтриаксон 2 гр/сут) или амоксиклав; на 2 месте – фторхинолоны в течение 14 дней.

Туберкулезный артрит:

Этиология: Mycobacterium tuberculosis. У 1-3% больных ТВС появляется поражение костей, а при ТВС – артрите очаги в легких выявляются у 10-50% больных.

Патогенез поражения костей:

Поражаются эпиметафизарные отделы трубчатых костей, позвонки, пястья, плюсны – это специфический остит (ТВС – остеомиелит).

Два типа течения:

1). Относительно доброкачественный – пролиферативный: фунгилезный – грануляционный очаг (медленное течение).

2). Бурно протекающий: экссудативный, прогрессирующе – деструктивный (творожистый, казеозный остит).

Поражение суставов:

Патогенез (две формы):

1). Первично - костная (80% всех случаев), чаще т/б сустав и плечевой.

- прорастание гранулематозными массами всех элементов сустава (синовиальной оболочки, капсул, связок, хряща).

- либо прорыв в синовиальную полость костного очага, подвергнувшегося казеозному распаду.

2). Первично – синовиальная (чаще коленный сустав).

- в синовиальной оболочке специфические туберкулезные бугорки, серозный выпот --- постепенно специфический процесс распространяется на хрящ, капсулу, связки (очень медленно без творожистого распада).

Клиника: В 85 % случаев - хронический моноартрит, конституциональных признаков нет, мужчины болеют чаще в 2 раза. Чаще поражаются т/б, коленные, плечевые суставы и суставы стоп.

1). Коленный сустав:

- незначительная боль и припухлость (без гиперемии и повышения температуры);

- в поздней фазе – контрактуры, деформации, мышечная атрофия;

- рентген длительное время может быть в норме, а затем неожиданно быстро появляются деструкции (реже – секвестрация) в области мыщелков большеберцовой кости.

2). Тазобедренный сустав:

- боль в паху, атрофия мышц бедра, ягодиц, сгибательная контрактура, укорочение конечности;

- рентген: остеопороз, позднее сужение суставной щели (т.к. костное повреждение), деструктивные изменения в вертлужной впадине, шейке и головке бедренной кости, краевые дефекты, полости с секвестрами.

3). Плечевой сустав:

- плечо приподнято, прижато к туловищу, атрофия мышц;

- рентген: дефекты головки плечевой кости.

4). Реактивный полиартрит Понсе:

- мелкие суставы кистей;

- параллелизм суставных проявлений с активностью ТВС внутренних органов;

- рентген почти в норме;

- после излечения висцерального ТВС – артрит исчезает без последствий.

Поражение позвоночника:

- молодые люди 20-30 лет;

- два смежных грудных позвонка с вовлечением межпозвоночного диска (это казеозный остит) --- быстрый распад с секвестрацией и образованием перифокального абсцесса --- клиновидные позвонки (сужение передней части);

- боль и ограничение подвижности;

- в 7% односторонний сакроилеит.

Диагностика:

- ТВС – анамнез;

- обнаружение ТВС внутренних органов;

- лабораторные данные могут быть нормальными;

- проба Манту;

- хронический характер моноартрита;

- рентген данные;

- выявление микобактерий туберкулеза (мазок синовиальной жидкости в 20% выявления – цитоз 200 000, повышение белка, снижение глюкозы; посев синовиальной жидкости в 80% выявления, биопсия синовиальной оболочки и посев > 90% выявления).

Сифилитический артрит:

1). Поздний врожденный сифилис (6-16 лет) – клиника хронического доброкачественного гидрартроза обоих коленных суставов (суставы Клаттона) + другие проявления врожденного сифилиса.

2). Приобретенный сифилис.

- крупные и средние суставы (т/б редко!);

- скудная клиника воспаления, сохранная функция при выраженной деформации, отсутствие самостоятельной и пальпаторной болезненности в суставе;

- рентген опережает клинику (отсутствие остеопороза, значительные деструктивные изменения костей, гуммозные дефекты, гиперостоз надколенной чашечки, специфические изменения диафиза костей – «саблевидные» голени).

- шанкр, розеолы, алопеция, лимфаденит.

- «+» реакция Вассермана.

Бруцеллезный артрит:

1). Профессия, предрасполагающая контакт со скотом (козы, овцы, коровы, свиньи) или употребление молочных продуктов.

2). Эпидемиологические предпосылки – пребывание за 1-4 недели в местности с бруцеллезной эпизоотией.

3). Сочетание лихорадки с ознобом, потами и увеличением лимфоузлов, печени и селезенки (тропность к РЭС, костный мозг).

4). Лейкопения с лимфоцитозом > 40%.

5). Поражение костно-мышечной системы:

- истинный бруцеллезный артрит 2-7 % больных, чаще артриты реактивного характера (генерализованные артралгии в крупных и средних суставах, крестце, позвоночнике).

- кисти и стопы не поражаются.

- фиброзиты в подкожной клетчатке поясницы (болезненные узелки).

- периартриты, бурситы, тендовагиниты --- пяточные шпоры, костные разрастания локтевого сустава, надколенника.

- спондилит III – IV позвонка поясничного отдела, двухсторонний сакроилеит (но не разрушает межпозвоночные диски и не вызывает коллапса позвонков), может быть спондилоартриты с грубыми односторонними сращениями на ограниченных участках.

6). Рентгенография неспецифична.

7). Диагностика: кожная проба с бруцеллезным а/г (реакция Бюрне); серологические реакции Райта и Хеддельсона не < 1:200; выделение бруцелл из крови, внутрисуставной жидкости, лимфоузлов.

Лайм - артрит:

Клещевой боррелиоз, укус иксодового клеща. Спирохета Borrelia.

Течет стадийно, как и все спирохетозы:

I ст. – Клещевая мигрирующая эритема, гриппоподобный синдром, локальная лимфоаденопатия.

II ст. – Через 3-4 месяца артрит + поражение нервной системы, нарушение ритма и блокады (т.е. диссеминация).

III ст. – Поражение органов, хронический артрит.

Особенности артрита:

- могут быть мигрирующие артралгии в 50% случаев + миалгии, тендиниты (проходят самостоятельно).

- доброкачественный рецидивирующий артрит (моно - или олигоартрит, средние и крупные суставы, умеренно выраженные признаки воспаления).

- у 10% больных хронический артрит (у носителей DR2 и DR4 и в нелеченных случаях).

Диагностика:

- обнаружение в сыворотке а/т к спирохете (первые 3 месяца болезни), Ig М и/или Ig G в титре > 1:80;

- биопсия синовиальной оболочки с окраской серебром;

- выделение спирохеты из синовиальной жидкости с их последующим культивированием.

Тестовый контроль по пройденным темам:

1). Отменить заболевания, входящие в группу серонегативных спондилоартритов

1. болезнь Бехтерева

2. болезнь Лайма

3. синдром Бехчета

4. синдром Рейтера

5. острая ревматическая лихорадка

6. ювенильный хронический артрит

2). Какие клинические проявления могут встречаться при серонегативных спондилоартритах?

1. изъязвления кожи и слизистых оболочек

2. воспаление глаз

3. псориазиформное поражение кожи

4. узловатая эритема

5. все, выше перечисленное

3). Какие из следующих признаков позволяют заподозрить анкилозирующий спондилит?

1. боли в пояснице, крестце и позвоночнике

2. появление суставных симптомов у мужчин моложе 40 лет

3. выраженная утренняя скованность

4. улучшение состояния после физических упражнений

5. прогрессирование рентгенологических изменений в периферических суставах

4). Отметить заболевания, при которых может развиваться двухсторонний сакроилеит

1. синдром Рейтера

2. псориаз

3. параплегия

4. ювенильный хронический артрит

5. бруцеллез

6. при всех перечисленных

5). Что из перечисленного характерно для болезни Рейтера.

1. чаще развивается у мужчин

2. может быть связан с гонорейной инфекцией

3. имеет хороший прогноз

4. поддается лечению тетрациклином

5. чаще развивается у носителей HLA B27

6). Отметить клинические признаки псориатического артрита

1. симметричный полиартрит

2. преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов

3. мутилирующий артрит

4. асимметричный олигоартрит

5. анкилозирующий спондилит

7). Отметить признаки болезни Рейтера

1. болезненность при пальпации Ахиллова сухожилия

2. частое поражение мелких суставов кистей

3. рецидивирующий ирит

4. аортальная недостаточность

5. частое обнаружение ревматоидного фактора

8). Отметить рентгенологические изменения, характерные для анкилозирующего спондилита

1. расширение щелей крестцовоподвздошных сочленений

2. склеротические изменения крестцовоподвздошных сочленений

3. квадратизация позвонков

4. образование синдесмофитов

5. все, перечисленные выше

9). Какие из перечисленных инфекционных агентов вызывают синдром Рейтера или реактивный артрит?

1. shigella flexneri

2. yersinia enterocolitica

3. salmonella typhimurium

4. campilobacter fetus

5. chlamidia trachomatis

6. все, перечисленные выше

10). Какие из следующих признаков не характерны для псориатического артрита?

1. поражение височно-челюстных суставов

2. двухсторонний сакроилеит

3. мутилирующий артрит

4. подкожные узелки

5. поражение дистальных межфаланговых суставов

6. поражение ногтей

11). Отметить рентгенологические признаки псориатического артрита

1. краевые эрозии

2. образование синдесмофитов

3. периостит

4. акроостеолиз

12). Отметить наиболее характерные признаки серонегативных спондилоартритов

1. рентгенологические признаки сакроилеита с или без сопутствующего спондилита

2. семейная агрегация

3. носительство HLA B27

4. отсутствие ревматоидного фактора

5. развитие периферического артрита

6. частое развитие переднего увеита

7. все, выше перечисленные

13). Изменение каких лабораторных показателей наблюдается только при анкилозирующем спондилите?

1. СОЭ

2. HLA B27

3. антинуклеарный фактор

4. увеличение концентрации иммуноглобулинов

5. все, выше перечисленное

6. ни один из выше перечисленных

14). Какие из перечисленных признаков редко встречаются при анкилозирующем спондилите?

1. увеличение СОЭ

2. HLA B27

3. сакроилеит

4. энтезопатии

5. ревматоидный фактор

15). Что из перечисленного не характерно для анкилозирующего спондилита?

1. ночные боли в спине

2. уменьшение болей после физических упражнений

3. наличие болей в спине у кровных родственников больных

4. молодой возраст

5. женский пол

16). Какие из перечисленных проявлений не относятся к осложнениям анкилозирующего спондилита?

1. хронический конъюнктивит

2. апикальный легочный фиброз

3. кифоз

4. аортальная недостаточность

5. периферический артрит

17). Отметить диагностические признаки синдрома Рейтера

1. циркулярный балантит

2. пяточные шпоры

3. задний увеит

4. сакроилеит

5. кератодермия

6. все, перечисленные выше

18). Какие из перечисленных выводов о экстраартикулярных проявлениях анкилозирующего спондилита верны?

1. острый передний увеит развивается у четверти больных

2. самой частой формой поражения сердца является аортит

3. поражение почек может быть связано с амилоидозом и IgA – нефропатией

4. часто развивается апикальный легочный фиброз

5. все перечисленное верно

19). Отметить клинические признаки анкилозирующего спондилита?

1. подкожные узелки

2. ирит

3. конъюнктивит

4. бурсит

5. периферический артрит

20). Что из перечисленного характерно для анкилозирующего спондилита?

1. чаще развивается у женщин, чем у мужчин

2. чаще развивается у лиц молодого возраста, чем пожилого возраста

3. регулярные физические упражнения противопоказаны

4. возникают при управлении машиной

5. более высокая смертность от легочных, сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, чем в популяции

6. поражение глаз может быть первым проявлением заболевания

21). Какие выводы о роли HLA B27 верны?

1. определение HLA B27 показано при подозрении на реактивный артрит

2. определение HLA B27 имеет значение в диагностике псориатического артрита

3. выявление носительства HLA B27 свидетельствует о наличии серонегативного спондилоартрита, даже в отсутствии характерных клинических и рентгенологических признаков заболевания.

4. определение HLA B27 целесообразно при 50% вероятности диагноза анкилозирующий спондилит

5. отсутствие HLA B27 исключает диагноз серонегативный спондилоартрит

Список литературы:

Основная литература:

1). Клиническая ревматология, В.А. Насонова.

2). Клиническая ревматология, руководство для практических врачей, под редакцией В.И. Мазурова.

3). Болезни суставов, В.Т. Ивашкин.

4). Секреты ревматологии, Стерлинг Дж. Вест.

5). Клинические рекомендации, «Ревматология», 2005 год, гл. редактор Е.Л. Насонова.

6). Ревматоидный артрит, Я.А. Кац.

7). Болезни суставов, руководство для врачей, И.И. Заболотных.

8).Избранные лекции по клинической ревматологии, под редакцией В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука.

9).Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний, руководство для практ. врачей, под редакцией В.А.Насоновой.

10).Ревматические болезни, руководство по внутренним болезням, под редакцией Е.И.Чазова, В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука.

Дополнительная литература:

1). Медикаментозная терапия псориатического артрита (В.В.Бадокин).РМЖ. т.12, №6, 2004, стр.426-433.

2). Инфликсимаб при спондилоартропатиях (Е.Л.Насонов).РМЖ. т.13, №8, 2005, стр.528-531.

3). Симптом – модифицир. терапия идеопатического анкилозирующего спондилоартрита (Бадокин).

4). Реактивные артриты (Э.Р.Агабова).Клин.фармакология и терапия, 1999,№8, стр.59-62.

5). Фармакотерапия ревматических заболеваний (итоги и перспективы) (Е.Л.Насонов).Клиническая фармакология и терапия, 2002, 11(1).

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 860 | Нарушение авторских прав