АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дата поступления в лечебное учреждение: 08/05/2012

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Имя пациентки: Морозова Ксения

Пол: Женский

Возраст: 23 года

Дата поступления в лечебное учреждение: 08/05/2012

Дата поступления в отделение: 08/05/2012

Дата выписки: 14/05/2012

Диагноз при поступлении:

В-клеточная лимфома средостения – IV стадия.

Синдром верхней полой вены.

Тромбоз правой позвоночной вены.

Беременность - 20 недель.

Аллергологический анамнез:

Известно об аллергической реакции на препараты Novocaine, Analgin, Ultracaine (проявляется кожными высыпаниями) и Optalgin.

Показания к госпитализации:

Поступила в отделение для лечения вновь диагностированной лимфомы.

Настоящее заболевание:

Пациентке 23 года. Замужем, находится на 20-ой неделе первой беременности.

Проживает в Казани. В Израиле находится с целью лечения. Пациентка владеет русским и немного английским языками. Сбор анамнеза проводился с помощью переводчика. Изучает менеджмент. В израиле находится в сопровождении матери.

Переведена в наше отделение для лечения В-клеточной лимфомы, диагностированной несколько дней назад в отделении пульмонологии нашего медицинского центра.

На протяжении последних трёх месяцев беспокоит упорный кашель. Также наблюдается снижение массы тела – неясно, только ли по причине беременности (в настоящее время на 20-ой неделе). Дополнительные В-симптомы отсутствуют.

В начале апреля возникла прогрессирующая отёчность лица. Несколько недель назад обнаружила у себя увеличенный лимфатический узел в области шеи (впоследствии исчезнувший), в связи с чем приблизительно неделю назад была выполнена ультрасонография шеи, по результатам которой шейного лимфатического узла обнаружено не было, но было выявлено крупное новообразование в средостении. В дальнейшем была выполнена ультрасонография брюшной полости, при которой были выявлены изменения в области поджелудочной железы. 06/05/2012 пациентка прибыла в Израиль и обратилась в наш медицинский центр для проведения биопсии под контролем КТ.

08/05/2012 была направлена на госпитализацию в отделении пульмонологии. 08/05/2012 была начата эмпирическая терапия высокими дозами стероидных препаратов. 09/05/2012 было получено предварительное заключение патогистологического исследования (объёмное образование средостения), в соответствии с которым речь идёт о крупноклеточной В-клеточной лимфоме.

Было принято решение о переводе пациентки в наше отделение для дальнейшего лечения.

По результатам компьютерной томографии, выполненной 09/05/2012, в переднем средостении было визуализировано объёмное образование величиной 15*10*12 см, распространяющееся от уровня верхней апертуры грудной клетки до перикарда,

окружающее брахиоцефальные сосуды и вызывающее стеноз левой брахиоцефальной вены и значительный стеноз на коротком отрезке верхней полой вены. В правой позвоночной вене присутствует небольшой тромб, связанный с нарушением венозного оттока. Визуализировано гетерогенное увеличение обеих долей щитовидной железы. Присутствует незначительный перикардиальный выпот. Селезёнка не увеличена. Обе почки увеличены, содержат гиподенсивные очаги различных размеров. Поджелудочная железа также увеличена, паренхима замещена гиподенсивной тканью. В задней части тел грудных позвонков D2-D4 наблюдается склероз (связанный с бластными изменениями?). Вирсунгов проток расширен, по причине наружного сдавления опухолевым образованием в поджелудочной железе.

Лабораторные исследования:

Результаты расширенного биохимического анализа крови в норме, за исключением ЛДГ 1379 Ед/л. Общий анализ крови в норме, включая микроскопию мазка, за исключением нормоцитарной анемии (уровень гемоглобина 10.1 г/дл).

Уровень глюкозы 224 мг/дл.

Результаты серологических исследований на гепатиты С и В на данный момент не получены.

Уровень мочевой кислоты (06/05/2012, МЦ «Ассута») в норме. Результаты исследован яна ВИЧ (МЦ «Ассута») на данный момент не получены.

Уровень амилазы повышен (880 мг/дл). Уровень печёночных энзимов в норме.

ЭхоКГ:

Систолическая функция не нарушена. Патологии сердечных клапанов не выявлено.

Скорость кровотока в нисходящем отделе аорты увеличена по причине её сдавления извне. Присутствует перикардиальный выпот в небольшом/умеренном количестве. Признаков тампонады сердца не наблюдается.

Прочие актуальные диагнозы:

Гипергликемия.

По результатам лабораторных исследований, выполненных 09/05/2012, уровень глюкозы составлял 224 мг/дл. Сахарный диабет в анамнезе отсутствует. Рекомендовано дальнейшее наблюдение. С 08/05/2012 проводится терапия препаратами стероидов + беременность. Следует отметить, что до начала лечения, 06/05/2012, уровень глюкозы был в пределах нормы – 63 мг/дл.

Беременность, 20-я неделя.

Первая беременность, наступила спонтанно. 09/05/2012 была обследована в отделении акушерства и гинекологии нашего медицинского центра.

По результатам физикального обследования и УЗИ беременность развивается нормально. Результаты УЗИ-скрининга в норме, показатели соответствуют 17-ой неделе. Пациентка заинтересована в сохранении беременности. В течение прошлой недели были пройдены рентгенография грудной клетки и две КТ грудной клетки (одна при биопсии и одна диагностическая), включая верхнюю часть брюшной полости с защитой нижней части живота. Нами был послан запрос медицинскому физику по поводу совместимости полученного облучения и сохранения беременности. Ответ на данный момент ещё не получен.

Физикальное обследование при поступлении:

Общее состояние:

Сознание ясное.

Температура тела в норме (36.9°С). Одышки не наблюдается. Присутствует тахикардия. Показатели АД в норме. АД 128/86 мм рт. ст., ЧСС 118/мин.

Рост 178 см. Масса тела 55 кг.

Кожные покровы: Сильно выраженный венозный рисунок на коже грудной клетки и верхней части живота. Наблюдается отёчность лица.

Движения глазных яблок не нарушены. Зрачки нормальные.

Лимфатические узлы: В области заднего шейного треугольника с правой стороны пальпируется плотное скопление лимфатических узлов диаметром до 3 см.

Болезненность в области поясницы отсутствует.

Сердце: При аускультации определяется систолический шум 2/6 в точке проекции аортального клапана и, возможно, также диастолический компонент – может соответствовать звуку трения перикарда.

Вентиляция лёгких не нарушена. Дыхание везикулярное.

Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика в норме. Объёмные образования не пальпируются. Увеличения печени и селезёнки при пальпации не определяется.

Молочные железы: Без уплотнений. Безболезненные. Выделения из соска отсутствуют. Втяжения соска не наблюдается.

Конечности: Не отёчные. Признаков тромбоза глубоких вен не наблюдается.

Пульс на периферических артериях пальпируется хорошо.

Костная система: Суставы без признаков воспалительного процесса.

Неврологическое обследование: Функция черепномозговых нервов не нарушена. Грубая сила мышц сохранна.

Заключение:

Пациентке 23 года. Находится на 20 неделе первой беременности. Проживает в Казани. Находится в Израиле с целью лечения. Три месяца назад начали беспокоить кашель и снижение массы тела. Поступила в наше лечебное учреждение 06/05/2012. Была выполнена КТ грудной клетки, по результатам которой было выявлено крупное объёмное образование в переднем средостении, распространяющееся на верхнюю полую вену и брахиоцефальные сосуды; объёмные образования в почках и поджелудочной железе; патологические очаги в позвонках поясничного отдела, рентгенологическая картина соответствует лимфоме. Выполнена биопсия под контролем КТ из объёмного образования в средостении, по результатам которой диагностирована крупноклеточная В-клеточная лимфома. По результатам иммуногистохимического анализа имеется дифференциальный диагноз, включающий крупноклеточную В-клеточную лимфому средостения со вторичным распространением и диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому с поражением средостения.

За исключением снижения массы тела, В-симптомы отсутствуют. Наблюдалась выраженная клиническая картина синдрома верхней полой вены со значительным сдавлением кровеносных сосудов и других структур средостения.

Создаётся впечатление, что речь идёт о диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме IV стадии. Поражения костного мозга по результатам аспирационной биопсии не выявлено. Реаранжировки гена В-клеточного рецептора не выявлено.

Проточная цитометрия: поликлональная.

Принято решение о безотлагательном начале химиотерапии по схеме RCHOP.

Пациентка заинтересована в сохранении беременности (см. выше).

Ход госпитализации и проведённое лечение:

С 08/05/2012 по 14/05/2012 пройден первый цикл лечения по схеме RCHOP. Проведение следующего цикла лечения запланировано через две с половиной недели. По нашим предварительным оценкам, должны быть пройдены 6-8 циклов.

Ниже приведена дозировка химиопрепаратов (RCHOP), полученных в ходе настоящей госпитализации.

В/в Dexacort 20 мг х 1

В/в Vincristine 2 мг

В/в Cyclophosphamide 1240 мг

В/в Adriamycin 80 мг

В/в Mabthera 600 мг

Лечение перенесено нормально. Препарат Mabthera получен 11/05/2012, Adriamycin, Cyclophosphamide и Vincristinе получены 10/05/2012. После прохождения лечения отмечается улучшение состояния. Отёчность лица заметно спала. Показатели крови стабильные (вчера), нейтропении не наблюдается. Наблюдается стабильная нормоцитарная анемия (уровень гемоглобина ≈10 г/дл), возможно, связанная с нехваткой железа на фоне беременности и наличием лимфомы. Лабораторных признаков синдрома распада опухоли не наблюдалось. Приём препарат Zylol был прекращён.

В ходе госпитализации возник ряд дополнительных проблем:

1. В начале высокодозированной терапии препаратами стероидов наблюдалась гипергликемия (224 мг/дл). В дальнейшем уровень глюкозы снизился до 150 мг/дл.

В день выписки, после отмены препарата Dexacort уровень глюкозы в крови (натощак) составлял 69 мг/дл. Совместно с д-ром Бирон, было принято решение об отсутствии необходимости в лечении. По её мнению, поскольку речь идёт о пятидневной терапии, проводящейся один раз в 3 недели, существенной угрозы для плода она не представляет. Поэтому на данном этапе можно ограничиться лишь наблюдением во время проведения лечения.

2. За день до выписки пациентка обследована акушером-гинекологом (д-р Бирон). Беременность развивается нормально. Рекомендовано дальнейшее наблюдение. Начат приём препаратов железа. Выполнен забор крови на определение группы и резус-фактора. До настоящего времени не получено заключение относительно количества радиации, полученной плодом во время двух пройденных КТ. Учитывая то, что в обеих случаях КТ проводилась с защитой матки, вероятно, оно не достигает тератогенного уровня. В ближайшее время должно быть получено заключение медицинского физика. В дальнейшем, совместно с пациенткой, будут спланированы предстоящие роды, в зависимости от сеансов химиотерапии.

3. В связи с обнаружением тромба в позвоночной вены (на фоне местного сдавления) проводилась терапия препаратом Clexanе в лечебной дозировке.

4. Образец крови отправлен на серологическое исследование на HBV – результаты на данный момент не получены.

Заключение:

Крупноклеточная В-клеточная лимфома, IV стадия.

Синдром верхней полой вены.

Пройден первый цикл химиотерапии по схеме RCHOP.

Выписывается из отделения со следующими рекомендациями:

Рекомендации:

1. При любом ухудшении состояния следует обратиться к лечащему врачу.
2. Контрольное обследование в клинике проф. Лишнера приблизительно через 2 недели (по предварительной записи).
3. Прохождение УЗИ-скрининга плода в соответствии с рекомендациями д-ра Бирон, тогда же – обследование и консультация д-ра Бирон.
4. Через неделю следует выполнить общий анализ крови. Результаты следует предоставить проф. Лишнеру.
5. Продолжение начатой терапии препаратом Clexanе 40 мг х 2 раза в сутки, при условии что количество тромбоцитов не менее 50 000/мкл и при отсутствии кровотечений.
6. Продолжение приёма препаратов железа.
7. Перед началом следующего цикла химиотерапии (29/05/12), приблизительно через две с половиной недели, следует выполнить общий и расширенный биохимический анализы крови.

С уважением,

Доктор Лидар Ави-Филипп

Лиц. №88128

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 514 | Нарушение авторских прав