АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Системные проявления

- конституциональные;

- иридоциклит (передний увеит);

- аортит с аортальной недостаточностью, митральная недостаточность, поражение мембранозной части МЖП (a-v, в/желудочковые блокады);

- фиброз верхушек легких;

- Ig А – нефропатия, амилоидоз (почки и кишечник).

Факторы риска тяжелого течения АС:

Мужской пол, до 19 лет, семейная агрегация, HLA B27, нарушение функции позвоночника в первые 2 года, поражение т/б суставов в дебюте, периферический артрит + энтезиты в дебюте, СОЭ и СРБ высокие несколько месяцев.

Классификация:

Формы:

1) центральная

2) ризомерическая

3) периферическая

4) скандинавская

Но сейчас отказались от такого деления, так как поражение суставов не стойкое.

Течение:

1) медленно-прогрессирующее

2) быстропрогрессирующее

3) септический вариант

Степени активности: некоторые авторы считают их выделение нецелесообразным из-за диссонанса между клинической и лабораторной активностью.

ФНС – I по III.

Стадии по рентген данным.

Рентгенологическая диагностика АС:

Стадии сакроилеита:

I ст – расширение суставной щели, нечеткость контуров, субхондральный склероз.

II ст – сужение суставной щели, выраженный субхондральный склероз, единичные эрозии.

III ст – частичный анкилоз.

IV ст – полный анкилоз.

Позвоночник:

- передний спондилит (эрозии в зоне верхних и нижних передних узлов тел позвонков, исчезновение вогнутого бокового контура – «квадратизация»): оссификация передней продольной связки, остеопения и остеопороз позвонков, краевой остеосклероз тел позвонков.

- синдесмофиты (оссификация) наружных частей фиброзных дисков (первые Th12 – L1-2) которые имеют вид мостиков между выше- и нижележащими позвонками, оссификация связок --- «бамбуковая палка», так как симметричны.

Суставы и другие кости:

- коксит, эрозии т/б суставов, их анкилозирование (капсулит).

- эрозии, остеосклероз, остеофиты, периоститы пяточных костей и костей таза.

МРТ, КТ, УЗИ, сцинтиграфия.

Лечение АС:

1). НПВП:

- уменьшают не только боль, но и скованность;

- эффективны диклофенак и индометацин (причем переносимость индометацина у пациентов со спондилоартритами лучше, чем при других заболеваниях);

- прием в несколько раз (в том числе на ночь);

- постоянный длительный прием НПВП замедляет прогрессирование, а по «требованию» - нет.

2). ГКС:

- высокая активность локального введения в сустав, энтезы, к.п.с.;

- низкая активность при системном использовании (причины те же, что и ПА);

- показания к системным ГКС: высокая активность 3 мес. и >, выраженный экссудативный артрит, торпидность к терапии, системные проявления, в том числе при быстропрогрессирующем и септическом варианте, пульс – терапия по 1 грамму 3 раза).

3). Сульфасалазин: эффективен на суставы и энтезы, не доказан эффект на позвоночник, 2-3 гр/сут,3-4 мес.

4). Метотрексат: при торпидности к Сульфасалазину и в комбинации с ним, тоже не влияет на позвоночник.

5). Памидроновая кислота (эффективность доказана).

6). Инфликсимаб: при неэффективности других БПВП, при тяжелом течении, при высокой активности, 3-5 мг/кг, эффект уже на 2-ой день, 50% случаев стойкой ремиссии, влияет на энтезиты и увеит.

7). Другие препараты: сирдалуд, мидокалм, сосудистая терапия, энзимотерапия, плазмаферез, физиолечение, массаж.

8). Кинезотерапия: лечебная физкультура, мышечное расслабление, ЛФК через каждые 45 минут работы, висы на палке, обруч, бассейн, ортопедическая обувь (каблук), спать на жестком и без подушки, не > 2,5 кг на руках, санация хронических очагов инфекции.

Подтема:

«Реактивные артриты».

Цель подтемы занятия:

Студент должен уметь:

1). На основании характерных признаков заболевания, данных анамнеза заподозрить реактивный артрит.

2). Назначить лабораторное исследование для подтверждения триггерной инфекции.

3). Оценить рентгенологические признаки реактивного артрита.

4). Назначить обследование, в том числе узких специалистов при выявлении системных проявлений реактивного артрита.

5). Назначить лечение больному с реактивным артритом.

Список вопросов для исходного программ-контроля или опроса:

1). Дать определение реактивного артрита.

2). Перечислить этиологические факторы.

3). Сформулировать диагноз в соответствии с классификацией.

4). Описать клинику реактивного артрита (особенности поражения суставов, системные проявления).

5). Критерии диагностики.

6). Рентгенологические признаки реактивного артрита.

7). Лечение реактивного артрита.

Определение:

«стерильные» (негнойные) воспалительные заболевания суставов, возникающие в связи с какой-либо внесуставной инфекцией, предполагаемый возбудитель которой не удается выделить из суставов.

Классификация:

По этиологии:

- урогенный (ассоциирован с HLA B27)

- энтерогенный (ассоциирован с HLA B27)

По течению:

- острый (< 6 мес.)

- затяжной (6-12 мес.)

- хронический (>12 мес.)

По активности. ФНС.

Синдром Рейтера (помимо полиартрита конъюнктивит и уретрит), это вариант хронического реактивного артрита с системными проявлениями.

Клиническая картина:

1). Характерные признаки:

- молодой возраст;

- светлый промежуток (1-3 недели);

- к моменту развития артрита признаки триггерной инфекции проходят;

- артрит чаще развивается после нетяжелых форм инфекций (стертых).

2). Конституциональные симптомы + потливость стоп.

3). Поражение суставов:

- асимметричный асептический артрит нижних конечностей;

- общее число пораженных суставов редко > 6;

- вовлечение суставов по типу «винтовой» лестницы;

- односторонний сакроилеит.

4). Поражение энтезисов:

- талалгии, ахиллодении;

- дактилит пальцев стоп.

5). Системность поражения:

- слизистые оболочки (малосимптомный конъюнктивит, уретрит, баланит, цервицит, безболезненные эрозии полости рта);

- кожа (гиперкератоз подошв, ладоней и других частей тела, папулы, бляшки);

- ногти (ониходистрофия, желтое прокрашивание);

- внутренние органы (аортит, миокардит, a-v блокады, гломерулонефрит, серозиты, полиневриты, паховая лимфоаденопатия).

Критерии диагностики:

Большие критерии:

1). Артрит (наличие 2-х из 3-х):

- асимметричный;

- не > 6 суставов нижних конечностей преимущественно;

- суставы нижних конечностей.

2). Предшествующая инфекция (1 из 2-х):

- уретрит / цервицит за 8 недель до развития артрита;

- энтерит за 6 недель до развития артрита.

Малый критерий: лабораторное подтверждение триггерной активности -

- положительные результаты выделения хламидий в культуре клеток или кишечной палочки в посеве кала;

- если результаты отрицательные – то необходимы непрямые методы:

а) для хламидий - прямая РИФ, ПЦР, а/т в крови (РНГА).

б) для энтеробактерий – а/т в сыворотке крови.

Определенный реактивный артрит: два больших критерия и один малый критерий.

Вероятный: два больших критерия или первый большой + один малый.

Рентген диагностика:

- рентген изменения чаще всего отсутствуют;

- в случае хронического или затяжного течения:

1. Околосуставной остеопороз только в 46% случаев, преобладает остеосклероз и костная пролиферация в области краевых эрозий и воспаленных энтезисов, периостит.

2. Сужение суставной щели.

3. Эрозии асимметричные в разных стопах.

4. Асимметричный сакроилеит.

5. Асимметричный спондилит. В поясничном отделе позвоночника синдесмофиты с одной стороны.

Лечение реактивного артрита:

1). Антимикробная терапия: лечение полового партнера, а/б терапия не эффективна в отношении реактивного артрита после острой кишечной инфекции, левомицетин (шигеллы + сульфаниламиды, сальмонеллы, иерсинии + тетрациклин), урогенные (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны).

2). НПВП.

3). ГКС: лучше локально (в/суставно, в энтезисы); системно – кратковременно, 10-20 мг при высокой активности и системных проявлениях.

4). Базисные препараты:

Сульфасалазин – при затяжном начальном течении, при отсутствии эффекта в течение 3-х месяцев.

МТХ, Азатиоприн, золото – при висцеритах, тяжелом течении, рецидивах заболевания, отрицательной рентген динамике.

Лефлюномид

5). Другие препараты: энзимотерапия, дезагреганты, плазмаферез, физиолечение.

Подтема:

«Дифференциальный диагноз серонегативных спондилоартритов».

Цель подтемы занятия:

Студент должен уметь:

1). Выявить общие признаки спондилоартритов.

2). На основании особенностей клиники провести дифференциальную диагностику среди этой группы заболеваний.

3). Оценить рентгенографические признаки и на их основании суметь отдифференци-ровать между собой серонегативные спондилоартриты.

4). Отличить серонегативные спондилоартриты от других поражений позвоночника (ТБЛ, бруцеллез, остеохондроз).

Список вопросов для исходного программ-контроля или опроса:

1). Провести дифференциальный диагноз между анкилозирующим спондилоартритом и хроническим реактивным артритом на основании клиники, периферического артрита, поражения позвоночника, внесуставных изменений.

2). Назвать отличия в последовательности вовлечения и симметричности поражения позвоночника в группе серонегативных спондилоартритов.

3). Охарактеризовать периферический суставной синдром при этих заболеваниях.

4). Висцеральные отличия в группе серонегативных спондилоартритов.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 466 | Нарушение авторских прав